VI Congress of Surgeons of Ukraine June 25-29, 1936

Abstract

The congress was extremely crowded, 1511 hours took part in its work, of which Soviet Ukraine gave 766 hours. The program was devoted to the following issues: 1) peritonitis and their treatment; 2) purulent arthritis and their treatment; 3) intestinal obstruction; 4) treatment of infected wounds; 5) s.-kh. trauma; 6) novocaine block; 7) treatment of burns.

Full Text

Съезд был исключительно многолюдным, в его работах приняли уча­стие 1511 ч., из которых советская Украина дала 766 ч. Программа была посвящена вопросам: 1) перитониты и их лечение; 2) гнойные ар­триты и их лечение; 3) кишечная непроходимость; 4) лечение инфициро­ванных ран; 5) с.-х. травматизм; 6) новокаиновый блок; 7) лечение ожогов. Ортопедический день включал два вопроса: „Поясничные боли с ор­топедической точки зрения“ и „Неправильно сросшиеся переломы".

Первый день съезда начался докладом проф. Шамова (Харьков) о пе­ритонитах и их лечении. Несмотря на громадные успехи современной хирургии, особенно в брюшной полости, перитонит (п.) продолжает стоять угрозой в деятельности хирурга, и проблема п. остается во многом нераз­решенной. П. развивается в результате попадания инфекции в брюшную полость, иногда вместе с содержимым органов при их прободении. Об­ширная поверхность брюшины подвергается резкому раздражению, в ре­зультате которого развивается шок. Капилярно-сосудистая сеть брюшины после кратковременного начального спазма расширяется, вызывая значи­тельную гиперемию. В результате резкого расширения сосудов брюшины происходит падение кровяного давления и нередко развивается коллапс. Вслед за гиперемией идет обильная трансудация серозной жидкости, ж которой присоединяется выхождение форменных элементов, фагоцити­рующих бактерии: трансудат превращается в эксудат. Последний содер­жит. кроме бактерий, токсины, а также фибрин, фиксирующий на себе бактерии и участвующий в образовании спаек и слипчивого отграничи­вающего и. Способность к образованию спаек, широко вариирующая в зависимости от конституциональных особенностей, и индивидуальные колебания в иммуннобиологических свойствах мало изучены. Обширная поверхность брюшной полости и строение брюшины способствуют всасы­ванию эксудата, причем растворимые в-ва попадают в ток крови черезсистему воротной вены и печени; более плотные частицы—по лимфати­ческим путям брюшной полости, а отсюда—в забрюшинные и медиасти­нальные железы, частично—непосредственно в грудной проток. Усиленные дыхательные движения, перистальтика, применение тепла—повышают процесс всасывания; покой, лед—замедляют его. Токсины из брюшной полости всасываются также по лимфатическим путям блуждающих нер­вов, поражая непосредственно вазомоторный и дыхательный центры продолговатого мозга (Пигалев, Маненков). Поступающая в кровь бакте­риальная флора подвергается здесь быстрому разрушению, таким обра­зом первую роль при п. играет не бактериемия, а токсемия. Следующий основной момент в механизме развивающегося паралич кишечника. Вследствие воздействия токсинов на сосуды, мышцы и нервные сплете­ния кишечника, а позднее также вследствие механических моментов растя­жения его эксудатом,—наступает парез и последующий паралич кишок. Разложение содержимого кишечника с образованием газов, нарушениеего всасывательной и двигательной способности ведут к резкому вздутию живота, метеоризму и поднятию диафрагмы.

Следующее звено в клинической картине п. составляют нарушения в кровообращении и сердечной деятельности. По указанным выше при­чинам происходит скопление крови в капилярах и венах брюшной по­лости, происходит как бы „кровотечение в сосуды брюшной полости". Это ложится тяжелой нагрузкой на работу сердца, которое „начинает бе­шеным галопом охотиться за кровью, исчезнувшей в брюшной полот и (Лихтенберг). Методы лечения диф. гнойного п. на протяжении несколь­ких десятилетий пЬдвергались пересмотру. От периода, когда лечение гнойного п. считалось пограничной областью хирургии (Керте, 1892 г.), перешли к категорическому положению, что оперативное устранение очага инфекции не подлежит дискуссии (Нетцель, 1909 г.). В 1926 году Киршнер считает уже возможным внести ряд ограничений к оперативному лечению при гнойных п., считая операцию противопоказанной при гоно­кокковых п. у женщин, при пневмококковых п. и в поздних, совершенно’ безнадежных стадиях. При всех других формах п. он, выражая точку зрения большинства хирургов, требует немедленной операции в каж­дом случае, в любой стадии заболевания. В Америке много сторон­ников дальнейшего ограничения оперативного лечения при более позд­них стадиях диф. гнойного п. Консервативное лечение по Окснеру—борьба с токсемией путем строжайшего покоя больного и желудочно-ки­шечного тракта—абсолютный голод, постоянное опорожнение желудка тонким зондом, морфий, согревание живота световой ванной—на основа­нии ряда статистик дает при диф. поздних п. значительное уменьшение' смертности по сравнению с оперативным. Но сами сторонники метода Окснера не называют его консервативной терапией, a deferred operation, т. е. откладыванием операции и тщательным наблюдением за больным „с ножом в руке", позволяющим вскрытие отграниченных очагов, как только они сформируются. Остается незыблемым положение 'что всякий больной, даже с малейшим подозрением на п., должен быть немедленно отправлен в хирургическое учреждение. Ни о каком терапевтическом лечении п. не может быть и речи. В проблеме лечения диф. п. два принципа являются основными: 1) как можно скорее устранить источник инфекции, 2) как можно меньше нару­шать защитный барьер. Наркоз, потягивание брыжеек, эвентрации яв­ляются новой, иногда непосильной нагрузкой на нервную и кровеносную систему б-ного, почему наибольшая смертность падает на первые часы после операций. Мудрое правило Мерфи—„быстро войти в брюшную по­лость и как можно скорее оттуда выйти", требует вскрытия брюш­ной полости над очагом инфекции и лишь в неясных случаях по средней линии. Операция должна быть наиболее простой, даже если она нерадикальна в отношении основного заболевания, отсюда следует, что при перфорациях желудка и duodeni резекция противопоказана, ушива­ние наиболее целесообразно; очаг инфекции удаляется, если это возможно без затруднений, в противном случае—подшивание и дренирование места перфорации. В отношении эксудата принцип удаления его не вызывает споров, как это имеет место в отношении способов его эвакуации. Доклад­чик против протираний и промываний брюшной полости, против вливаний в нее гиперт. растворов декстрозы, усиливающих всасывание и повреж­дающих защитные фибринозные отложения; высказывается против при­менения антисептических в-в при п., против промывания бр. полости эфиром и спиртом, как повреждающих целость эндотелия и нарушающих защитные барьеры. Что касается применения дренажей, то, вследствие их быстрой инкапсуляции, они не достигают цели и не уменьшают смерт­ности по сравнению с методами глухого шва. Поэтому их употребление имеет смысл лишь при гнойниках, отграниченных от общей брюшной полости. Большое значение имеет правильный послеоперационный уход. Систематическое применение морфия, избавляющего больного от болевых ощущений, сберегает силы его и, по исследованиям Крайля, защищает клетки мозговых центров, печени и надпочечников от интоксикации. Для борьбы с серд.-сосуд, слабостью—капельные клизмы и внутривенные вливания с прибавлением глюкозы. Проф. Шамов напоминает, что хи­рургия на протяжении десятилетий добилась значительных успехов в деле лечения п., но мы теперь находимся у пределов возможного для хирург, метода. Дальнейший прогресс в этой области возможен только на другом пути—имм у но-биологическом.

Несомненно большая роль предстоит сложным сывороткам в деле лелечѳния дифузных п. и дальнейшего снижения смертности. Совместная работа с иммунно-биологами—наша ближайшая задача. Положение о немедленной отправке в хирургическое отделение всех подо­зрительных на п. б-ных должно быть безапелляционно усвоено всеми терапевтами, районными и разъездными врачами.

Следующий доклад „О туберкулезном п.“ был представлен проф. Ча­совниковым (Одесса).

Ток перитонит наблюдается чаще всего среди б-ных, страдающих ток других органов, возникая вторично. Из первичных очагов на первом месте стоят легкие, йлевра, мезентериальные железы, реже— кости и су­ставы. Инфекция проникает в брюшину по лимф, путям, реже—контакт­ным путем и гематогенно. Обычно различают три формы: эксудативную, фибринозпо-слипчивую и язвенно-гнойную. Некоторые признают только две формы: эксудативную и сухую. Резкое разграничение между формами не всегда возможно, т. к. по существу они различные стадии одного процесса. Начало и течение в большей части медленное, реже подострое. Температура чаще нормальна, но может быть и высокой. С диагности­ческой точки' зрения возможны трудности, вследствие смешения с острым п., с гнойным пельвео-перитонитом, холециститом и т. д. Клинический и пат.-анат. диагноз совпадают в 40% случ. При распознавании боль­шую роль играет хорошо собранный анамнез, проба Пирке, в более труд­ных случаях прививка эксудата морской свинке и пробная лапаротомия. Лечение тбк п. идет в двух направлениях: консервативном (гелиотера­пия, кварц, облучение, реже рентген) и оперативном—лапаротомия.

Оба метода всегда сочетаются с рациональным питанием и гигиеническим режимом, если возможно—с санаторным лечением.

При операции не рекомендуется вылущать железы, удалять червеоб­разный отросток и придатки. Ближайшие результаты лечения лучше от­даленных, которые в значительной степени зависят от тенденции к развитию первичного очага.

С докладом о пневмококковых п. выступил проф. Кох (Одесса). Эта форма представляет почти исключительную привилегию детей, но встре­чается и у взрослых. Наблюдается не часто, но при заболеваниях брюш­ной полости у детей о ней нужно помнить. Пути проникновения дипло­кокка—гематогенный (метастатический, оральный, отогенный, пульмогенный и пр.), лимфогенный, многими оспариваемый, и вагинальный. Диф. диаг­ноз имеет большое значение, т. к. оперативное лечение при п. п. в перо­вые дни в стадии шока, а затем в стадии дифузного п. противопока­зано; только в дальнейшем, в стадии отграничения и образования аб­сцесса, показано вмешательство.

Проф. Мир-Касимов (Баку) сделал сообщение о 78 сл. перфоративных п. при брюшном тифе. Эта форма п. может возникнуть и без перфора­ции язвы, т. к. истонченная кишечная петля может пропускать флору и вызвать п. Диагноз облегчается нахождением газа в брюшной полости при рентгеноскопии. При всяком обоснованном подозрении на п. необхо­димо сделать пробную лапаротомию. При зашивании перфорации следует избегать тампонады, брюшную рану зашивать наглухо. Живые дебаты вызвали вопросы дренирования брюшной полости, вливания в нее эфира, спирта и применения антисептических средств.

Проф. Ратнер (Казань) рекомендовал энтеростомию при паралитических формах п. после апнендектомий и гинекологических операций.

Т. Молодая обратила внимание на резкую разницу в течении п. в за­висимости от того, сделана ли операция под общим наркозом или под местной анестезией по Вишневскому.

Председатель проф. Гальперн в мастерском резюме указал, что к во­просу о лечении п. практические врачи, как это показали прения, отно­сятся с живейшим интересом.

Съезду представлен огромный материал, но он еще не дает элементов .нового, которые бы позволили нам продвинуться вперед в борьбе со смертностью. За последние 20 лет в этой области достигнуты колоссаль­ные успехи, но порядочная часть больных все еще погибает. Отсюда на­ши поиски новых путей. Решающее значение имеет ранняя диагностика и ранняя операция, с цейью устранения источника инфекции. Б-ные п. больших вмешательств не переносят, поэтому наши операции должны быть простыми. Все остальное—детали, правда, существенные. Дренаж на длительный срок невозможен, но около суток он функционирует, а сутки при п.—срок большой. Поэтому о дренаже практическому врачу надо помнить. Что касается промывания брюшной полости, то неболь­шие не достигают цели, а при больших, каі£ это делают „патентованные промывальщики*, редко получаются хорошие результаты. Эфир—давно похоронен, спирт вряд ли получит практическое применение вследствие вредного его воздействия на эндотелий. Сывороточное лечение п. заслу­живает проверки, и НКЗ следует позаботиться об изготовлении сыворотки.

При лечении пневмококковых п. мы в острой стадии не можем рацио­нально поставить лечение, т. к. не знаем, а, следовательно, не можем устра­нить источника инфекции. В сомнительных случаях предпочтительно опе­рировать. В лечении тбк п. здоровый консерватизм определяет нашу ли­нию поведения, та же тенденция по отношению к пневмококковому.

Часть вечернего заседания была уделена вопросу о „лечении гнойных -артритов". Проф. Ф. ЮРозе (Харьков) указал на большое оборонное значение этого вопроса. Суставы—очень чувствительный к инфекции от­дел человеческого организма. В первые дни развивается эмпиема сустава, через 8—12 дней мы уже имеем флегмону капсулы сустава. В первые 2—3 дня активные движения еще сохранены, при флегмоне активные движения невозможны, а пассивные—очень болезненны. Эмпиема в ко­роткий срок, но постепенно переходит в флегмону. Большое значение при проникающих ранениях имеет профилактическое лечение: при глухом закрывании сустава вводят несколько куб. см антис. раствора (риваноль). Если прошло 7—8 часов, рану надо считать несомненно инфици­рованной. В стадии эмпиемы дает хороший результат метод Пайра—про­кол сустава, введение в его полость раствора новокаина под сильным давлением, с последующим отсасыванием и вливанием камфор-нафтола. Если метод Пайра не дает результатов, то прибегают к артротомии. В материале Розе преобладают поражения коленного сустава. Артрото­мия Кенига здесь недостаточна вследствие неполного дренажа, поэтому а. предпочитает широкую артротомию. По отношению к другим суставам мы еще не имеем рациональных методов дренирования. При гнойном вос­палении локтевого, плечевого и кистевого суставов, автор настаивает на первичной резекции уже в первые дни. В стадии флегмоны—первичная резекция с широкой артротомией. В отдельных случаях может быть по­казана ампутация, но она дает не меньшую смертность, чем резекция. Все методы артротомии дают анкилоз.

Проф. Болярский (Винница) свой доклад посвятил анализу 53 случ. гнойного воспаления коленного сустава, со смертностью в 9,4%.

Случаи с ослабленной инфекцией (синовиты пневмои стафило-кокковые), сквозные огнестрельные ранения часто излечиваются при простой иммобилизации сустава. При незапущенных случаях гнойных гонитов хорошие результаты дают пункции с промыванием сустава (риваноль, .жидкость Дакена). При их недействительности—артротомия. При болез­ ненности п отеке в подколенной ямке—разрезы сзади по методу Ясенецкого-Войно. Консервативную терапию гнойных артритов защищал Махмудбеков (Баку).

Выступавшие в прениях отдавали должное консервативным методам лечения, но с учетом характера инфекции и клинической формы (Заблудовский, Торкачева).

Проф. Краснобаев (Москва) отметил особенности течения гнойных ар­тритов у детей, где ему ни разу не приходилось прибегать ни к резек­ции, ни к ампутации. При эмпиеме сустава—простая пункция и покой ведут у детей к излечению, при флегмоне—артротомия. Попытки к консервативному лечению, имеющему целью сохранение не только жизни больного, но и функции сустава, заслуживают дальнейшего изучения, но при этом необходимо умелое и тща­тельное наблюдение, чтобы в случаях, где процесс не удается локализовать, уступать дорогу ножу.

Весь второй день съезда был занят докладами и прениями по прог­раммному вопросу „кишечная непроходимость.

Первый докладчик проф. Э. Л. Шапиро (Одесса) констатирует недо­статочную изученность патогенеза к. н. Экспериментальные исследования по этому вопросу далеко не всегда приводят к результатам, которые могли бы быть перенесены в патологию человека. Нарушение кровооб­ращения в кишечнике при к. н., вследствие сдавления кишечной пет­ли или сосудов брыжейки ведет к расстройствам процессов всасы­вания выше места сдавления и к перерастяжению ее стенок; скопление жидкого содержимого в просвете кишок вследствие трансудации и гипер­секреции ведет к глубоким нарушениям водно-солевого обмена; кровь те­ряет способность удерживать уровень хлоридов. Останавливаясь на раз­личных теориях к. н., докладчик отдает предпочтение интоксикационной теории. Только в 50% удается поставить правильный диагноз характера к. н. Большое значение имеет тщательно собранный анамнез.

На вопросах терапии к. н. останавливается прбф. Юкѳльсон (Киев). Консервативные мероприятия могут рассчитывать на успех только при немногочисленных формах к. н. механического характера, как илеоцекаль­ная инвагинация у детей, к. н. от аскарид и заворот flex, sygmoideae при поворотах не более 180°. На первом месте—клизмы, обыкновенные и вы­сокие, в особенности с гипертр. раствором соли (15%). На терапевти­ческих мероприятиях не следует. задерживаться более 3—4 ча­сов. Единственное причинное лечение—оперативное. Перед опера­цией—промывание желудка. Ввиду малой сопротивляемости б-ных мак­симальное щажение. Первая задача: выяснение места и характера пре­пятствия. В этом смысле ничего неясного оставаться не должно, надо помнить о возможности нескольких препятствий. Избегать эвентрации, если это возможно сочетать с точным выяснением места препятствия. Первичная резекция при илеусах вследствие опухолей толстых кишок дает большую смертность, поэтому в таких случаях следует наложить каловый свищ на слепую кишку, а резекцию сделать при втором этапе.

Проф. А. В. Мельников (Харьков) в живом докладе, заостренном на собственных установках, отмечает, что к. н. это область, где хирурги допускают наибольшее количество ошибок. Смертность при к. н. за по­следние 25 лет не имеет тенденции падать и остается выше 40%. Делениѳ на механическую и динамическую формы к. н. действительно в пер­вые часы; всякий илѳус странгул. характера в дальнейшем осложняется явлениями обтурации. Автор придерживается деления Рокицкого на к. н. экстра-и интраорганные и интрамуральные. Различает 4 стадии: 1) мест­ных явлений, 2) шока, 3) интоксикации и 4) перитонита (сепсиса). Симп­том—боли в первой стадии; без боли нет острого илеуса; менее важное значение имеет неотхождениб кала и газов и, наконец, ранняя рвота при нормальной или субнормальной температуре. При оценке боли надо пом­нить о склонности некоторых пожилых лиц сглаживать интенсивность болевых ощущений. Только ранняя операция дает условия для снижения операц. смертности, и если операция в I стадии дает 10—12%, то в III она поднимается до 45%, а при IV—до 90%. В запущенных слу­чаях автор—сторонник кишечного свища, высказывается категорически против энтероанастомоза при к. н., дающего повод к последующему сігculus vitiosus. Только при заворотах S-romani анастомоз ’заслуживает внимания. Надо помнить, что операция ликвидирует механическое пре­пятствие, но не снимает шока и интоксикации, поэтому послеоперац. пе­риод требует особого внимания: вливания глюкозы, адреналин, промыва­ния желудка и т. д.

Проф. Самарин (Ленинград) считает, что при к. н. большую роль иг­рает нарушение кругооборота пищеварительных соков. Этим объясняется высокая смертность при тонко кишечных свищах. Резко возражает про­тив интоксикационной теории. Центральное место в проблеме к. н. играет потеря соков, соковое голодание, плохое всасывание в кишечнике.

Из выступавших в прениях одни делились своим материалом, другие докладывали об особенностях к. н. у детей, указывали на необходимость изучения отдал, результатов, отмечая, что только у 20% получен хоро­ший результат, а % оперированных продолжают болеть.

Применение местной анестезии по методу проф. Вишневского дает снижение смертности (Шолков, Динерман, Тимофеев и др.). Большие споры вызвал вопрос о первичной резекции, высокая смертность которой склоняет многих к паллиативным операциям (Мушкатин, Гуревич, Ратнер).

В заключ. слове пред. проф. Герцен указывает, что, как показали пре ния, интоксикационная теория имеет все же много сторонников, но нет сомнения, что расстройства обмена хлора также играют большую роль. По вопросу об эксудате не может быть двух мнений—его необходимо уда­лять, конечно без лишней травмы. В отношении местной анестезии проф. Герцен по существу не резюмировал дебаты, выявившие ряд преимуществ местной анестезии при к. н., а высказал свое личное отрицательное отношение к местному обезболиванию.

Утреннее заседание третьего дня съезда посвящено докладам о ле­чении инфицированных ран. Вопрос этот всегда юный и всегда своевре­менный, как правильно отметил проф. Милостанов (Харьков). В царской армии помощь раненым была поставлена настолько плохо, что в строй возвращалось только 40% раненых, тогда как в западных странах—до 90%. Наш долг перед советской нашей родиной—поставить дело лечения раненых на надлежащую высоту. Если в деле лечения ран ранее господ­ствовало бактериол. направление, то в наше время завоевывает симпатии всех био-физико-химическое. Лечение инфицированных ран в современом понимании ставит своей задачей воздействие на инфекцию путем стимуляции биохимических реакций, идущих в ране, в процессе ее заживле­ния. Все ранения следует делить на две группы: 1) свеже-инфицированные; 2) инфицированные. Границей между ними являются первые 24 ч. В настоящее время намечается три направления в лечении ран: а) анти­септика физико-механическая; Ь) а. химическая и с) а. био-физико-хи­мическая. Первое включает непревзойденный в предупреждении инфекции метод первичного иссечения раны с первичным швом или без него.

В оценке второго направления мы далеко ушли от концепций Листераг проблема абортивного удаления инфекции не разрешена. Кроме свежих ранений небольших размеров и простых по форме п анатомическому ха­рактеру, антисептика применяется как фактор косвенного воздействия на бактерию путем повышения имунно-биологических свойств тканей. Здесь большое значение имеют хлорсодержащие препараты, в частности хлорацид. Наконец, био-физико-химическая антисептика включает боль­шой круг методов, имеющих целью охранять естественные процессы за­живления ран (метод закрытого, бездрѳнажного, бестампонного лечения; редкие перевязки, покой раны). Гнилостные раны, с заведомо анаэробной, инфекцией, лучше протекают при открытом способе. Стимуляция регене­ративных процессов в ране достигается применением лизатотерапии, ви­таминного метода по Леру, ферментного лечения, помогающего организму легче преодолеть процессы распада. Наш интерес привлекают методы создания коллоидной пленки в ране; много обещает бактериофаг.

Проф. Коздоба остановился на роли эндокринной системы в заживле­нии ран.

Проф. Соколов (Одесса) поделился опытом лечения инфиц. ран расти­тельными соками (апельсинным и помидорным).

О коллоидотерапии гнойных ран сделали сообщение Новиков (гумми­арабик) п Школьников (столярный клей).

Разноречивую оценку получили препараты серебра по Моисееву и Ер­молаеву.

Большой интерес представляло выступление проф. Гориневской (Москва) об ошибках и осложнениях при первичной обработке и наложении глу­хого шва на первично инфицированные раны. Иссечение—ходовая, но иногда очень трудная операция. На материале института им. Склифасовского (4000 случаев тяжелой уличной травмы) получено при применении этого метода только 12,6% нагноений и 0,7% смертей. Однако опыт показал, что при выполнении этой операции ' допускается ряд ошибок: 1) иссека­ются края раны, а дно и стенки ее оставляются, 2) оставляются в глу­бине раны инородные тела (солома, щепочки и пр.), что приводит к тя­желым осложнениям—газовая инфекция, сепсис и т. д. Необходимо тща­тельное иссечение поврежденных размятых мышц. Не следует допускать при наложении швов натяжения кожи. Необходимо тщательное последую­щее наблюдение и при появлении повышенной температуры, болей, оте­ка—немедленно расшить рану.

Страстные прения вызвал вопрос об открытом лечении ран, сторон­ники которого указывали на вред повязок, нарушающих покой раны, тогда как противники, наоборот, отмечали неэкономность метода (пачкает белье, требует спец, персонала для ухода). „Смрад в палатах при от­крытом лечении не уступает смраду в Дантовом аду“—едко отметил ироф. Корчиц.

Предс. проф. Мельников в заключительном слове отметил большой интерес вопроса, вызвавшего оживленные прения. В отношении антис. средств выявилось, наряду с увлечениями одних, неудовлетворенность других» Антисепт, вещества,—правильно указал проф. Мельников,—останутся в хи­рургической клинике, пока существует человек. Бактерицид займет, по­видимому, большое место. Лечение препаратами Моисеева не внушает больших надежд; аммиачные соли серебра заслуживают изучения. Ме­тоды, связанные с применением витаминов, в частности Лера, всегда бу­дут оставлять сомнение, не обязаны ли они своими результатами покою и мазевым повязкам, которые издавна занимают заслуженное место в ле­чении ран, а не витамину. Коллоидотерапия ран заслуживает внимания, но она еще не вышла из стадии лабораторного изучения, так же, как и применение бактериофага. Противоречивость в результатах применения различных методов частично объясняется тем, что сторонники какого-либо метода получают хорошие результаты не столько благодаря присущим самому способу преимуществам, сколько более внимательным уходом за б-ными при изучении любого метода.

Данные Гориневской показали, каких блестящих результатов можно достигнуть в спец, учреждении при первичном иссечении инфиц. ран, но он требует большого уменья, а потому его пока нельзя широко пропа­гандировать. И тампон, и дренаж останутся, пока существует хирургия, т. к. они в ряде случаев выручают хирурга. Метод открытого лечения ран допустим при поверхностных ранениях, применение его при всякого рода глубоких ранах—жесточайшая ошибка.

Обстоятельный и живой доклад по программному вопросу о с.-х. трав­матизме сделала проф. Гориневская. Огромная часть населения нашей страны—колхозники. А между тем, с делом медпомощи на этом участке у нас далеко не благополучно. Выезды на село на время посевов и убор­ки, кампанейский метод работы нас удовлетворить не могут. В условиях социалистической организации труда, где в основу положена прежде всего забота о человеке, возможна плановая борьба с с.-х. т. Громадный опыт борьбы с промышленным травматизмом в значительной степени может облегчить эту задачу.

Подлежат тщательному изучению организационные причины с.-х. т.— нерациональные методы ведения с.-х. работ, работа устарелыми орудиями, недостаточное знакомство с новейшими с.-х. машинами. Необходимо об­ратить внимание на методы профилактики с.-х. т., как правильная ор­ганизация труда, овладение техникой, борьба за поднятие культурного уровня колхозника и т. д. Первоочередные задачи состоят в распростране­нии знаний по первой помощи среди колхозников, улучшении транспорта, подготовке участковых врачей.

Тов. Бродский указывает, что на первом месте стоят травмы тракто­ром вследствие недостаточного знакомства с его устройством.

Доц. Векснер (Днепропетровск) по вопросу о травмах трактористов отмечает уменьшение количества повреждений с увеличением стажа трак­тористов.

Т. Климов с успехом демонстрировал съезду особую форму асепти­ческих пакетов, модель передвижной амбулатории на автомобиле.

Изменения в устройстве с.-х. машин, предлагаемые врачами, с целью уменьшения травм, как указал проф. Гальпери, часто не принимаются во внимание заводами, их изготовляющими. Необходимо привлечь внима­ние печати и НКЗ, чтобы переломить консервативные тенденции некото­рых хозяйственников.

В заключит, слове проф. Гориневская совершенно правильно указала, что в деле борьбы с с.-х. т. нельзя полагаться на самотек в надежде, что внедрение машин уменьшит количество травм. Здесь надо много и упорно поработать.

Четвертый день съезда открылся докладом заслуж. деятеля науки проф. А. В. Вишневского (Москва) „О новокаиновом блоке", при напря­женном внимании переполненного делегатами зала. Вопрос о н. б. тесно связан с проблемой нейротрофики. Последняя впервые поставлена покой­ным Павловым в работе об усиливающих нервах сердца. Под трофиче­ским влиянием он понимал участие вегетативных нервов в регуляции интимных химических превращений и обмена материалами между тканью и внешней средой. Дальнейшее развитие эта проблема получила в рабо­тах школы Орбели и Сперанского. Проф. А. В. Вишневский подошел к вопросу другим путем—многолетней системной работой по местному обезболиванию. Его внимание прежде всего привлекли нарушения в те­чении заживления ран при неправильной конструкции обезболивающих растворов и погрешности в технике инъекций. Эти нарушения в зажив­лении ран им объяснялись вредным влиянием на трофическую установку нервной системы и легко устранялись изменением состава раствора, щажением тканей, пользованием теплым раствором. Применяя в течение ряда лет инфильтр. анестезию при воспалительных процессах в разрез с общепринятыми воззрениями о недопустимости инфильтрации воспален­ных тканей, д. убедился не только в безвредности местной анестезии, но и в благоприятном влиянии ее на течение основного процесса. Преиму­щества н. б. по сравнению с кровавыми операциями невротомий—во вре­менном характере его воздействия, т. к. нервная система грубых вме­шательств не терпит. Дальнейшие исследования пошли по линии изуче­ния трофических сдвигов при заболеваниях, где действие н. б. выходило за пределы данного сегмента, данной рефлекторной дуги. Оказалось, что н. б. часто меняет в благоприятную сторону течение ряда воспалитель­ных заболеваний (рожа, отек гортани, эпидидимит, карбункул), заболе­ваний, связанных с дисфункцией вегетативной нервной системы и дистро­фических процессов, не ставших еще необратимыми. При воспалит, про­цессах эфект был наиболее убедительным и устанавливал с несомнен­ностью наличие нейротрофического компонента. В дальнейшем, в пони­мании происходящих при н. б. процессов докладчик стал на точку зрения гипотезы „слабых раздраженийпод влиянием которых нервная система перестраивает неблагоприятную установку в более благоприят­ную. Отсюда один шаг к поискам других форм слабого раздражения нервной системы, как нейтральный раствор метиленовой синьки, слабый раствор спирта и т. д. В концепции комбинированного воздействия сла­бых раздражителей на тот или иной воспалит, процесс проф. Вишнев­ский рассматривает и методы ухода за гнойниками, применение мазевых повязок, эмульсий, мазевых дренажей и т. д. Защищая нервы очага от влияния сильных раздражителей, среди которых инфекция занимает, ве­роятно, одно из первых мест, мы в значительной мере предупреждаем распространение процесса. Воспалит, процессы кожи типа гидраденита, фурункула идут под влиянием н. б. к быстрому разрешению. При ката­ральных формах острого аппендицита н. б. дает затихание процесса, что позволяет применять его с целью дифер. диагностики с тяжелыми гной» ными формами аппендицита. Стоя на точке зрения нервного генеза боль­шинства заболеваний, д. пытается объединить и различные формы наших терапевтических воздействий под знаком ведущей роли нервной системы и ее трофического влияния, становясь таким образом на путь патогене­тической терапии.

Следующий докладчик, проф. Ищенко, анализируя механизм действия н. б., приходит к заключению, что лечебный его эфект надо трактовать как следствие выключения эндогенных раздражителей и внесения доба­вочного раздражения, обусловливающего перестройку внутринервных от­ношений. На основании изучения 100 сл. н. б. считает, что он наиболее действителен при простых трофических язвах нижних конечностей а в ранних фазах облитерирующего эндоартериита. А. А. Вишневский полу­чил при применении метиленовой сини результаты, аналогичные эфекту от н. б. В случаях, когда н. б. не дал сдвига—ответной реакции с очага поражения и где повторное применение н. б. может оказаться рискован­ным, целесообразно перейти на инъекции сини.

Ряд содокладов и оживленные, порой страстные прения показали, что блок получил большое распространение в клинике, но вместе с тем об­наружилось нездоровое увлечение им в ряде мест и тенденция превра­тить его в панацею при всех заболеваниях, несмотря на исключительно осторожные формулировки автора метода.

Предс. проф. Шамов указал, что работами школы, проф. Вишнев­ского установлен ряд неоспоримых фактов отдаленного влия­ния н. б путем воздействия на симпатическую нервную систе­му. Работа находится в процессе все расширяющихся изысканий, и де­тальный анализ механизма блока пока еще не закончен. Проблема, под­нятая проф. Вишневским, чрезвычайно интересна, дальнейшая ее разра­ботка обещает дать захватывающие результаты.

После бурного заседания по волновавшему всех вопросу о н. б. създ перешел к последнему вопросу программы: „лечение ожогов".

Проф. Наливкин отметил, что этот вопрос, имеющий большое социаль­ное и оборонное значение, впервые обсуждается на съезде. Высокий процент смертности в первые дни после ожога делает особенно ответ­ственным лечение в первом периоде. Наиболее приемлема классификация ожогов по глубине повреждения тканей и протяженности ожога. В нервом периоде на первом плане стоит борьба с шоком—благотворное влияние здесь оказывает морфий; необходим полный покой, согревание, капельные клизмы. Для борьбы с токсемией—переливание крови, инъек­ции атропина, тиосульфата натрия. Очень заманчива мысль абортивного лечения ожогов первичным иссечением области ожога, но она встречает затруднения в трудности определения границ поврежденных в глубину тканей. До сих пор конкурируют между собою открытый и закрытый способы лечения. Первый имеет ряд недостатков, из которых главные: невозможность амбулаторного его применения и трудности проведения 22 детей. Д. в 92 сл. применял таннин сулемовую повязку, накладывае­мую на длительный срок. Она дает идеальный струп и служит хорошей защитой против внедрения инфекции. Следующий докл. проф. Чаругин (Полтава)—сторонник применения в первые 24 ч. влажной повязки из З% таннина до образования корки, а в последующем —открытого лече­ния под присыпкой (тальк, гипс). Вместо таннина можно применять 5% раствор марг.-кислого калия. При ожогах кислотами немедленное смыва­ние большими количествами воды.

Проф. Ищенко и Лебедева (Киев) считают, что при ожогах, вслед­ствие выключения функции комплемента, происходит нарушение жизне­деятельности клетки и ферментативных процессов в ней. Цель лечения— предотвратить аутоинтоксикацию и шок. Хороший эфѳкт получается при применении красок—метиленовой синьки, генцианвиолета, брилиантовой зелени и тд.

Т. Василькова указывает на ряд, кроме перечисленных выше, дефек­тов открытого метода лечения: невозможность его применения при цир­кулярных ожогах, в местах складок, опасность инфекции даже при тща­тельном уходе, частые случаи рожи. Рекомендует видоизмененный способ Митшинера: тщательная первичная обработка ожога, с удалением отслоен­ного эпидермиса при предварительном обезболивании морфием (у детей— настойка опия). После этого накладывается влажная таннин сулемовая повязкаД в 10—12 слоев марли, не сменяемая в течение 8—20 дней,, до наступления эпидермизации. По вопросу о применении переливания крови при ожогах не было единодушия. Сторонники переливания (Комис­саров, Рудаковская) считают, что оно поднимает силы организма и уско­ряет регенеративные процессы, другие не придают ему значения (Струч­ков и Самсонова). Спиридонов считает, наоборот, показанным при яв­лениях токсемии кровопускание в 300—400 куб. см с последующим введением физиологического раствора или плазмы крови resp асцитиче­ской жидкости.

Проф. Краснобаев с горечью отмечает, что до сих пор при лечении ожогов у взрослых мы получаем около 11,5% смертей. Это—жуткая цифра. В течение ряда лет оппонент работал с меловой повязкой при ожогах у детей. В последние годы перешел на открытый способ, думая, что идет на улучшение. Но когда через несколько лет подытожил свои наблюдения, то получил все тот же процент смертей. Б-ца им. Фила­това начала применять ультрафиолетовое облучение и получила сниже­ние смертности. Это казалось успехом. Однако Инет, охматмлада в Ленинграде получил при одном открытом способе, без облучения, 1О,3°/о смертности. Повидимому вопрос этот гораздо сложнее. Ожоги I и II сте­пени дают прекрасные результаты при всяком методе лечения. Другое дело—тяжелые ожоги.

Проф. Зено демонстрировал съезду фильм, иллюстрирующий его ме­тод лечения ожогов всех степеней гипсовой повязкой. При ее наложении не следует стремиться к моделяции, надо стараться достигнуть пористости, не подкладывать ваты и марли. Повязка обладает большой всасывающей способностью. Через 10—12 д. она снимается.

Предс. проф. Горинѳвская с удовлетворением отметила упорную работу врачебной мысли с целью облегчения судьбы этих тяжелейших больных. В настоящее время ведущий метод—открытый, но последнее слово в воп­росе лечения ожогов еще не сказано. Способ высушивания требует го­раздо большего внимания и тщательного ухода. Дальнейшего снижения смертности и осложнений можно добиться организацией правильного ухода. В самом лечении нужна система, а не суетливый переход от од­ного средства к другому. Что касается гипсовой повязки Зено, то ее можно рекомендовать при ожогах I и II степ., наоборот, при III ст. она противопоказана. Гипс необходимо, во избежание инфекции, хорошо про­каливать.

Последний день съезд уделяет вопросу о поясничных болях и непра­вильно сросшихся переломах.

Проф. Ситенко (Харьков) представляет съезду классификацию 12 групп заболеваний, сопровождающихся поясничными болями (п. б.). Аномалии позвонков несомненно могут быть причиной п. б., но для того, чтобы их признать виновными в генезе болей, необходимо, чтобы последние лока­лизовались на месте и на стороне аномалии. Травмы—чаще всего рез­кое сгибание позвоночника (раздавливание хрящей) и резкая ротация (переломы дужек)—также могут быть причиной этого синдрома. Рентг. снимки обязательны в двух проекциях. Спондилозы—анкилозирующий и деформирующий—могут сопровождаться п. б. Что касается лечения, то основное—покой, создание легкой опоры для позвоночника. В более тя­желых случаях—корсеты с пелотами. При упорных болях—эпидуральные инъекции 7₄% новокаина (40 куб. см, 2—3 р. в теч. неск. дн.). Баль­неологическое лечение дает различные результаты, в связи с конституц. особенностями больного. Проф. Нейдинг (Одесса) характеризует роль п. б. в невропатологии. П. б. занимают второе место после головных и наб­людаются при заболеваниях периф. и центр, нервной системы. Все изме­нения в спинномозговой жидкости могут отразиться на функции пояснич­ных нервов. Качество основного заболевания придает особые оттенки п. б. Так, при раках боли имеют жестокий характер и являются иногда единственным симптомом метастазов в костной системе.

В последнее время снова оживился интерес к невралгиям мышечного аппарата поясницы—возникла теория миофасцикулитов. П. б. при них хорошо поддаются тепловым процедурам.

Доц. Углев остановился на значении п. б. в урологии. Задержка мочи в любой части мочевых путей может дать симптом п. б. вследствие рас­тяжения лоханки.

В заключ. слове предс. проф. Кефер указал, что при диагнозе п. б. необходима чрезвычайная осторожность.

По последнему вопросу—„Неправильно сросшиеся переломы"—выступил с докладом проф. Кефер (Одесса). Обычно считают н. с. п. те, при ко­торых нет спаяния концов костей в анатомически правильном положении. На самом деле опыт нас убеждает, что в ряде случаев рентген обнару­живает неправильное положение костных отломков, а результат в смысле функции конечности и трудоспособности хороший. И, наоборот. Особенно следует отметить приспособляемость и гибкость в смысле перестройки костной системы у детей. В этом возрасте сглаживаются или полностью исчезают и значительные укорочения. Проводя лечение, надо помнить, что при переломах страдает не только кость, но в патологический про­цесс вовлечены мышцы, нервная система и кожа. Главные причины _{ы с п}—_в неправильной диагностике и невыполнении основного правила— проводить вправление отломков под обезболиванием (местным), а в даль­нейшем следить за сохранением отломков после их вправления в пра­вильном положении. Автор отдает предпочтение консерв. лечению пере­ломов, к оперативной фиксации прибегает только в случаях, когда не удается достигнуть правильного положения отломков.

Дальберг отмечает, что необоснованное откладывание вправления от­ломков затрудняет его выполнение. Небольшие деформации хорошо под­даются физиотерапии и разработке движений; при ротациях и боковых смещениях применялась рефрактура. (93 сл.).

Смоляк делает сообщение об отдал, результатах н. с. п. в детском возрасте. Изучение рентгенограмм отдал, результатов 204 сл. переломов у детей обнаружило в большинстве полное восстановление анатомических соотношений кости. Особенно благоприятны переломы ключицы, где не­правильное сращение под углом, расхождение отломков с образованием большой мозоли не дают нарушения функции.

Переломы проксимального отдела плеча, переломы луча и обеих костей предплечья в нижней трети, переломы голени также дают хороший функ­циональный результат. Н. с. п. диафиза бедра с укорочением до 3 см на протяжении нескольких лет дают исчезновение укорочения. Ограниче­ние функции дают переломы области локтя. Отсюда вытекает, что в дет­ском возрасте не следует спешить с операцией при н. с. п.

Михельсон указывает на недостаточное знакомство врачей с челюстной травмой.

Среди причин н. с. п. проф. Эпштейн отмечает кратковременное при­менение иммобилизации и прерывание ее без достаточных причин.

Проф. Гориневская констатирует недостаточное уменье массы врачей лечить переломы. В каждом крупном лечучреждѳнии должно быть выде­лено травматическое отделение.

Подводя итоги, предс. проф. Ситенко согласен, что делу лечения пере­ломов у нас уделяется недостаточно внимания врачами, органами здра­воохранения. Неблагополучно и с преподаванием лечения переломов. В деле лечения переломов велика роль рентгена, но в большинстве слу­чаев переломы могут быть правильно распознаны и правильно лечены и без такового. При н. с. и. остеотомия в месте перелома —метод выбора; склетное вытяжение играет вспомогательную роль. Неправильно сросшиеся переломы—это деформация, которая указывает на наше несовершенство. Наша ближайшая задача—так перестроить свою работу, чтобы н. с. п. не было.

Закрывая съезд, председатель оргбюро проф. Кефер отметил, что на­стоящий съезд хирургов Украины по количеству участников и составу принял характер всесоюзного, что лишний раз подчеркивает братское единение между всеми частями нашего великого Союза.

Следующий съезд намечен на 1939 год в г. Киеве.

1) 0,5°/о раствор на дестил. воде с предварительной фильтрацией и пастериза­цией вводится внутривенно в дозе 5 куб. см с перерывами не менее 2 дней.

1) 4°/о раствор тавнина в растворе сулемы 1 :3000.