Лечебный эффект гемосорбции у больных ишемической болезнью сердца

Аннотация

Арсенал средств терапевтического воздействия на течение ишемической болезни сердца пополнился методом гемокарбоперфузии сравнительно недавно. Целью нашей работы было детальное изучение клинического эффекта гемосорбции у больных с нестабильной стенокардией. Обследовано 62 пациента мужского пола с ишемической болезнью сердца. У всех больных диагностирована по критериям ВОЗ (1979) нестабильная стенокардия; у 31 из них был постинфарктный кардиосклероз. У 48 больных продолжительность заболевания не превышала 5 лет, у 14 — была свыше 5 лет. Артериальная гипертензия определялась у 22 больных. Средний возраст обследованных составлял 49,3 ± 6,2 лет.

Полный текст

Арсенал средств терапевтического воздействия на течение ишемической болезни сердца пополнился методом гемокарбоперфузии сравнительно недавно [1, 3, 4]. Целью нашей работы было детальное изучение клинического эффекта гемосорбции у больных с нестабильной стенокардией.

Обследовано 62 пациента мужского пола с ишемической болезнью сердца. У всех больных диагностирована по критериям ВОЗ (1979) нестабильная стенокардия; у 31 из них был постинфарктный кардиосклероз. У 48 больных продолжительность заболевания не превышала 5 лет, у 14 — была свыше 5 лет. Артериальная гипертензия определялась у 22 больных. Средний возраст обследованных составлял 49,3 ± 6,2 лет.

Показаниями к гемокарбоперфузии служили сочетание нестабильной стенокардии с гиперхолестеринемией, толерантностью к проводимой терапии, а также прогрессирование признаков недостаточности кровообращения.

Для гемосорбции использовали аппарат УАГ-01 с сорбентами марки СКН. Процедуру выполняли по следующей методике: за 30 мин гепаринизировали больного из расчета 250 ЕД на 1 кг массы тела. Доступ к сосудам осуществляли двусторонней кубитальной венепункцией магистральными иглами. Средняя перфузионная скорость — не более 80—90 мл/мин, объем перфузии — 6,2—7,0 л крови.

Критерием кратности процедур служила клиническая динамика основных показателей прогрессирования ишемической болезни сердца. При этом курс сорбционной терапии составлял в среднем 1,1 ± 0,2 процедуры. Всех больных наблюдали в кардиологическом отделении крупной многопрофильной больницы. Гемосорбцию проводили в специализированном отделении сорбционных методов терапии.

Помимо клинического обследования у больных определяли липидный спектр, состояние свертывающей системы крови, активность трансаминаз, производили интегральную реовазографию, эхокардиографию, электрокардиографию с тестом на толерантность к физической нагрузке [2].

Из клинических признаков регистрировали наличие приступов стенокардитических болей в покое, жалобы на особо интенсивные боли, количество приступов в сутки у каждого больного, время появления болей, среднюю площадь иррадиации стенокардитической боли, измеряемую по правилам, I принятым в практике определения площади ожогов. Выявляли наличие постоянной одышки, толерантность к физической нагрузке. Рассчитывали среднюю однократную дозу нитроглицерина для снятия приступа стенокардии, среднюю суточную дозу нитратов продленного действия и разового применения (отдельно). Во время нагрузочного теста анализировали ЭКГ: площадь комплекса QRS, общую амплитуду зубцов R в отведениях V₅, общую амплитуду зубцов R в грудных отведениях V_1-6, продолжительность зубца Т, величину и форму снижения сегмента ST.

Учет общеклинических показателей проводили до гемосорбции, через 5—10 сут после курса сорбционной терапии и в отдаленном периоде (свыше одного месяца).

До гемокарбоперфузии все больные жаловались на стенокардитические боли в виде жжения, распирания, сжатия за грудиной, появляющиеся не только при слабой физической нагрузке, ходьбе по прямой до 100 метров, но и в покое. У 42 больных боли повторялись преимущественно в ночное утреннее время. Постоянная одышка была у 21 больного, у 47 боли были особенно интенсивными по сравнению с обычными болями, беспокоившими ранее. Средняя площадь иррадиации у обследованных составляла 16% от поверхности тела. Все больные помимо значительной дозы нитратов продленного действия (7,2 ± 1,2 таблетки) были вынуждены принимать дополнительно до 14,3 ± 5,0 таблеток нитроглицерина в сутки. Средняя разовая доза нитроглицерина, требовавшаяся для снятия приступа стенокардии, составляла 2,9 ± 0,5 таблетки. Больных беспокоили отеки на нижних конечностях, особенно в вечернее время. Кроме того, их тревожило неудовлетворительное общее состояние — нарушение сна, постоянное чувство подавленности, неуверенности в себе и благоприятном исходе болезни, быстрая утомляемость, раздражительность, ранимость. Часть больных (48) жаловались на беспрерывную сонливость, неспособность выполнять сосредоточенно обычную работу.

Толерантность к физической нагрузке до гемокарбоперфузии была на уровне 33,2 ± 5,0 Вт при увеличении восстановительного периода в среднем на 4,3 мин. В ходе велоэргометрического теста имело место увеличение у 43 больных амплитуды зубца RV₅ в среднем на 10%. При этом отмечались депрессия сегмента ST, уменьшение длительности зубца Т на 28%, а его амплитуды — на 16%.

После процедуры сорбционной терапии в первые сутки общее состояние больных, как правило, не ухудшалось. У 3 больных возникала легкая головная боль, но в целом уже в первые часы пациенты чувствовали улучшение настроения, аппетита, сна, уменьшение раздражительности. Клинические проявления нестабильной стенокардии. Оставались прежними. На 5—10-е сутки общее состояние всех больных значительно отличалось от того, что предшествовало сорбционному лечению. Менее интенсивными стали депрессивные явления, появилась уверенность в благоприятном исходе болезни, уменьшились раздражительность, подавленность, сон нормализовался без применения снотворных препаратов, улучшился аппетит. На сонливость жаловались только 8 больных. У 60 пациентов прекратились стенокардитические боли в покое, у 56 стенокардия напряжения проявлялась преимущественно в дневное время, у 6 — в утреннее. У 2 больных исчезла постоянная одышка, у остальных она существенно уменьшилась. На особо интенсивные боли жаловались после курса сорбционной терапии 12 человек, что было значительно меньше исходного числа. Зона иррадиаций боли уменьшилась в среднем до 3,2 ± 1,5% от поверхности тела, что было в 5 раз меньше исходного значения. Понизилась потребность в нитропрепаратах, позволившая снизить дозу нитратов продленного действия на 15—20%, а количество нитроглицерина, применяемого для снятия приступов, сократить до 3,4 ± 0,7 таблетки в сутки; среднюю разовую дозу нитроглицерина при этом уменьшили до 1,0 ± 0,3 таблетки.

Уменьшение и исчезновение периферических отеков коррелировало с увеличением суточного диуреза без дополнительного назначения диуретических препаратов. У 18 больных исходная артериальная гипертензия перешла к субпороговым значениям, соответствовавшим возрасту, также без дополнительного подключения гипотензивных препаратов.

После гемокарбоперфузионной терапии повторный велоэргометрический тест выявил увеличение толерантности к физической нагрузке на 50%. При этом у 57 больных площадь комплекса QRS уменьшилась на 28% без изменения степени ее прироста в ходе велоэргометрического теста. У остальных пациентов площадь комплекса не изменилась. После сорбционной терапии продолжительность зубца Т в ходе теста осталась прежней, амплитуда же увеличилась на 16% (с 0,21 до 0,24 мм). Общая амплитуда зубцов R в отведениях V₅ снизилась с 43,0 ± 0,9 мм до 35,0 ± 1,0 мм (Р < 0,05). Динамика прироста суммарной амплитуды ERW _1-6 в ходе теста была аналогична исходной (10%). Спустя месяц после сорбционной терапии эти параметры не отличались от тех, которые были зарегистрированы через 5—10 сут после курса.

Таким образом, сорбционная терапия дает положительный эффект у больных ишемической болезнью сердца, в частности с нестабильной стенокардией.