Значение дополнительных методов исследования в диагностике инфаркта мозга с геморрагическим компонентом

Аннотация

В остром периоде инсульта среди доступных дополнительных методов наибольшая информативность сохраняется за исследованием состава спинномозговой жидкости и результатами одномерной эхоэнцефалоскопии. Некоторые авторы считают, что при отсутствии противопоказаний анализ спинномозговой жидкости необходимо производить у всех больных, а отказ от исследования следует рассматривать как методическую ошибку.

Полный текст

В остром периоде инсульта среди доступных дополнительных методов наибольшая информативность сохраняется за исследованием состава спинномозговой жидкости и результатами одномерной эхоэнцефалоскопии (ЭхоЭС) [7]. Некоторые авторы считают, что при отсутствии противопоказаний анализ спинномозговой жидкости необходимо производить у всех больных, а отказ от исследования следует рассматривать как методическую ошибку [1]. Ухудшение состояния после пункции наблюдается у 3—5% больных [8]. Высказывается мнение о малой информативности исследования спинномозговой жидкости при определении формы инфаркта мозга [2]. Е. Н. Цветанова [8] в диагностике инфаркта мозга с геморрагическим компонентом придает важное значение эритроцитрахии. Некоторые исследователи у большинства больных инфарктом мозга с геморрагическим компонентом обнаруживали кровянистую спинномозговую жидкость [6], другие в 70—80% случаев — бесцветную [51. В литературе мы встретили два сообщения об использовании ЭхоЭС в диагностике данного заболевания [3, 4]. Срединное эхо (М-эхо) было смещено до 5 мм.

Под наблюдением находились 259 больных в острой стадии ишемического инсульта. У 103 из них имел место инфаркт мозга с геморрагическим компонентом, у 156 — белый инфаркт мозга. У 127 больных диагноз верифицирован на секции. Прижизненное определение формы инфаркта проводили после комплексного обследования в условиях стационара. Информативность отдельных признаков установлена путем статистического анализа результатов клинико-анатомических сопоставлений.

Независимо от формы инфаркта у подавляющего большинства больных состояние после функции не изменилось. У 8 (3,1%) пациентов наступил регресс общемозговой симптоматики, уменьшились оглушенность, головная боль. У одного больного прояснилось сознание. Положительный эффект сохранялся на протяжении нескольких часов. У 15 (5,8%) больных, из которых у 11 имелись признаки первичной или вторичной дисфункции ствола, состояние ухудшилось, возникла головная боль. У 4 человек возросла степень нарушения сознания, у 3 пациентов развилось преходящее коллаптоидное состояние. Двое (0,8%) умерли в день взятия спинномозговой жидкости. На секции были обнаружены множественные очаги ишемического некроза в стволе мозга, таламусе, мозжечке.

Клинико-ликворно-патологоанатомические сопоставления проведены у 42 больных инфарктом мозга с геморрагическим компонентом и у 49 — с белым инфарктом мозга. Полученные данные оценивали методом альтернативного варьирования. Определяли частоты /Р(А)/ признака при отдельных формах инфаркта. Различия Р(А) считали существенными при значении t ≥ 2,7. Вычисляли информационную меру Кульбака (I). Эритроцитрахия была выявлена у 20 больных инфарктом мозга с геморрагическим компонентом; Р(А) — 0,48. У 10 из них спинномозговая жидкость оказалась кровянистой (0,24), у 10 — бесцветной. Количество эритроцитов у 6 пациентов не превышало 0,15•10⁹/л, у 11 равнялось 0,5•10⁹/л и более (0,26). У 29 обследованных (0,52) эритроциты в спинномозговой жидкости отсутствовали. Намечалась зависимость Р(А) эритроцитрахии от сроков исследования и локализации инфаркта мозга с геморрагическим компонентом. В первые 12 ч заболевания Р(А) кровянистой спинномозговой жидкости соответствовала 0,17, в более поздние сроки — 0,27. У больных с полушарным инфарктом мозга с геморрагическим компонентом Р(А) составляла 0,36, при субтенториальной локализации очага — 0,62.

При белом инфаркте мозга эритроцитрахия была отмечена у 19 больных (0,39; t = 0,9), у 9 из них число эритроцитов не превышало 15•10⁹/л. У 4 пациентов была получена кровянистая спинномозговая жидкость, при этом число эритроцитов было больше, чем 0,5•10⁹/л (0,08; t = 2,3).

Эритроцитрахия встречается при белом инфаркте мозга от 3—6 до 24,5% и чаще. Ее возникновение объясняется поступлением в спинномозговую жидкость «путевой» крови, дисциркуляторными расстройствами, нарушением проницаемости сосудов вблизи некротической ткани [8, 9].

Содержание белка в спинномозговой жидкости у больных инфарктом мозга с геморрагическим компонентом колебалось от 0,16 до 0,82 г/л, при белом инфаркте мозга — от 0,16 до 0,66 г/л. Гиперпротеинрахия возникла у 10 больных инфарктом мозга с геморрагическим компонентом (0,24) и у 7 — с белым инфарктом мозга (0,14; t = l,2). Плеоцитоз от 7 до 213•10⁶/л имел место у 19 больных инфарктом мозга с геморрагическим компонентом (0,45), у 9 из них (0,21) количество клеток равнялось 16•10⁶/л и более. При белом инфаркте мозга плеоцитоз до 54•10⁶/л был установлен у 13 пациентов (0,26; t = l,7), у 4 из них он равнялся 16•10⁶/л и более (0,08; t = l,8).

В первые 3 сут нормальная по всем изученным параметрам спинномозговая жидкость сохранялась у 12 больных инфарктом мозга с геморрагическим компонентом (0,29) и у 19 — с белым инфарктом мозга (0,39; t = 0,9). В первые 12 ч от начала инфаркта мозга с геморрагическим компонентом Р(А) нормальной спинномозговой жидкости достигала 0,50, в более поздние сроки — 0,20.

ЭхоЭС производили в динамике на протяжении всех дней заболевания. Было обследовано 173 человека с локализацией инфаркта в бассейне внутренней сонной артерии. У 69 из них был диагностирован инфаркт мозга с геморрагическим компонентом, у 104 — белый инфаркт мозга. Смещение М-эха до 2 мм расценивали как нормальное, в пределах от 2,5 мм до 3 мм — как пограничное между нормой и патологией, более 3 мм — как патологическое. С первых часов от начала инфаркта мозга с геморрагическим компонентом та или иная степень дислокации М-эха в сторону непораженного полушария была зарегистрирована у всех больных, за 6 сут она составила в среднем 3,4+0,5 мм. Степень смещения зависела от сроков исследования. В 1-е сутки Р(Н) смещения до 2 мм соответствовала 0,56; от 2,5 до 3 мм — 0,22, от 3,5 мм и более — 0,22, в среднем равнялось 2,2±0,5 мм. На 2—3-и сутки эти показатели были соответственно следующими — 0,25; 0,17; 0,58 и 4,6±0,4 мм (Р<0,001), на 5—6-е сутки — 0,48; 0,29; 0,23 и 3,3±0,4 мм. Максимальное смещение М-эха в первые сутки достигало 5,5 мм, на 2—3-и сутки — 10,5 мм, на 5—6-е сутки 7 мм. Дислокация, превышающая 6 мм, наблюдалась у 11 больных (0,16), умерших от кровоизлияния в обширный очаг ишемического некроза.

При белом инфаркте мозга в первые 6 сут смещение М-эха в среднем находилось в пределах нормальных вариаций (1,6±0,2 мм; (Р<0,01). Статистически значимой зависимости от сроков исследования не выявлено, но наибольшая дислокация (на 4 и 5,6 мм) развилась на 3-и сутки. У 31 больного (0,30) смещение М-эха отсутствовало, у 58 (0,55) не превышало 2 мм, у 10 (0,10) была в пределах от 2,5 до 3 мм, у 5 (0,05; t = 8,4) — от 3,5 до 5,5 мм.

Таким образом, у больных с признаками дисфункций ствола мозга люмбальная пункция может вызвать ухудшение состояния и в остром периоде ишемического инсульта должна производиться по строгим показаниям. Диагностические возможности исследования спинномозговой жидкости при определении формы инфаркта мозга ограничены. Эритроцитрахия без учета числа эритроцитов, гиперпротеинрахия и плеоцитоз не обладают информативностью. Определенное значение имеют эритроцитрахия, превышающая 0,5•10⁹/л, и наличие кровянистой спинномозговой жидкости. Эти признаки были установлены у больных инфарктом мозга с геморрагическим компонентом в 3 раза чаще, чем при белом инфаркте мозга (I = 0,55).

Существенную помощь в определении формы инфаркта оказывает ЭхоЭС, проводимая в динамике. Нормальные показатели ЭхоЭС в первые часы от начала инсульта и появление патологического смещения М-эха в конце первых, на 2—3-и сутки наблюдаются у больных инфарктом мозга с геморрагическим компонентом в 8—10 раз чаще, чем при белом инфаркте мозга. На 2—3-и сутки I достигает 2,4. Отсутствие смещения М-эха в течение 6 дней установлено только при белом инфаркте мозга, смещение от 6 мм и более — при инфаркте мозга с геморрагическим компонентом. Данные ЭхоЭС свидетельствуют о развитии через сутки от начала инфаркта мозга с геморрагическим компонентом выраженного отека — набухания мозга, увеличения объема пораженного полушария.

При комплексном обследовании информативность исследования спинномозговой жидкости и результатов ЭхоЭС значительно увеличивается. В первые часы после инсульта с массивной неврологической симптоматикой нормальные показатели спинномозговой жидкости и ЭхоЭС помогают различить крупноочаговый ишемический инсульт и полушарное кровоизлияние. Возникновение патологического смещения М-эха на 2—4-е сутки у больных с бесцветной спинномозговой жидкостью способствует разграничению инфаркта мозга с геморрагическим компонентом, белого инфаркта мозга и геморрагического инсульта.