Course and prognosis of nephrotic syndrome in children

Cover Page


Cite item

Abstract

The development of nephrotic syndrome in a child poses diagnostic and therapeutic challenges to clinicians, such as clarifying the primary or secondary nature of the syndrome, determining its morphological basis if possible, developing treatment tactics during clinical observation and recommendations for supportive therapy in the outpatient setting. Although the clinical and laboratory complex of the nephrotic syndrome seems to be perfectly studied and the general principles of therapy are given in nephrology manuals, the prognosis of the disease still remains unclear; the tactics of supportive treatment need further development.

Full Text

Развитие нефротического синдрома у ребенка ставит перед клиницистами такие задачи диагностического и лечебного плана, как выяснение первичности или вторичности синдрома с определением по возможности его морфологической основы, разработка лечебной тактики на этапе клинического наблюдения и рекомендаций в отношении поддерживающей терапии в амбулаторных условиях. Хотя клинико-лабораторный комплекс нефротического синдрома представляется идеально изученным и общие принципы терапии приведены в руководствах по нефрологии [1—3], прогноз заболевания до сих пор остается неясным; дальнейшей разработки требует и тактика поддерживающего лечения.

Настоящее сообщение посвящено анализу индивидуальных особенностей течения и факторов, влияющих на клинику и прогноз нефротического синдрома, у 80 детей в возрасте от 1,5 до 14 лет, находившихся на лечении в нефрологическом отделении детской больницы № 8 г. Куйбышева в течение 1977—1984 гг. Использованы традиционные методы прогнозирования, основанные на сопоставлении данных анамнеза, ведущих клинических, метаболических и иммунологических признаков, особенностей проводимой терапии, данных катамнеза.

У большинства детей (78) был первичный нефротический синдром — терминологический эквивалент нефротической формы гломерулонефрита, у 2 — вторичный на фоне системного заболевания. Дети были обследованы в стационаре и в дальнейшем наблюдались амбулаторно в катамнезе через 1—7 лет, при этом использовались принятые в нефрологической практике клинико-лабораторные тесты. Функциональное состояние почек определяли по данным геморенальных проб, радиоизотопной ренографии. Подробно исследовали липидный метаболизм, в том числе структуру общих липидов сыворотки крови по жирнокислотному спектру с помощью метода газовой хроматографии. У 43 детей изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета. Биопсия почек была проведена у 2 детей, аутопсия — у одного ребенка.

Среди обследованных преобладали дошкольники, преимущественно мальчики (57). Так, к началу заболевания 68 из 80 детей были в возрасте от 1,5 до 6 лет, что соответствует и данным литературы [2]. У 42 детей был так называемый полный нефротический синдром, имеющий манифестное начало, у 18 из них он сочетался с гематурией и гипертонией. Неполный (безотечный) вариант был выявлен у 6 детей. Развитие нефротического синдрома было связано чаще всего с респираторно-вирусной инфекцией (56), у 2 детей — с вирусным гепатитом. Отмечена роль ангины, пищевой и поствакцинальной аллергии, охлаждения.

В некоторых случаях причиной нефротического синдрома или его рецидива были нарушения режима, диеты, самовольное прекращение поддерживающего лечения родителями ребенка. У отдельных больных были и спонтанные рецидивы. Нефротический синдром или его рецидив возникал преимущественно в конце лета, осенью и зимой. У 74 больных были выявлены сопутствующие очаги хронической инфекции в виде хронического декомпенсированного тонзиллита (25), разрастания аденоида (8), кариеса зубов (17), холецистита (2). У 18 больных были признаки аллергического диатеза, у 2 детей школьного возраста юношеский диспитуитаризм. Наследственная отягощенность по заболеваниям мочевой системы была у 11 детей, сердечно-сосудистой и эндокринной патологии — у 6. При рентгеноурологическом обследовании у 8 больных установлены сопутствующие врожденные пороки развития мочевой системы в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса, атонии мочевых путей, удвоения почки, пиелоэктазии, аплазии почки. При исследовании биоптата обнаружена дисплазия почечной ткани.

Большинство детей имело манифестное начало заболевания, связанное преимущественно с вирусно-бактериальной инфекцией; их состояние расценивалось как тяжелое. Нарушение функции почек в виде повышения уровня мочевины в сыворотке крови, реже остаточного азота и креатинина имело место у 18 больных со смешанной формой нефротического синдрома. Транзиторное повышение уровня мочевины выявлено и у 10 детей с «чистым» нефротическим синдромом. Тубулярный компонент (гипостенурия, расстройства экскреции аммиака, И ионов с мочой) у 8 детей был подтвержден с помощью радиоизотопной ренографии.

Лечебная тактика определялась формой нефротического синдрома. При «чистой» форме с манифестным началом детям на фоне гипохлоридной диеты назначали лечебный комплекс, состоящий из преднизолона в дозе 2 мг, гепарина из расчета 150—200 ед., курантила в дозе 2—3 мг на 1 кг массы в сутки. При появлении ранних рецидивов данную схему дополняли хлорбутином из расчета 0,15—0,2 мг на кг массы в сутки. Полную дозу преднизолона назначали до 3—4 нед, затем ее постепенно снижали до поддерживающей. При смешанной форме с гематурией и гипертонией детям проводили полихимиотерапию с ранним включением хлорбутина и циклофосфана. При неполном нефротическом синдроме к лечению комплексом преднизолон — гепарин — курантил приступали не ранее чем через 1,5 мес от начала заболевания при отсутствии эффекта от симптоматической терапии.

Варианты поддерживающей терапии были следующими: интермиттирующая схема приема преднизолона (3 дня — прием, 4 дня — перерыв), проведенная у 65 детей, в том числе у 10 из них с курантилом, продектином, хлорбутином, и альтернирующая (прием преднизолона 1 раз в 48 ч). Последний вариант был применен у 8 детей, в том числе у 4 с курантилом и продектином.

Несмотря на сходство первоначальных симптомов нефротического синдрома, дальнейшее его течение было различным (см. табл.).

Независимо от клинического варианта нефротического синдрома наиболее частыми его осложнениями были респираторно-вирусные, реже бактериальные инфекции, которые нередко являлись причиной раннего рецидива или длительного сохранения высокой активности процесса; они были отмечены более чем у половины больных. Аллергические осложнения были в виде кожных поражений (ангионевротического отека, крапивницы, плоского красного лишая), непереносимости некоторых пищевых продуктов, лекарственных веществ — у 7 детей; нефротический криз на фоне анасарки и гипоальбуминемии наблюдался в виде рвоты, абдоминальных болей у 2 детей; периферический флеботромбоз был у одного ребенка.

Из клинических симптомов, характеризующих тяжесть заболевания, на отдаленный прогноз влияют наличие гематурии, гипертонии в сочетании с дисфункцией почек в начале нефротического синдрома. Прогноз заболевания, несомненно, отягощают респираторно-вирусные, реже бактериальные инфекции.

По нашим данным, течение и исход болезни определяет не один какой-либо признак, а сумма факторов. Неблагоприятно в отношении прогноза сочетание раннего возраста, аллергического фона и гематурии в начале нефротического синдрома; раннего возраста, аллергического диатеза и отягощенной наследственности в отношении аллергии, почечной и сердечно-сосудистой патологии; развитие нефротического синдрома на фоне врожденного порока развития мочевой системы, дефекта иммунной системы; возникновение нефротического синдрома в пубертатном периоде на фоне юношеского диспитуитаризма, отягощенной наследственности в отношении эндокринной и почечной патологии. Ухудшают прогноз ранние, в том числе спонтанные рецидивы; неблагоприятно длительное (более 1 года) сохранение изолированной протеинурии при неполном варианте нефротического синдрома, что, возможно, служит критерием первично-хронического варианта нефрита.

Приводим следующие клинические примеры.

С., 11 лет, впервые был взят под наблюдение в феврале 1976 г. в возрасте 3 лет по поводу развития полного симптомокомплекса нефротической формы гломерулонефрита. Заболевание было спровоцировано острой респираторной вирусной инфекцией и пневмонией. В первые 2 года от начала болезни, несмотря не поддерживающее лечение, рецидивы нефротического синдрома возникали до 3—4 раз в год, спонтанно или после ОРВИ. Осложнения наблюдались в виде тромбофлебита вен конечностей, нефротических кризов.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с нефропатией, токсикозом второй половины беременности. Роды срочные, со стимуляцией; масса тела при рождении составляла 3200 г. Рос и развивался соответственно возрасту; перенес ветряную оспу, ОРВИ, пневмонию. Страдает пищевой и лекарственной аллергией в виде крапивницы при приеме сгущенного молока, продектина, индометацина. Матери — 33 года, здорова; отцу — 38 лет, страдает ишемической болезнью сердца, в возрасте до 30 лет перенес два инфаркта миокарда. Дедушка со стороны матери болен экземой. В настоящее время у ребенка имеется хронический нефрит, нефротическая форма. Функция почек сохранена. Заболевание проявляется изолированной протеинурией, видимой бледностью кожных покровов. 1—2 раза в год возникает обострение нефротического синдрома, чаще после интеркуррентных заболеваний. Особенностью данного наблюдения являются наследственная отягощенность по сердечно-сосудистой патологии, аллергия, наличие аллергического диатеза у ребенка, что, несомненно, способствовало хронизации процесса.

К., 9 лет, наблюдается с 14.01.83 г., с возраста 8 лет, по поводу жалоб на слабость, сонливость, отеки, редкие мочеиспускания. Две недели назад перенесла ОРВИ. Во время беременности мать переболела гриппом. У бабушки по линии отца — пиелонефрит. При поступлении состояние девочки тяжелое: отеки типа анасарки, бледность кожных покровов. Отмечались глухость сердечных тонов, тахикардия, повышенное АД. СОЭ — 58 мм/ч, эритроциты  4,16•1012/л, Нb — 134 г/л. Биохимическое исследование крови: уровень мочевины — 11,5 ммоль/л, креатинина — 0,146 ммоль/л, ß-липопротеидов — 16,1 г/л, холестерина — 15,5 ммоль/л. В общих липидах снижено содержание полиненасыщенных жирных кислот до 30,6% (при норме — 44,2%). Содержание общего белка сыворотки крови — 52 г/л, альбуминов — 28,4%, глобулинов — 71,6%. В моче обнаружен белок, эритроциты — 30—35 в поле зрения, отн. пл. 1,012—1,030. Клинический диагноз — гломерулонефрит, нефротическая форма с гематурией, гипертонией, нарушение функции почек.

Больной была назначена патогенетическая терапия, включающая преднизолон, хлор-бутин, гепарин, курантил, однако лечение оказалось неэффективным. Девочка была переведена в отделение нефрологии НИИ педиатрии АМН СССР, где ей была произведена биопсия почек. Морфологически выявлены соединительнотканный дизэмбриогенез, фибро-мускулярная дисплазия сосудов почек, мезангиопролиферативный гломерулонефрит, склероз сосудов клубочка. При дальнейшем наблюдении отмечено быстрое прогрессирование процесса с развитием хронической почечной недостаточности через 1 год и 4 мес от начала болезни.

Данное наблюдение заслуживает внимания в связи с возникновением нефротического синдрома на фоне соединительнотканного дизэмбриогенеза и отягощенной наследственности, определивших исход заболевания.

Существует мнение, что стероиды и иммунодепрессанты существенно не влияют на прогноз нефротического синдрома [4]. Однако данные катамнеза у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом свидетельствуют о высокой эффективности (более 90%) терапии стероидами и цитостатиками [1, 2]. По нашим данным, у большинства детей была гормоночувствительная форма заболевания. Полная и неполная ремиссия была достигнута у 74 больных. У 6 детей высокая активность процесса сохранялась более 1 года, из них у 2 на фоне узелкового периартериита и дисплазии почечной ткани развилась хроническая почечная недостаточность.

Важным ориентиром в прогнозировании рецидивов в стадии клинико-лабораторной ремиссии являются данные о состоянии клеточного звена иммунитета. При обследовании больных с нефротической формой гломерулонефрита в состоянии ремиссии выявлен абсолютный и относительный дефицит Т-лимфоцитов, сохраняющийся более 18 мес от начала заболевания. На определенном этапе ремиссии на фоне поддерживающего лечения минимальными дозами иммуно-супрессантов у отдельных детей отмечалось значительное увеличение числа В-лимфоцитов, причем в 2 раза возрастало число активированных многорецепторных клеток. Именно в этот период наблюдались рецидивы нефротического синдрома. Прослеживалась зависимость сроков их возникновения как от степени увеличения исходного уровня В-лимфоцитов, так и от их количества в период клинико-лабораторной ремиссии: чем больше было число ЕАС-РОК, тем раньше появлялись рецидивы.

По нашим данным, прогностическими факторами, свидетельствующими о хронизации процесса при нефротическом синдроме у детей, служат показатели липидного обмена. Стойкое сохранение высокого уровня холестерина, ß-липопротеидов в сыворотке крови на протяжении месяцев и даже лет при нормальных показателях крови, мочи, «постарение» общих липидов плазмы за счет накопления в них насыщенных, длинноцепочных жирных кислот указывают на неблагоприятное течение.

При сравнении двух режимов поддерживающей терапии мы не установили каких-либо принципиальных различий как в появлении и числе рецидивов, так и в продолжительности ремиссии. Обнадеживает раннее использование, в том числе и в поддерживающей терапии, комплекса преднизолон — хлорбутин. Схему с дополнительным включением курантила, продектина, никотиновой кислоты следует рекомендовать для отдельных пациентов с расстройством почечной гемодинамики (по данным радиоизотопной ренографии) и стойкими липидными нарушениями.

Итак, течение и исход первичного нефротического синдрома определяются рядом факторов, включающих возраст, наличие аллергического фона и наследственной отягощенности, врожденной почечной патологии, дисплазии, а также адекватностью подобранного индивидуального курса патогенетического лечения на разных этапах реабилитации (клиническом, амбулаторном). Гетерогенность течения зависит от многих экзо- и эндогенных факторов, часть из которых имеет управляемый характер.

×

About the authors

G. A. Makovetskaya

Kuibyshev Ulyanov Medical Institute; Children's City Hospital No. 8

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kuibyshev; Kuibyshev

L. A. Kirichenko

Kuibyshev Ulyanov Medical Institute; Children's City Hospital No. 8

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kuibyshev; Kuibyshev

Yu. P. Gusev

Kuibyshev Ulyanov Medical Institute; Children's City Hospital No. 8

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kuibyshev; Kuibyshev

N. V. Rusakova

Kuibyshev Ulyanov Medical Institute; Children's City Hospital No. 8

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kuibyshev; Kuibyshev

References


© 1987 Eco-Vector





This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies