The value of additional research methods in the diagnosis of cerebral infarction with a hemorrhagic component

Abstract

In the acute period of stroke, the study of cerebrospinal fluid composition and the results of one-dimensional echoencephaloscopy remain the most informative among the available additional methods. Some authors believe that in the absence of contraindications, analysis of cerebrospinal fluid should be performed in all patients, and refusal of the study should be considered a methodological error.

Full Text

В остром периоде инсульта среди доступных дополнительных методов наибольшая информативность сохраняется за исследованием состава спинномозговой жидкости и результатами одномерной эхоэнцефалоскопии (ЭхоЭС) [7]. Некоторые авторы считают, что при отсутствии противопоказаний анализ спинномозговой жидкости необходимо производить у всех больных, а отказ от исследования следует рассматривать как методическую ошибку [1]. Ухудшение состояния после пункции наблюдается у 3—5% больных [8]. Высказывается мнение о малой информативности исследования спинномозговой жидкости при определении формы инфаркта мозга [2]. Е. Н. Цветанова [8] в диагностике инфаркта мозга с геморрагическим компонентом придает важное значение эритроцитрахии. Некоторые исследователи у большинства больных инфарктом мозга с геморрагическим компонентом обнаруживали кровянистую спинномозговую жидкость [6], другие в 70—80% случаев — бесцветную [51. В литературе мы встретили два сообщения об использовании ЭхоЭС в диагностике данного заболевания [3, 4]. Срединное эхо (М-эхо) было смещено до 5 мм.

Под наблюдением находились 259 больных в острой стадии ишемического инсульта. У 103 из них имел место инфаркт мозга с геморрагическим компонентом, у 156 — белый инфаркт мозга. У 127 больных диагноз верифицирован на секции. Прижизненное определение формы инфаркта проводили после комплексного обследования в условиях стационара. Информативность отдельных признаков установлена путем статистического анализа результатов клинико-анатомических сопоставлений.

Независимо от формы инфаркта у подавляющего большинства больных состояние после функции не изменилось. У 8 (3,1%) пациентов наступил регресс общемозговой симптоматики, уменьшились оглушенность, головная боль. У одного больного прояснилось сознание. Положительный эффект сохранялся на протяжении нескольких часов. У 15 (5,8%) больных, из которых у 11 имелись признаки первичной или вторичной дисфункции ствола, состояние ухудшилось, возникла головная боль. У 4 человек возросла степень нарушения сознания, у 3 пациентов развилось преходящее коллаптоидное состояние. Двое (0,8%) умерли в день взятия спинномозговой жидкости. На секции были обнаружены множественные очаги ишемического некроза в стволе мозга, таламусе, мозжечке.

Клинико-ликворно-патологоанатомические сопоставления проведены у 42 больных инфарктом мозга с геморрагическим компонентом и у 49 — с белым инфарктом мозга. Полученные данные оценивали методом альтернативного варьирования. Определяли частоты /Р(А)/ признака при отдельных формах инфаркта. Различия Р(А) считали существенными при значении t ≥ 2,7. Вычисляли информационную меру Кульбака (I). Эритроцитрахия была выявлена у 20 больных инфарктом мозга с геморрагическим компонентом; Р(А) — 0,48. У 10 из них спинномозговая жидкость оказалась кровянистой (0,24), у 10 — бесцветной. Количество эритроцитов у 6 пациентов не превышало 0,15•10⁹/л, у 11 равнялось 0,5•10⁹/л и более (0,26). У 29 обследованных (0,52) эритроциты в спинномозговой жидкости отсутствовали. Намечалась зависимость Р(А) эритроцитрахии от сроков исследования и локализации инфаркта мозга с геморрагическим компонентом. В первые 12 ч заболевания Р(А) кровянистой спинномозговой жидкости соответствовала 0,17, в более поздние сроки — 0,27. У больных с полушарным инфарктом мозга с геморрагическим компонентом Р(А) составляла 0,36, при субтенториальной локализации очага — 0,62.

При белом инфаркте мозга эритроцитрахия была отмечена у 19 больных (0,39; t = 0,9), у 9 из них число эритроцитов не превышало 15•10⁹/л. У 4 пациентов была получена кровянистая спинномозговая жидкость, при этом число эритроцитов было больше, чем 0,5•10⁹/л (0,08; t = 2,3).

Эритроцитрахия встречается при белом инфаркте мозга от 3—6 до 24,5% и чаще. Ее возникновение объясняется поступлением в спинномозговую жидкость «путевой» крови, дисциркуляторными расстройствами, нарушением проницаемости сосудов вблизи некротической ткани [8, 9].

Содержание белка в спинномозговой жидкости у больных инфарктом мозга с геморрагическим компонентом колебалось от 0,16 до 0,82 г/л, при белом инфаркте мозга — от 0,16 до 0,66 г/л. Гиперпротеинрахия возникла у 10 больных инфарктом мозга с геморрагическим компонентом (0,24) и у 7 — с белым инфарктом мозга (0,14; t = l,2). Плеоцитоз от 7 до 213•10⁶/л имел место у 19 больных инфарктом мозга с геморрагическим компонентом (0,45), у 9 из них (0,21) количество клеток равнялось 16•10⁶/л и более. При белом инфаркте мозга плеоцитоз до 54•10⁶/л был установлен у 13 пациентов (0,26; t = l,7), у 4 из них он равнялся 16•10⁶/л и более (0,08; t = l,8).

В первые 3 сут нормальная по всем изученным параметрам спинномозговая жидкость сохранялась у 12 больных инфарктом мозга с геморрагическим компонентом (0,29) и у 19 — с белым инфарктом мозга (0,39; t = 0,9). В первые 12 ч от начала инфаркта мозга с геморрагическим компонентом Р(А) нормальной спинномозговой жидкости достигала 0,50, в более поздние сроки — 0,20.

ЭхоЭС производили в динамике на протяжении всех дней заболевания. Было обследовано 173 человека с локализацией инфаркта в бассейне внутренней сонной артерии. У 69 из них был диагностирован инфаркт мозга с геморрагическим компонентом, у 104 — белый инфаркт мозга. Смещение М-эха до 2 мм расценивали как нормальное, в пределах от 2,5 мм до 3 мм — как пограничное между нормой и патологией, более 3 мм — как патологическое. С первых часов от начала инфаркта мозга с геморрагическим компонентом та или иная степень дислокации М-эха в сторону непораженного полушария была зарегистрирована у всех больных, за 6 сут она составила в среднем 3,4+0,5 мм. Степень смещения зависела от сроков исследования. В 1-е сутки Р(Н) смещения до 2 мм соответствовала 0,56; от 2,5 до 3 мм — 0,22, от 3,5 мм и более — 0,22, в среднем равнялось 2,2±0,5 мм. На 2—3-и сутки эти показатели были соответственно следующими — 0,25; 0,17; 0,58 и 4,6±0,4 мм (Р<0,001), на 5—6-е сутки — 0,48; 0,29; 0,23 и 3,3±0,4 мм. Максимальное смещение М-эха в первые сутки достигало 5,5 мм, на 2—3-и сутки — 10,5 мм, на 5—6-е сутки 7 мм. Дислокация, превышающая 6 мм, наблюдалась у 11 больных (0,16), умерших от кровоизлияния в обширный очаг ишемического некроза.

При белом инфаркте мозга в первые 6 сут смещение М-эха в среднем находилось в пределах нормальных вариаций (1,6±0,2 мм; (Р<0,01). Статистически значимой зависимости от сроков исследования не выявлено, но наибольшая дислокация (на 4 и 5,6 мм) развилась на 3-и сутки. У 31 больного (0,30) смещение М-эха отсутствовало, у 58 (0,55) не превышало 2 мм, у 10 (0,10) была в пределах от 2,5 до 3 мм, у 5 (0,05; t = 8,4) — от 3,5 до 5,5 мм.

Таким образом, у больных с признаками дисфункций ствола мозга люмбальная пункция может вызвать ухудшение состояния и в остром периоде ишемического инсульта должна производиться по строгим показаниям. Диагностические возможности исследования спинномозговой жидкости при определении формы инфаркта мозга ограничены. Эритроцитрахия без учета числа эритроцитов, гиперпротеинрахия и плеоцитоз не обладают информативностью. Определенное значение имеют эритроцитрахия, превышающая 0,5•10⁹/л, и наличие кровянистой спинномозговой жидкости. Эти признаки были установлены у больных инфарктом мозга с геморрагическим компонентом в 3 раза чаще, чем при белом инфаркте мозга (I = 0,55).

Существенную помощь в определении формы инфаркта оказывает ЭхоЭС, проводимая в динамике. Нормальные показатели ЭхоЭС в первые часы от начала инсульта и появление патологического смещения М-эха в конце первых, на 2—3-и сутки наблюдаются у больных инфарктом мозга с геморрагическим компонентом в 8—10 раз чаще, чем при белом инфаркте мозга. На 2—3-и сутки I достигает 2,4. Отсутствие смещения М-эха в течение 6 дней установлено только при белом инфаркте мозга, смещение от 6 мм и более — при инфаркте мозга с геморрагическим компонентом. Данные ЭхоЭС свидетельствуют о развитии через сутки от начала инфаркта мозга с геморрагическим компонентом выраженного отека — набухания мозга, увеличения объема пораженного полушария.

При комплексном обследовании информативность исследования спинномозговой жидкости и результатов ЭхоЭС значительно увеличивается. В первые часы после инсульта с массивной неврологической симптоматикой нормальные показатели спинномозговой жидкости и ЭхоЭС помогают различить крупноочаговый ишемический инсульт и полушарное кровоизлияние. Возникновение патологического смещения М-эха на 2—4-е сутки у больных с бесцветной спинномозговой жидкостью способствует разграничению инфаркта мозга с геморрагическим компонентом, белого инфаркта мозга и геморрагического инсульта.