Distal resection of posterior tibial veins in postthrombotic disease

Abstract

Among the resections of recanalized deep veins, distal resection of the posterior tibial veins is the most common. A special role in the development of venous outflow decompensation in post-thrombotic disease belongs to the dysfunction of the muscular-venous "pump" of the lower leg. The degree of impairment of its drainage function correlates with the severity of trophic disorders of the lower limbs skin. Striving for maximal operative correction of the main functional "knots" of the muscular-venous "pump", one of which is the distal section of the posterior tibial veins, is justified.

Full Text

Среди резекций реканализованных глубоких вен наибольшее распространение получила дистальная резекция задних большеберцовых вен [2, 4, 6]. Особая роль в развитии декомпенсации венозного оттока при посттромботической болезни принадлежит дисфункции мышечно-венозной «помпы» голени [5, 7, 8]. Степень нарушения ее дренажной функции коррелирует с выраженностью трофических расстройств кожных покровов нижних конечностей [1, 3]. Оправдано стремление к максимальной оперативной коррекции основных функциональных «узлов» мышечно-венозной «помпы», одним из которых является дистальный отдел задних большеберцовых вен [5, 8].

Операция разобщения глубокой и поверхностной венозных систем, наиболее широко применяющаяся при лечении посттромботической болезни, устраняет патологический рефлекс в поверхностные вены и в известной степени восстанавливает герметичность мышечно-венозной «помпы». Однако при реканализации задних большеберцовых вен, играющих основную роль в оттоке с периферии, динамическая венозная гипертензия распространяется через вены стопы в поверхностные ткани стопы и нижней трети голени, то есть после операции разобщения двух венозных систем сохраняются условия для трофических расстройств в этих областях [5, 6, 7]. Дистальная резекция задних большеберцовых вен ликвидирует ретроградный рефлюкс в вены стопы и способствует улучшению дренажной функции мышечно-венозной «помпы» голени, так как обеспечивается централизация кровотока (2]. Современные технические аспекты выполнения данной операции изложены в работе Г. Д. Константиновой и соавт. [6].

Дистальная резекция задних большеберцовых вен выполнена нами с 1985 г. у 27 больных посттромботической болезнью. Этой операцией мы дополняли субфасциальную перевязку перфорантных вен голени (СППВ) в тотально-субтотальном объеме у 25 больных; кроме того, у 4 из них были удалены патологически измененные поверхностные вены. Изолированная дистальная резекция произведена у 3 пациентов, перенесших ранее СППВ. Применяли модифицированный доступ Фельдера — разрез по заднемедиальной поверхности голени на 3—6 см медиальнее срединной линии, огибающий снизу медиальную лодыжку, проходящий обычно вне зоны максимальных трофических расстройств. Резецировали 8—12 см задних большеберцовых вен, начиная от края икроножной мышцы до уровня медиальной лодыжки.

Больные были прооперированы во II и III стадиях болезни. Всем им были проведены флебографические исследования с использованием антеградных и ретроградных методик, на основании которых оценивали характер патологических изменений в системе нижней полой вены в целом и состояние задних большеберцовых вен в частности (в сомнительных случаях всегда выполняли интраоперационную ревизию этих вен). У 81,8% больных была тотальная реканализация глубоких магистральных вен, у остальных — смешанный характер поражения, то есть сочетание окклюзии и реканализации. Изолированное поражение глубоких вен голени выявлено у 3 пациентов.

Состояние венозной гемодинамики у больных посттромботической болезнью оценивали методами функциональной динамической флебоманометрии, венозной окклюзионной реоплетизмографии. Достаточно информативна в определении проходимости задних большеберцовых вен позади медиальной лодыжки ультразвуковая допплерография, особенно при использовании теста с проксимальной компрессией голени.

Для оценки дренажной функции мышечно-венозной «помпы» голени до и после дистальной резекции задних большеберцовых вен применяли функциональную динамическую флебоманометрию. Венозное давление измеряли с помощью тонкого катетера, введенного в вену тыла стопы, в положении больного лежа, стоя в покое и при выполнении приема Вальсальвы, ходьбе на месте в течение 20 с. Регистрацию производили на электроманометрах «Биомонитор-301» (ГДР), ЕМТ-311 (Швеция) с записью кривых на «Мингографе-34». Рассчитывали общепринятые параметры флебоманометрии.

На основании функциональной динамической флебоманометрии мы установили, что при изолированном поражении глубоких вен голени, особенно в случаях эктазии реканализованных задних большеберцовых вен, после их дистальной резекции значительно улучшалась дренажная функция мышечно-венозной «помпы». Это проявлялось в более выраженном уменьшении систолического и диастолического давления, систолодиастолического градиента в конце ходьбы, увеличении времени возврата давления в конце ходьбы к исходному (рис. 1). При распространенных поражениях глубоких вен дистальная резекция приводила к существенному и достоверному уменьшению систолической гипертензии в венах стопы, менее выраженному повышению давления в них при выполнении приема Вальсальвы. Остальные параметры флебоманометрии не изменялись (рис. 2).

Рис. 1. Кривые флебоманометрии больной с изолированным поражением глубоких вен голени и эктазией задних большеберцовых вен: а — до операции, б — после операции.

Рис. 2. Кривые флебоманометрии больного со смешанной формой поражения глубоких вен конечности, реканализацией задних большеберцовых вен: а — до операции, б — после операции.

Оценка венозной гемодинамики с помощью динамической флебоманометрии произведена у 12 больных посттромботической болезнью до и после операций разобщения поверхностной и глубокой венозных систем без дистальной резекции задних большеберцовых вен. Установлено, что нарушения гемодинамики в глубоких венах после этих операций полностью сохраняются.

Послеоперационных осложнений не было. Отдаленные результаты прослежены в сроки до 2 лет. Рецидив трофической язвы был у одного больного с синдромом нижней полой вены.

ВЫВОДЫ

1. На основании клинических результатов и данных функциональной флебоманометрии дистальную резекцию реканализованных задних большеберцовых вен следует считать патогенетически обоснованной, приводящей к существенной коррекции венозной гемодинамики в глубоких венах голени, улучшению дренажной функции ее мышечно-венозной «помпы».

2. Показанием к операции служит полная реканализация задних большеберцовых вен, особенно при их эктазии, то есть в тех случаях, когда патологический ретроградный рефлюкс по ним гемодинамически наиболее значительный. Дистальная резекция задних большеберцовых вен является при этом необходимым дополнением субфасциальной перевязки перфорантных вен голени.

3. При сохранении состоятельных клапанов в задних большеберцовых венах целесообразно профилактическое экстравазальное укрепление их каркасными спиралями малых диаметров.