Current status of the teaching of congenital syphilis

Full Text

Чрезвычайно сложный, полный глубокого интереса вопрос о врожденном сифилисе, на протяжении десятков лет служивший предметом всестороннего и тщательного изучения, казалось, нашел себе разрешение в начале текущего столетия в капитальном труде Matzenauеr’а, исчерпывающим образом охватившего эту грандиозную проблему и установившего основные законы передачи болезни от родителей к плоду. Казалось, что в этот вопрос внесены ясность и определенность, не оставлявшие места сомнениям и спорам и примирившие представителей различных теорий. Однако втечение последних двух десятилетий, в связи с накоплением колоссального материала по серодиагностике сифилиса и в связи с попытками ряда авторов внести некоторые изменения в учение Matzenauеr’а на основе чисто клинических наблюдений, врожденный сифилис вновь становится острой темой современной сифилидологии.

Первым и наиболее кардинальным вопросом в этой области,—вопросом, который и до настоящего времени служит предметом оживленной дискуссии, является механизм передачи сифилиса от родителей к плоду. Мыслимая теоретически возможность передачи болезни в современном нашем представлении сводится к следующему:

1) Сифилис может передаваться плоду через первичную инфекцию зародышевых клеток (яйца или сперматозоида)—т. н. герминативная передача в собственном смысле слова. Эта теория, имевшая в конце прошлого столетия многочисленных сторонников, была построена на предположениях, не нашедших себе впоследствии подтверждения ни в экспериментальных исследованиях, ни в клинических наблюдениях. Немногочисленные в настоящее время защитники ее базируются главным образом на следующих доказательствах:

а) герминативная передача может быть обусловлена внедрением спирохэт в головку сперматозоида. Это предположение является чисто-априорным, т. к. до последнего времени никому из авторов, работающих в этом направлении, не удалось доказать его справедливости. Напротив, Hoffmann, Schindler и др. отрицают возможность самого факта внедрения спирохэт в головку живчика уже в силу того, что последняя состоит из хроматиновой субстанции и по своим размерам значительно меньше спирохэты. Jacobstahl и Meirowsky допускают существование особой зернистой стадии спирохэты, позволяющей ей поместиться в головке сперматозоида, не причиняя последнему вреда. По мнению Вaumgаrten’a и Носhsingеr’а, упорно защищающих теорию герминативной инфекции, эта зернистая стадия имеет продолжительность, равную 4—5 мес., после чего спирохэта принимает свою обычную форму и вызывает заболевание зародыша. Это теория на XIV Конгрессе Немецких Дерматологов встретила весьма веские возражения со стороны клиницистов и бактериологов.

б) Второе доказательство защитники герминативной инфекции видят в возможности внедрения спирохэты в яйцевую клетку. Основанием для подобного заключения послужили находки Hoffmann’a, Levaditii, Bab’a и др. авторов, обнаруживших спирохэт в яичниках и даже в яйце сифилитического плода. Большинство авторов совершенно справедливо указывает, однако, что этот вопрос ни в коем случае не может разрешаться в положительном смысле, пока не будет доказано с несомненностью наличие спирохэт в яйцевой клетке взрослой женщины; все же попытки в этом направлении до самого последнего времени давали отрицательные результаты.

в) В защиту герминативной теории некоторые авторы, как Baumgarten, приводят указания на существующую аналогию с другими инфекционными заболеваниями, в частности с tbc.

г) Наконец, четвертое и последнее доказательство заключается в ряде клинических наблюдений, касающихся рождения здоровыми, никогда не имевшими сифилиса матерями несомненно сифилитических детей. Нужно отметить здесь, однако, что этот закон Соlles’a нашел себе должную оценку в последние годы в связи с успехами наших знаний в области серологических методов исследования сифилиса. Но, несмотря на это, и в настоящее время продолжают раздаваться голоса (Носhsinger), защищающие непреложность этого закона и оспаривающие специфичность положительных серореакций у таких матерей.

2) Второй способ передачи сифилиса плоду, весьма вероятный теоретически, заключается в том, что сперма, благодаря случайной примеси к ней спирохэт, становится заразительной, причем самое заражение плода происходит или в момент. или тотчас же после оплодотворения,—т. н. infectio ex pâtre. Возможность такого рода случайной примеси спирохэт к сперме или секрету простаты, вполне допустимая с теоретической точки зрения, подтверждается работами последних лет. Finger’y и Landsteiner’y удалось дважды получить положительный результат при прививках человеческой спермы обезьянам. Pinard указывает, что в 3 из ,11 случаев ему удалось обнаружить спирохэт в семянной жидкости. Uhlenhuth и Mulzеr своими опытами дали чрезвычайно наглядное и убедительное доказательство заразительности спермы. Наконец, Lesser и Dora Fuchs находили спирохэт в цервикальном канале женщин, не представлявших в этот момент решительно никаких клинических симптомов сифилиса, Trost обнаружил их в мочеиспускательном канале, Friedländer, при первичном, а еще чаще при вторичном сифилисе,— также в отделяемом уретры, даже невсегда при наличии катаррального состояния последней. Т. о. легко допустить, что к сперме могут примешиваться спирохэты из различных отделов мочеполового трак га, делая ее заразительной. Признание заразительности спермы дало повод некоторым авторам с определенностью высказываться в пользу теории непосредственного заражения отцом плода, минуя мать (Finger, Carstens и др.). Baumgarten разделяет это воззрение, исходя из результатов опытов Friedmann’а, который впрыскивал непосредственно после спаривания в вагину кроличихи несколько капель эмульсии туберкулезных бацилл и уже через 7 дней находил в зародыше отдельные экземпляры палочек.

В защиту этого взгляда Hochsinger, Rosinsky и др. приводят также ряд клинических фактов, свидетельствующих о возможности и даже вероятности infectionis ex pâtre. Дело в том, что установленная в свое время Fournier закономерность в передаче болезни плоду не дает удовлетворительного об’яснения так часто встречающимся в практике случаям рождения детей с несомненными признаками сифилиса от клинически здоровых матерей, долголетнее наблюдение за которыми не могло дать решительно никаких указаний на имеющуюся у них болезнь. Чем же иным, как не передачей инфекции плоду непосредственно отцом может быть об’яснен этот факт? — говорят защитники этой теории. Далее, в тех случаях, где у матери рано или поздно обнаруживаются различные проявления сифилиса, названные авторы склонны признавать заражение беременной больным уже плодом (choc en retour, tertiarisme d’emblée).

3) В настоящее время пользуется всеобщим признанием плацентарный способ передачи болезни, о возможности которого с положительностью высказывались еще старые авторы, напр., Kassowitz. Громадное большинство сифилидологов считает его единственно возможным и доказанным исследованиями последних лет. С точки зрения плацентарной инфекции находят себе удовлетворительное объяснение многочисленные, подчас вызывавшие разногласия, клинические наблюдения над рождением сифилитических детей от клинически здоровых матерей. Правда, и в настоящее время некоторые авторы, напр., Finger, продолжают считать таких матерей здоровыми и иммунными, причем иммунитет ими об’ясняется проникновением в организм матери из организма ребенка специфических иммунтел.

Разрешение вопроса о Colles’овских матерях в значительной степени затрудняется тем, что в ряде случаев у матерей не обнаруживается ни симптомов сифилиса, ни иммунитета (т. н. исключения из закона Сolles’a), и лишь впоследствии они заболевают, заразившись или от своего ребенка, или иным путем. Эта категория матерей и дает основание некоторым авторам высказываться в пользу теории infectionis ex pâtre. Neisser, разобрав обширный казуистический материал поэтому вопросу, определенно склоняется к мысли о возможности рождения .здоровой женщиной сифилитического ребенка. С другой стороны Matznauer, тщательно изучив этот же самый материал по оригинальным сообщениям, пришел к заключению, что в действительности в нем нет ни одного достоверного случая,— что во всех их имела место не новая инфекция, а лишь рецидивы имевшейся ранее болезни.

Т. о. еще и в настоящее время, когда мы располагаем такими точными методами распознавания сифилиса, как обнаружение спирохэт и серодиагностика, «когда наши знания патологии сифилиса во многих отношениях существенно изменились, благодаря экспериментальным исследованиям последних лет,—вопрос о способе передачи этой болезни все еще вызывает разногласия. Совершенно понятно поэтому стремление большинства авторов отрешиться от заключений и выводов, основанных только на клинических наблюдениях, и искать разрешения данной проблемы в области фактов экспериментального исследования, патологической анатомии и серодиагностики,—фактов, могущих, дать нам ключ к пониманию доселе неясных и спорных клинических наблюдений.

Мы остановимся сначала на данных патологической анатомии, которые могут пролить свет на некоторые темные вопросы интересующей нас темы.

Пуповина. Уже давно считается установленным, что лейкоцитарная инфильтрация стенки сосудов пуповины является чрезвычайно характерным признаком для врожденного сифилиса. Thomsen из 57 пуповин, взятых от 27 мертворожденных и мацерированных плодов и от 30 живых сифилитических детей, в 37, т. е. в 65%, нашел указанные изменения различной интенсивности: при этом воспаление чаще констатировалось на обоих концах пуповины. В тех нечастых случаях, где воспалительный процесс распространялся по всей длине пуповины, можно было установить максимальные изменения в плацентарном отрезке и менее интенсивные — в плодовом. Среди 48 контрольных пуповин от матерей, у которых не было обнаружено видимых проявлений сифилиса, в 5 все же были найдены указанные изменения сосудистых стенок. Впоследствии в 3 из них дети оказались больными сифилисом. Отсюда Thomsen делает вывод, что сифилис является главнейшей причиной развития воспалительного процесса в пуповине. Новейшие работы Pinard’a и Моhn’a почти полностью подтверждают выводы этого автора. Наряду с изучением патолого-анатомических изменений в пуповине при сифилисе в последние годы производились многочисленные исследования на содержание в ней спирохэт,— исследования, пролившие свет на некоторые вопросы, бывшие до сего времени неясными и спорными. Моhn, Simmоnd, Dоminici и др. обнаружили в пуповине многочисленных спирохэт. Gräffenberg, исследуя 39 пуповин, во. всех 100% нашел спирохэт, по преимуществу в области пупочного кольца плода, что дало ему повод высказаться за распространение спирохэт от плода к матери и за infectio ex pâtre.

Оболочки плода. Thomsen, находя при сифилисе воспалительную инфильтрацию оболочек, высказывается об ее специфичности с большой осторожностью, совершенно справедливо отмечая, что и при целом ряде других заболеваний юна может иметь место, напр., нередко она встречается при гоноррее. Моhn, исследовавший плодовые оболочки в 17 случаях, родов несомненно сифилитических женщин, обнаружил в 11 случаях инфильтрацию как ампиона, так и хориона и в 7 —только хориона. Из всех обследованных им случаев только в одном ему ждалось найти в хорионе спирохэт.

Плацента. В детской части плаценты наиболее постоянными и характерными изменениями при сифилисе являются отек и Frankel’евское разростание клеток стромы, в материнской части эти изменения менее интенсивны и менее постоянны (Thomsen, Wаlliсh). Нахождение спирохэт в плаценте имеет колоссальнейшее значение для разрешения ряда вопросов и прежде всего для выяснения механизма передачи инфекции. Необходимо отметить, что, хотя спирохэты обнаруживаются в плаценте с большим постоянством, тем не менее они встречаются здесь в значительно меньшем числе, нежели в тканях плода (Заболотный, Моhn, Wallich и Levaditi). Grafenberg находил их в 40% по сравнению со 100% в плоде, Versé упоминает о двух случаях, когда, при несомненном сифилисе плода, спирохэты в плаценте отсутствовали. Wallich и Levaditi, исследуя 13 сифилитических плацент, нашли спирохэты лишь однажды. Larrier, Вaisсh и др. находили спирохэты по преимуществу или даже исключительно в детской части плаценты. В последнее время Versé и Pinard указывают, что в этом обстоятельстве нет ничего невероятного, т. К. в органах плода, весьма богатых спирохэтами (надпочечники, напр.), подчас не находят никаких, патолого-анатомических изменений: напротив, в органах с резкими изменениями воспалительного характера зачастую спирохэты отсутствуют, что может быть об’яснено быстрым отмиранием их при бурно протекающем реактивном воспалении. Соловьеву, Levaditi и др. удалось, однако, доказать присутствие спирохэт в материнской части плаценты. В последнее время появились работы Вaisсh’a, Тrinchese’а и Weber’a, произведенные на исключительно-большом материале (100 сифилитических плацент), где авторы неизменно находили спирохэты в материнской части. Среди женщин, от которых были взяты плаценты, было немало таких, которые, рождая сифилитических детей, сами оставались совершенно свободными от каких бы то ни было проявлений болезни (Colles’овские матери). Отсюда легко сделать вывод, что такие матери, несомненно, сами являются сифилитичками. Т. о. патолого-анатомические изменения в плаценте и постоянное нахождение в ней спирохэт являются наиболее веским доказательством правильности общепринятого теперь взгляда, что Сolles’овские матери суть действительно сифилитички Не менее важный вопрос о механизме передачи болезни не находит себе, однако, разрешения в данных патологической анатомии, которые допускают различные толкования и гипотезы. Finger и Hochsinger считают, что здесь весьма вероятны infectio ex paire и последовательное заражение матери от плода; этот взгляд основывается на данных бактериологических исследований, свидетельствующих, что в детской части плаценты всегда имеется значительно большее количество спирохэт, нежели в материнской. Gräffenberg и Mohn противопоставляют этому утверждению свой взгляд, что ткани плода являются для спирохэт лучшей питательной средой, почему здесь и происходит большее и скорейшее размножение их. Аналогичное соотношение в количестве спирохет весьма нередко наблюдается в случаях postconceptional’ного сифилиса, где путь распространения инфекции считается вполне определенно установленным, именно, от матери к плоду.

Для окончательного решения этих вопросов огромное значение приобретает метод серологической диагностики. Несмотря на то. что RW может давать положительный результат не только при сифилисе, но и при других заболеваниях, напр., при скарлатине, тропических болезнях, септических инфекциях, в настоящее время никем не оспаривается ее значение, как диагностического метода. Нужно отметить здесь, что акушеры указывают на происходящую во время беременности и особенно родов временную неспецифическую задержку гэмолиза. Krukenberg находил при исследовании остроплацентарной крови положительную RW в 30— 50%, Brünner—в 18%. Esсh и Wielосh получали положительную RW во время беременности в 8%. при родах—в 7°/о, в первые дни после родов—в 6%; эта задержка гэмолиза, как нсспецифическая, исчезает обычно через несколько дней, В настоящее время существует колоссальная литература, посвященная вопросу о Соlles’овских матерях с точки зрения серологических методов исследования. В громадном большинстве работ приводятся доказательства того, что матери, рождающие детей с признаками сифилиса, являются несомненными сифилитичками, дающими в громадном большинстве положительную R W. Knöpfeimacher и Lehndоrf, исследуя кровь у 91 Colles’овской матери, получили в 59% положительную реакцию, в том числе и у тех матерей, у которых рождение сифилитического ребенка было за несколько лет. Если же из этого материала выбрать только тех матерей, роды у которых произошли в недавнем прошлом, то % положительных серореакций достигнет 91, по исследованиям Rietsсhеl’я—96° о, а Вruck 'а—даже 100%. Эти исследования окончательно решают вопрос о сифилисе Сolles’овских матерей. Правда, и теперь еще раздаются отдельные голоса, утверждающие, что серологические методы исследования не могут разрешить этого вопроса, поскольку мы не можем признать за RW значение специфической реакции, поскольку нам ближе неизвестна ее сущность, и неизвестно, откуда попадают в кровь плода иммунтела; быть может, здесь имеет место переход их из организма матери и обратно. Б отношении последнего предположения мнения большинства авторитетных сифилидологов совпадают,—считается доказанным, что противотела не могут проходить через неповрежденную нормальную ткань плаценты и остаются в организме, их выработавшем. Этим и объясняется имеющееся иногда несоответствие между RW у матери и плода.

Не имея возможности подробно останавливаться на разборе колоссального материала по серодиагностике врожденного сифилиса, мы отметим здесь лишь некоторые факты и наблюдения. Mulzer, Boas и Rietsсhel еще в первые годы после открытия RW установили тот факт, что у детей с врожденным сифилисом реакция эта почти всегда дает положительный результат (в 90-400%). В некоторых случаях у сифилитичек могут рождаться дети, свободные от признаков сифилиса и остающиеся здоровыми впоследствии: RW у таких детей неизменно отрицательная. Здесь не исключается возможность рождения действительно здоровых детей, поскольку самая передача болезни (особенно при старом сифилисе матери) носит факультативный характер. В отдельных случаях наблюдалась у таких детей вскоре после рождения кратковременная задержка гэмолиза. Boas и Rietschel об’ясняют ее временным пассивным переходом противотел от матери, имеющим место в момент родов, именно, при отделении плаценты часть материнской крови неизбежно попадает в сосуды пуповины, а вместе с нею и некоторое количество противотел, вскоре затем исчезающих. При отрицательной реакции матерей у детей RW может быть положительная. Эта наблюдения нередки в практике, причем здесь речь может идти или о рождении больного ребенка латентной сифилитичкой, ранее«леченной, или о Сolles’овской матери, которую мы также считаем несомненной носительницей инфекции.

Ограничиваясь этими краткими замечаниями о RW при врожденном сифилисе, резюмируем паши современные воззрения на врожденный сифилис в следующих положениях:

1) Герминативный способ передачи болезни не доказан, но с теоретической точки зрения имеет за себя мало оснований.

2) Infectio ex patre, теоретически вполне возможная, требует дальнейших доказательств.

3) Наиболее вероятным и доказанным является плацентарный способ передачи.

4) Сперма, как и всякий секрет сифилитического организма, может содержать в себе спирохэты и быть т. о. заразительной.

5) В плаценте сифилитических детей всегда обнаруживаются спирохэты, притом в большем количестве в детской части ее, что об’ясняется лучшими здесь условиями для их роста и размножения.

6) Все без исключения матери, рождающие сифилитических детей, сами являются носительницами инфекции, независимо от того, имеют-ли они признаки болезни, или нет.

About the authors

N. N. Yasnitsky

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files