Determination of tolerance intraocular pressure for diagnosis and choice of treatment tactics in glaucoma patients

Abstract

Often in practice, there are cases when the patient's visual functions deteriorate (decreased visual acuity, narrowed visual field) with seemingly normal intraocular pressure. Such patients usually undergo daily and even hourly tonometry in order to reveal the intraocular pressure elevations at different times of the day. But these studies do not always reveal a higher than normal increase in intraocular pressure.

Full Text

Нередко в практике наблюдаются случаи, когда у больного ухудшаются зрительные функции (снижение остроты зрения, сужение поля зрения) при казалось бы нормальном внутриглазном давлении. Таким больным обычно назначают суточную и даже почасовую тонометрию для выявления подъемов внутриглазного давления в различное время суток. Но при этих исследованиях не всегда обнаруживается повышение внутриглазного давления выше нормы.

Для выяснения причин распада зрительных функций было решено проверить индивидуально переносимое (толерантное) внутриглазное давление. А. М. Водовозовым (1981) была разработана методика, сущность которой заключается в выявлении интенсивного снижения внутриглазного давления и степени восстановления функций сетчатки. Наибольшее внутриглазное давление, при котором было обнаружено максимальное повышение зрительной функции, автор предложил считать индивидуально переносимым — толерантным.

Эту методику мы использовали с целью дифференциальной диагностики глаукомы, глазной гипертензии и глаукомы с низким давлением (1-я группа больных), а также для выбора тактики лечения больных глаукомой (2-я группа больных). Толерантное давление исследовали на 109 глазах 100 больных (мужчин — 58, женщин — 42). У 21 (28 глаз) была заподозрена глаукома и у 79 (81 глаз) — открытоугольная глаукома. В возрасте 40—50 лет было 6 человек, от 50 до 70 — остальные.

Толерантное давление мы определяли в основном методом кампиметрии (у 63%) и периметрии (у 37%). У 78 больных удалось установить толерантное давление при приеме внутрь глицероаскорбата. В тех случаях, когда глицероаскорбат оказывался недостаточно эффективным, исследование через некоторое время повторяли и больной за полчаса до приема глицероаскорбата получал диакарб. Все исследования внутриглазного давления выполняли аппланационным тонометром Маклакова. Толерантное внутриглазное давление колебалось от 1,99 до 2,93 кПа у 66,7% больных и от 2,93 до 3,32 кПа у 33,3%. Ни у одного из обследованных толерантное давление не превышало 3,32 кПа.

В группе больных с подозрением на глаукому толерантное давление определено у 21 больного (28 глаз). Это были пациенты, у которых обнаружены различные отклонения: внутриглазное давление выше нормы, дефекты поля зрения, изменения на глазном дне в виде вертикально-овальной экскавации диска зрительного нерва, расширение физиологической экскавации больше 0,6 ДР при нормальном внутриглазном давлении.

Данную группу больных по результатам исследований мы разделили на две подгруппы. В 1-й подгруппе повышение внутриглазного давления выше нормы до 3,99 кПа без нарушений зрительных функций и видимых изменений на глазном дне имелось у 10 больных (17 глаз). При определении толерантного внутриглазного давления методом кампиметрии размеры слепого пятна не изменились, внутриглазное давление снизилось незначительно. Поставлен диагноз «симптоматическая гипертензия», и миотики, ранее получаемые больными, были отменены.

Во 2-й подгруппе нормальное внутриглазное давление от 2,26 до 3,59 кПа с изменениями зрительных функций и диска зрительного нерва глаукомного характера было обнаружено у 11 больных (11 глаз). При определении толерантного давления кампиметрическим способом размеры слепого пятна уменьшались до нормы. Толерантное давление колебалось от 1,99 до 2,79 кПа. Среднее тонометрическое давление было равно 2,97±0,15 кПа, среднее толерантное давление — 2,27±0,10 кПа. Поставлен диагноз «глаукома с низким давлением», и больным данной подгруппы соответственно назначены миотики.

Толерантное давление было проверено также у 79 больных с открытоугольной глаукомой (81 глаз). Несмотря на снижение внутриглазного давления до среднестатистической нормы в результате приема миотиков, зрительные функции у них продолжали падать. У 24 пациентов (26 глаз) была начальная стадия глаукомы, у 36 (36 глаз) — развитая и у 19 (19 глаз) — далеко зашедшая.

Тонометрическое давление у этих больных колебалось от 2,79 до 3,59 кПа, подъемы внутриглазного давления до 4,26—4,39 кПа были единичными. Толерантное давление оказалось ниже этих значений — от 2,26 до 3,59 кПа, средний показатель — 2,78±0,04 кПа. Для предупреждения дальнейшего снижения зрительных функций 58 (73,4% ) больным было проведено хирургическое лечение. Лишь 21 (26,6%) пациент от оперативного лечения временно воздержался по разным причинам. После операции внутриглазное давление снизилось до толерантного.

Безусловно, большой интерес представляют сравнительные результаты отдаленных наблюдений за оперированными больными и за теми пациентами, которых лечили консервативно.

Таким образом, данные исследования толерантного давления можно использовать для диагностики глаукомы, гипертензии и глаукомы с низким давлением, а также для выбора метода лечения.