Effect of hemocarboperfusion on renal function in diabetic patients with progressive nephromicroangiopathy

Full Text

В настоящее время в лечении некоторых форм хронических заболеваний почек и при хронической почечной недостаточности применяется метод интенсивной детоксикационной терапии — экстракорпоральная гемокарбоперфузия (гемосорбция). Особый интерес представляет использование гемокарбоперфузии у больных сахарным диабетом с диабетической нефромикроангиопатией, которая, как известно, является одним из наиболее серьезных осложнений основного заболевания [4, 5]. Существующие методы лечения (ангиопротекторы, дезагреганты, антикоагулянты, анаболические стероиды, оксигенобаротерапия, гемодиализ) не позволяют остановить прогрессирование диабетической нефромикроангиопатии и мало эффективны при развитии хронической почечной недостаточности.

Целью настоящей работы являлась оценка влияния гемосорбции на клинико-лабораторные проявления диабетической нефромикроангиопатии.

Экстракорпоральная гемокарбоперфузия была проведена у 47 (37 мужчин и 10 женщин) больных сахарным диабетом I типа, осложненным диабетической нефромикроангиопатией. Больные были в возрасте от 16 до 50 лет. Продолжительность заболевания — от 6 до 27 лет. Больные были разделены на две группы: в 1-ю вошли 32 (25 мужчин и 7 женщин) пациента с сахарным диабетом и клинически выраженной нефромикроангиопатией без явлений хронической почечной недостаточности; во 2-ю — 15 (12 мужчин и 3 женщины) больных, которые от пациентов 1-й группы отличались лишь наличием начальной формы хронической почечной недостаточности (когда гемодиализ еще не показан). Контрольную группу составили 30 здоровых мужчин в возрасте от 20 до 45 лет (у них оценивалось лишь функциональное состояние почек).

Гемокарбоперфузию проводили в условиях операционной с помощью аппарата УАГ-01 с использованием углеродных сорбентов марки СКН (1К и 2К), сорбирующих низко- и среднемолекулярные соединения. В экстракорпоральный контур колонки с сорбентами СКН-1К и СКН-2К подключали последовательно. Общий объем перфузируемой крови через 2 колонки за время сеанса составил 6,0—9,5 л при объемной скорости I перфузии 80—120 мл/мин.

В предварительную подготовку больных I входила коррекция углеводного обмена (дие- I та, инсулинотерапия), кислотно-щелочного равновесия, гепаринизация (15000 ЕД/сут 3—4 дня до сеанса). Утренняя доза инсулина в день сеанса оставалась неизмененной. Дозировку и время введения инсулина в постгемосорбционном периоде рассчитывали индивидуально, в зависимости от показателей гликемии. О функциональном состоянии почек судили не только по результатам общеклинических методов, но и по данным радионуклидной ренографии, эффективного почечного плазмотока по клиренсу ¹³¹I-гиппурана и клубочковой фильтрации по клиренсу ¹⁶⁹Yb-ДТПА. Помимо этого определяли уровень ß ₂-микроглобулина (ß₂-MKГ) в сыворотке крови и в моче с помощью радиоиммунологических наборов «Phadebas ß₂-microtest» фирмы «Pharmacia Diagnostics» (Швеция).

Влияние гемокарбоперфузии на функциональное состояние почек по данным общеклинических методов исследования оценивали до сеанса и в течение 30 сут после сеанса. Радионуклидные исследования in vivo и in vitro проводили до гемокарбоперфузии, на 15 и 30-е сутки после нее.

Самочувствие больных во время сеанса было удовлетворительным. Из осложнений гемокарбоперфузии отмечены 3 случая озноба, которые купировались введением антигистаминных препаратов и не потребовали прекращения процедуры. В ближайшем постгемосорбционном периоде наблюдалась отчетливая положительная динамика клинических проявлений диабетической нефромикроангиопатии.

В течение первых суток после сеанса суточный диурез у всех больных возрос в 1,8—2,4 раза, что сопровождалось уменьшением отечного синдрома и повышением чувствительности больных к диуретическим препаратам (дозы препаратов, необходимые для достижения диуретического эффекта, были снижены в среднем в 1,5—2,0 раза).

Необходимо указать и на положительную динамику гипертензионного синдрома в постгемосорбционном периоде. Нормализация АД сопровождалась повышением чувствительности к гипотензивной терапии и снижением суточной потребности в препаратах. Свидетельством улучшения функции почек в постсорбционном периоде являлось и снижение экскреции белка с мочой уже на 1—3-й дни после гемокарбоперфузии. Степень снижения протеинурии в ближайшем постсорбционном периоде находилась в зависимости от исходных значений экскреции белка до сеанса. У больных с исходным значением протеинурии не выше 3—3,5 г/сут экскреция белка к концу 5-х суток снизилась в 2—2,7 раза, а у 6 больных 1-й группы стала транзиторной. При протеинурии более 3,5 г/сут экскреция белка уменьшилась в 1,1 —1,8 раза. Необходимо отметить, что уменьшение протеинурии к концу 5-х суток наблюдалось у больных обеих групп. К 30-м суткам после гемокарбоперфузии у 21 больного 1-й группы уровень протеинурии вернулся к исходным значениям; у 11 человек экскреция белка продолжала оставаться ниже, чем до гемокарбоперфузии. У всех больных 2-й группы уровень экскреции белка с мочой вернулся к исходному уровню уже к 15—20-м суткам. Динамика мочевого осадка была незначительной, с тенденцией к снижению микрогематурии и цилиндрурии на 10—15-е сутки после сеанса (преимущественно у больных 1-й группы).

Гемокарбоперфузия оказывала отчетливое влияние на уровень продуктов азотистого обмена в организме. К концу сеанса концентрация креатинина и мочевой кислоты у больных обеих групп уменьшилась соответственно на 56,7 ± 10,9% и 56,3 ± 8,2% от исходных значений (Р<0,05). Изменение уровня мочевой кислоты и креатинина отчетливо коррелировало с положительной динамикой клинических проявлений диабетической нефромикроангиопатии.

При оценке функционального состояния почек с использованием радионуклидных методов in vivo (табл. 1) отмечены статистически значимое уменьшение времени максимального накопления и полу выведения радиофармпрепарата (по данным РРГ), повышение уровня клубочковой фильтрации и увеличение эффективного почечного плазмотока у больных 1-й группы. У больных 2-й группы статистически значимая динамика показателей РРГ была менее выраженной, а динамика клубочковой фильтрации и эффективного почечного плазмотока — статистически недостоверной.

 

Таблица 1. Влияние гемокарбоперфузии на функциональное состояние почек у больных сахарным диабетом с диабетической нефромикроангиопатией.

Группы обследованных	РГГ, мин				КФ, мл/мин	ЭПП, мл/мин
	правая почка		левая почка
	Тmax	T1/2	Тmax	T1/2
Контрольная	2,6±0,02	7,5±0,1	2,3±0,2	7,6±0,2	118,2±12,7	760,4±20,3
Перед гемокарбоперфузией
Больные сахарным диабетом
1-я	6,0±0,4	14,2±0,9	5,8±0,6	15,0±0,8	68,3±7,6	490,1±13,3
P1	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01	<0,05
2-я	7,6±0,2	16,1±0,6	7,9±0,4	15,9±0,6	36,1±12,3	310,1±18,3
P1	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01
15-е сутки после гемокарбоперфузии
1-я	3,6±,4	8,1±0,6	3,3±0,5	8,2±0,9	92,2±8,1	677,2±19,4
P1	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05
Р2	<0,01	<0,01	<0,05	<0,01	<0,01	<0,01
2-я	6,4±0,5	10,1±0,6	6,1±1,2	10,4±0,5	55,2±8,4	362,9±20,4
P1	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01
Р2	>0,05	>0,01	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
30-е сутки после гемокарбоперфузии
1-я	4,6±0,4	10,1±0,8	4,0±0,3	10,9±0,7	80,4±12,1	530,1±28,2
P1	<0,01	<0,05	<0,01	<0,01	<0,05	<0,01
Р2	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	<0,01
2-я	7,0±0,8	15,8±1,0	7,3±0,8	14,6±1,2	44,1±22,3	300,0±40,2
Р1	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01
Р2	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05

 

Большой интерес представляла дифференцированная оценка влияния гемокарбоперфузии на состояние клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по тесту с ß₂-МКГ. Как известно, ß₂-MKГ относится к среднемолекулярным пептидам (молекулярная масса — 11800 Дальтон). В норме он беспрепятственно проникает через неповрежденную гломерулярную мембрану [3, 7], практически полностью (99,5%) реабсорбируется и подвергается катаболизму в эпителии проксимальных канальцев [6]. При поражении почек количество ß₂-MKГ в сыворотке крови и моче, как правило, повышается, что обусловлено как снижением гломерулярной фильтрации, так и нарушением канальцевой реабсорбции. Определение ß₂-MKГ в сыворотке крови и в моче, таким образом, является чувствительным тестом, характеризующим функциональное состояние почек [1, 6, 7].

Полученные нами данные (табл. 2) свидетельствуют о продолжительном снижении в постсорбционном периоде уровня ß₂-MKГ в сыворотке крови и моче больных. Уменьшение содержания ß₂-MKГ можно объяснить, по нашему мнению, следующими причинами: непосредственным снижением ß₂-MKГ в крови вследствие его активной сорбции во время сеанса и улучшением канальцевой функции почек в постсорбционном периоде (повышение реабсорбции и катаболизма ß₂-MKГ канальцевым эпителием). Хотя у больных 2-й группы положительная динамика содержания ß₂-MKГ в крови и моче была менее выраженной, полученные данные по тесту с ß₂-MKГ свидетельствовали об улучшении реабсорбционных свойств эпителия проксимальных канальцев почек в постсорбционном периоде у всех больных с диабетической нефромикроангиопатией. Следовательно, гемокарбоперфузия воздействует на одно из патогенетических звеньев развития хронической почечной недостаточности у больных сахарным диабетом — на уровень «средних» молекул, типичным представителем которых является ß₂-MKГ. Уровень ß₂-МКГ в крови и моче можно рассматривать в качестве маркера положительного действия гемокарбоперфузии при диабетической нефромикроангиопатии. Другим важным фактором в улучшении функционального состояния почек после экстракорпорального очищения крови выступает, по-видимому, положительная динамика микроциркуляторного русла почек в постсорбционном периоде, что уже отмечалось нами ранее [2].

 

Таблица 2. Влияние гемокарбоперфузии на функциональное состояние почек по тесту с ß-микроглобулином.

Группы обследованных	Уровень ß2-МКГ
	в сыворотке крови, мг/л	в моче, мкг/л
Контрольная	1,8±0,4	158,6±11,7
До гемокарбоперфузии
1-я	4,9±0,6	290,3±25,7
P1	<0,001	<0,05
2-я	7,7±1,2	480,2±66,2
P1	<0,01	<0,01
15-е сутки после гемокарбоперфузии
1-я	3,9±0,4	149,1±10,6
P1	<0,05	<0,05
Р2	<0,05	<0,05
2-я	6,6±1,1	260,1±44,2
P1	<0,01	<0,05
Р2	<0,05	<0,05

 

Улучшение функционального состояния почек после гемокарбоперфузии проявляется уменьшением отечного синдрома, повышением чувствительности больных к действию диуретических и гипотензивных препаратов, снижением протеинурии, повышением уровня клубочковой фильтрации и эффективного почечного плазмотока, положительной динамикой показателей радионуклидной ренографии.

Необходимо отметить, что более стойкая положительная динамика клинико-лабораторных показателей функционального состояния почек в постсорбционном периоде отмечена у больных с диабетической нефромикроангиопатией без начальных явлений хронической почечной недостаточности. Это указывает на необходимость более раннего применения метода гемокарбоперфузии в комплексном лечении больных сахарным диабетом, осложненным нефромикроангиопатией.

About the authors

V. V. Trusov

Izhevsk Order of Friendship of Peoples Medical Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Izhevsk

T. E. Chernysheva

Izhevsk Order of Friendship of Peoples Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Izhevsk

S. A. Marysin

Izhevsk Order of Friendship of Peoples Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Izhevsk

References

Supplementary files