Clinic and treatment of tetanus in adults

Abstract

Against the background of constant immunization of the population against tetanus, the incidence of this infection has decreased, but the mortality rate remains high.
We analyzed 13 case histories of tetanus patients. In all cases the disease was generalized. Among the patients there were 9 men; 10 patients were rural residents. The age of the patients ranged from 21 to 47 years, indicating their insufficient prophylactic immunization. The disease was more often observed in April-October, i.e. during the agricultural season.

Full Text

На фоне постоянной иммунизации населения против столбняка заболеваемость этой инфекцией снизилась, но летальность продолжает оставаться высокой.

Мы проанализировали 13 историй болезни больных столбняком. Во всех наблюдениях заболевание носило генерализованный характер. Среди больных было 9 мужчин; 10 пациентов были сельскими жителями. Возраст больных колебался от 21 до 47 лет, что свидетельствовало об их недостаточной профилактической иммунизации. Заболевание чаще наблюдалось в апреле — октябре, то есть в период сезона сельскохозяйственных работ.

Причиной инфекции служили резаные, колотые, рваные раны конечностей (9), рваные раны лица (2), криминальный аборт (1), криптогенный столбняк (1), при котором видимых повреждений кожи и слизистых не обнаружено.

В анамнезе больных и в направлениях в стационар не было справок об активной иммунизации в прошлом. На доклиническом этапе пострадавшим с профилактической целью вводили только противостолбнячный анатоксин; хирургическая обработка ран была проведена у ²/₃ больных. Противостолбнячную сыворотку не вводили.

Очень тяжелое течение столбняка развилось у 4 больных (все погибли), тяжелое — у 2, среднетяжелое — у 5, легкое — у 2.

У всех больных заболевание начиналось остро. Длительность инкубационного периода зависела от локализации раны.

При легкой форме столбняка инкубационный период продолжался 3 недели. Больные поступили в стационар в конце начального периода на 5—6-й день болезни. Период разгара сопровождался тоническими судорогами жевательных мышц, появлением сардонической улыбки, умеренным гипертонусом мышц животы; общие судороги были редкими и кратковременными. Температура тела не превышала 37,5°; все явления исчезали быстро; больные находились в стационаре 5—7 дней.

При среднетяжелом течении инкубационный период длился в среднем 15—17 дней, начальный период болезни — 3—4 дня. Симптомы периода разгара столбняка были выражены умеренно: приступы тетанических судорог наблюдались до 10 раз в сутки. Цианоза, остановок дыхания у больных не было. Температура тела поднималась до 38,5—38,7°.

При тяжелом течении заболевания период инкубации продолжался 7—14 дней. Больные поступали в разгар болезни на 3-й день с выраженными тоническими судорогами жевательной, мимической мускулатуры, ригидностью мышц затылка, шеи. Частота тетанических судорог достигала 20—24 раз в сутки. Присоединялся спазм мышц глотки, дыхательной мускулатуры, наблюдались кратковременные остановки дыхания. На этом фоне появлялись выраженная потливость, цианоз, одутловатость лица. Температура тела поднималась до 39°. Изменения сердечно-сосудистой системы сопровождались тахикардией, повышением АД до 18,6/12,0—23,9/16,0 кПа, расширением границ сердца, тоны сердца были глухими. Кратковременную остановку дыхания, нарушение глотания купировали введением нейроплегических и седативных средств. У больных этой группы встречались осложнения сепсисом. Например, у одной больной тяжелое течение столбняка развилось после криминального аборта. Вследствие присоединения стафилококковой флоры начался сепсис. Больной была сделана ампутация матки, после этого напряженность клинических проявлений уменьшилась. Впоследствии больная выздоровела.

Очень тяжелое течение столбняка наблюдалось у 4 больных. Инкубационный период в этой группе не превышал 7 дней, начальный период болезни продолжался сутки; больные поступали в стационар в 1-й день болезни в тяжелом состоянии с явлением тризма жевательной мускулатуры, сардонической улыбкой, затруднением при открывании рта, нарушением глотания, ригидностью мышц затылка. Состояние прогрессивно ухудшалось. Ригидность распространялась на мышцы спины, груди, живота. Появлялся опистотонус. На фоне противосудорожной терапии присоединялись тетанические судороги до 24—30 раз в сутки. Усиливались судороги диафрагмы, ларингоспазм, длительно нарушался акт дыхания, нарастал цианоз. Температура тела достигала 40—40,5°. Нарастала сердечно-сосудистая слабость. В легких прослушивались жесткое дыхание, влажные хрипы. Стул и мочеиспускание задерживались из-за гипертонуса мышц промежности и спазма сфинктеров. Вследствие частых судорог дыхательной мускулатуры, бронхоспазма, нарушения вентиляции легких из-за недостаточности и глубины дыхания, слабого кашлевого толчка, ограниченной подвижной грудной клетки у больных развивалась тяжелая пневмония с острой дыхательной недостаточностью. У одного из больных этой группы заболевание протекало по типу лицевого столбняка Розе, возникшего при ранении лица. Наряду с местными проявлениями в виде тризма жевательных мышц, парезом лицевого и глазодвигательного нервов, болезнь приобрела тяжелый генерализованный характер и завершилась летальным исходом. При патологоанатомическом вскрытии был обнаружен выраженный геморрагический синдром. Кровоизлияния наблюдались в прямые мышцы живота, спины, таза, почки. В легких выявлены кровоизлияния, гиперемия и отек, в сердце — кровоизлияния в мышцу, оболочку, под эпикард. Имела место дистрофия внутренних органов.

Лечение больных столбняком проводилось в условиях реанимационного отделения. Больные находились в отдельных палатках под постоянным наблюдением врача и медицинской сестры. С целью нейтрализации токсина в крови при поступлении в стационар больным вводили противостолбнячную сыворотку: при легкой форме столбняка — 100 тыс. ME однократно внутримышечно, при тяжелых формах — 150 тыс. ME. Введение производили в два этапа. Первую дозу (50— 75 тыс. ME) разводили физиологическим раствором в соотношении 1:5—1:10 и вводили внутривенно. Двое больных с лечебной целью получили противостолбнячный донорский гамма-глобулин по 900 ME однократно внутримышечно. Наряду с сывороткой для создания активного иммунитета всем больным был назначен токсин по 0,5 мл 3 раза с интервалом в 3 дня.

Судорожный синдром при легкой и среднетяжелой форме тетануса устраняли введением нейроплегической смеси 3 раза в сут, седуксена (по 10—15 мг), реланиума (60 мг/сут), гексенала (по 1—2 г в сут). При тяжелом течении столбняка частые сильные тетанические судороги с расстройством ритма дыхания снимали введением больших доз нейроплегиков в сочетании с седуксеном (50 мг/сут), ГОМК (до 32—60 г/сут). При очень тяжелом течении столбняка с длительными и непрекращающимися судорогами, расстройством дыхания больных после наложения трахеостомы переводили на искусственную вентиляцию легких, которую проводили в режиме гипервентиляции до 700 мл и минутном объеме дыхания до 20 мл/мин или в режиме умеренной вентиляции до 500 мл и минутном объеме дыхания до 12—14 мл/мин. Синхронизации дыхания достигали введением миорелаксантов ардуана (4 мг/кг внутривенно), тубарина (5 мг/кг), седуксена (до 60 мг в сут), ГОМК (до 70—80 мг/кг массы тела).

В условиях интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких профилактику легочной патологии осуществляли периодическим отсасыванием слизи. С целью предупреждения осложнений всем больным предписывали пенициллин по 1—2 млн 6 раз в сутки.

Состояние водно-электролитного обмена контролировали определением содержания ионов в эритроцитах и сыворотке крови. Анализ историй болезни показал, что при III—IV степени тяжести в разгаре болезни содержание ионов калия снижалось до 2,75—3,0 ммоль/л, натрия — 120—126 ммоль/л. Дефицит солей покрывали введением ионов калия из расчета 80 ммоль/л, натрия — 100 ммоль/л. Кислотно-основное состояние контролировали два раза в сутки, что давало возможность выявлять метаболический алкалоз у больных (pH 7,48, РСО₂ — 5,2 кПа, ВВ — 55,5 мэкв/л, SP — 29,9 мэкв/л, BE — 6,1 мэкв/л). Для коррекции этих сдвигов увеличивали минутный объем дыхания. Низкие показатели белка в крови у 3 больных (5,2 г/л) устраняли введением протеина,  плазмы, альвезина. При очень тяжелом течении столбняка наблюдалось снижение эритроцитов в среднем до 2,6•10¹² л, гематокрита до 30%. Кормление тяжелых больных осуществляли через носовой зонд на протяжении всего периода разгара болезни.

Таким образам, несмотря на плановую иммунизацию против, столбняка детей вакциной АКДС с последующей ревакцинацией населения, заболеваемость столбняком хотя и редко, но продолжает иметь место. Поэтому в случае угрозы развития столбняка при различного рода травмах необходима экстренная профилактика с учетом срока проведения последней прививки.