Tactics of a neurosurgeon in the acute period of complicated spinal injury

Kh M. Shulman; Шульман Х. М.; V. I. Danilov; Данилов В. И.; V. E. Yakovlev; Яковлев В. Е.; A. G. Alekseev; Алексеев А. Г.

doi:10.17816/kazmj96332

Tactics of a neurosurgeon in the acute period of complicated spinal injury

Authors: Shulman K.M.¹^,2, Danilov V.I.¹^,2, Yakovlev V.E.¹^,2, Alekseev A.G.¹^,2
Affiliations:
1. Medical Institute named after S. V. Kurashov
2. Emergency Hospital
Issue: Vol 72, No 1 (1991)
Pages: 41-43
Section: Theoretical and clinical medicine
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/96332
DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj96332
ID: 96332

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

A comprehensive examination of 207 patients with spinal and spinal cord injuries in the acute period of the disease was carried out. 120 patients were operated on during the first 2 days after admission to the hospital. 87 patients received conservative treatment. The regression of the neurological deficit and the results of treatment for the restoration of function were the best in the group of operated patients.

Keywords

complicated spinal injury, medical tactics

Full Text

Осложненная травма позвоночника относится к числу наиболее тяжелых сочетанных повреждений. До настоящего времени отсутствует общепризнанная тактическая концепция, регламентирующая показания к хирургическому и консервативному лечению такой травмы [1-2].

В течение прошлых 20 лет в нейрохирургическое отделение больницы скорой медицинской помощи были госпитализированы 207 пострадавших с травмой спинного мозга и позвоночника, из них 143 (69,1%) пациента были в возрасте от 20 до 40 лет. Все больные поступили в остром периоде травматической болезни спинного мозга. У 62 (29,9%) пострадавших был поражен шейный отдел спинного мозга и позвоночника, у 27 (13,1%) — грудной, у 118 (57,0%) —поясничный. У абсолютного большинства пострадавших была закрытая травма позвоночника и спинного мозга, полученная при падении с высоты или в результате автодорожных происшествий. Сочетанная травма, включающая, кроме указанной, повреждение головного мозга, грудной клетки, костей таза и конечностей, установлена у 29 (14,0%) больных.

Тотчас после поступления в стационар больные подвергались комплексному обследованию, целью которого являлась оценка соматического статуса, определение глубины и локализации повреждения спинного мозга, рентгенографическая визуализация деталей повреждений позвоночника и изменений конфигурации позвоночного канала, изучение проходимости ликворных пространств спинного мозга с использованием при необходимости позитивных методов контрастирования.

Соматический статус оценивали с позиций необходимости коррекции витальных функций, а также возможности выполнения хирургического вмешательства. В результате изучения неврологической картины поражения получали представление о глубине и уровне повреждения спинного мозга и его корешков. С помощью рентгенографического обследования определяли характер повреждений позвоночника, степень деформации позвоночного канала. При исследовании проходимости подпаутинных пространств с помощью ликвородинамических проб и позитивного контрастирования (нисходящая и восходящая миелографии) устанавливали или отвергали факт компрессии содержимого позвоночного канала и ее границы. По результатам анализа полученных данных разрабатывали лечебную тактику индивидуально для каждого пострадавшего.

Хирургическое лечение считали необходимым при следующих показаниях: соматическом состоянии, позволяющем проведение оперативного пособия; нарастающем неврологическом дефиците или клинической картине поражения спинного мозга, свидетельствующей о глубоком нарушении проводимости в сочетании с механической блокадой ликворных пространств; деформации стенок позвоночного канала, сопровождающейся уменьшением его фронтального или сагиттального размеров; фрагментах костных отломков в просвете позвоночного канала. От хирургических вмешательств предпочитали воздерживаться в течение первых 2—3 нед после травмы при повреждении шейного отдела позвоночника со значительным смещением тел позвонков (более чем на ½ сагиттального размера) и клинической картине полного поперечного поражения спинного мозга. Такую тактику определяла высокая степень риска усиления контузионного восходящего отека спинного мозга. Метод хирургического вмешательства выбирали в зависимости от уровня и характера повреждений позвоночника, преимущественной локализации сдавления спинного мозга (вентральной или дорсальной его поверхностей), деформации передней или задней стенок позвоночного канала. Сдавление спинного мозга главным образом со стороны вентральной стенки позвоночного канала на уровне шеи устраняли посредством резекции тел компримированных позвонков, разрушенных межпозвонковых дисков, открытого вправления вывиха из переднего доступа. При показаниях ревизовали перидуральное и субарахноидальное пространства (вентральные отделы). Вмешательство заканчивали выполнением расклинивающего корпородеза аутотрансплантатом, образуемым из гребня крыла подвздошной кости или больше берцевой кости. В ближайшие послеоперационные сутки осуществляли повторный контроль проходимости подпаутинного пространства спинного мозга.

Вентральную компрессию спинного мозга и корешков в грудном и поясничном отделах позвоночника устраняли посредством ламинэктомии и коррекции передней стенки позвоночного канала. По показаниям ревизовали подоболочечные пространства. Оперативное вмешательство завершали стабилизацией поврежденных сегментов позвоночника по Кловарду, фиксацией задних структур позвоночника металлоконструкциями (пластины Казьмина, Цывьяна и т. п.) или комбинацией упомянутых способов.

Сдавление дорсальной поверхности спинного мозга (на любом его участке) и корешков конского хвоста устраняли выполнением ламинэктомии. Подоболочечные пространства ревизовали по показаниям. Поврежденные позвоночные сегменты стабилизировали с помощью металлоконструкций.

Изложенная лечебная тактика обеспечивала устранение компрессии нервных образований содержимого позвоночного канала, надежную стабилизацию поврежденных позвоночных сегментов. Это, в свою очередь, позволяло рано переводить больных на режим двигательной активности и таким образом создавать лучшие условия для восстановления и компенсации нарушенных функций.

Хирургическая помощь была оказана 120 (58%) пострадавшим на сроках от нескольких часов до 2 сут со времени поступления в стационар. В ближайшем послеоперационном периоде скончались 11 (9,2%) больных, клиническая картина поражения у 8 из них характеризовалась полным перерывом проводимости на уровне шейного отдела спинного мозга и у 3 — на уровне верхнегрудного. Смерть наступила от нарастающей легочно-сердечной недостаточности и восходящего отека мозга.

Консервативно были лечены 87 (42%) больных, у 31 из них имело место полное поперечное поражение спинного мозга на разных его уровнях в сочетании с грубой дислокацией тел позвонков и деформацией просвета позвоночного канала более чем на половину его сагиттального или фронтального размеров. У 56 пострадавших не было верифицировано сдавление содержимого позвоночного канала. Среди всех консервативно леченных больных 15 (26,8%) пациентов скончались в течение ближайших 6 мес после получения травмы.

Катамнестические сведения имеются о 88 оперированных и 61 больном, леченном консервативно. Регресс неврологического дефицита оказался более выраженным в группе пострадавших, получивших хирургическую помощь. Степень реституции неврологических расстройств определялась, в первую очередь, глубиной поражения спинного мозга и была обратно пропорциональна ей. Что касается восстановления функции, то результаты лечения в этом плане оказались несомненно лучше в группе прооперированных больных.