Course and prognosis of nephrotic syndrome in children

Full Text

Развитие нефротического синдрома у ребенка ставит перед клиницистами такие задачи диагностического и лечебного плана, как выяснение первичности или вторичности синдрома с определением по возможности его морфологической основы, разработка лечебной тактики на этапе клинического наблюдения и рекомендаций в отношении поддерживающей терапии в амбулаторных условиях. Хотя клинико-лабораторный комплекс нефротического синдрома представляется идеально изученным и общие принципы терапии приведены в руководствах по нефрологии [1—3], прогноз заболевания до сих пор остается неясным; дальнейшей разработки требует и тактика поддерживающего лечения.

Настоящее сообщение посвящено анализу индивидуальных особенностей течения и факторов, влияющих на клинику и прогноз нефротического синдрома, у 80 детей в возрасте от 1,5 до 14 лет, находившихся на лечении в нефрологическом отделении детской больницы № 8 г. Куйбышева в течение 1977—1984 гг. Использованы традиционные методы прогнозирования, основанные на сопоставлении данных анамнеза, ведущих клинических, метаболических и иммунологических признаков, особенностей проводимой терапии, данных катамнеза.

У большинства детей (78) был первичный нефротический синдром — терминологический эквивалент нефротической формы гломерулонефрита, у 2 — вторичный на фоне системного заболевания. Дети были обследованы в стационаре и в дальнейшем наблюдались амбулаторно в катамнезе через 1—7 лет, при этом использовались принятые в нефрологической практике клинико-лабораторные тесты. Функциональное состояние почек определяли по данным геморенальных проб, радиоизотопной ренографии. Подробно исследовали липидный метаболизм, в том числе структуру общих липидов сыворотки крови по жирнокислотному спектру с помощью метода газовой хроматографии. У 43 детей изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета. Биопсия почек была проведена у 2 детей, аутопсия — у одного ребенка.

Среди обследованных преобладали дошкольники, преимущественно мальчики (57). Так, к началу заболевания 68 из 80 детей были в возрасте от 1,5 до 6 лет, что соответствует и данным литературы [2]. У 42 детей был так называемый полный нефротический синдром, имеющий манифестное начало, у 18 из них он сочетался с гематурией и гипертонией. Неполный (безотечный) вариант был выявлен у 6 детей. Развитие нефротического синдрома было связано чаще всего с респираторно-вирусной инфекцией (56), у 2 детей — с вирусным гепатитом. Отмечена роль ангины, пищевой и поствакцинальной аллергии, охлаждения.

В некоторых случаях причиной нефротического синдрома или его рецидива были нарушения режима, диеты, самовольное прекращение поддерживающего лечения родителями ребенка. У отдельных больных были и спонтанные рецидивы. Нефротический синдром или его рецидив возникал преимущественно в конце лета, осенью и зимой. У 74 больных были выявлены сопутствующие очаги хронической инфекции в виде хронического декомпенсированного тонзиллита (25), разрастания аденоида (8), кариеса зубов (17), холецистита (2). У 18 больных были признаки аллергического диатеза, у 2 детей школьного возраста юношеский диспитуитаризм. Наследственная отягощенность по заболеваниям мочевой системы была у 11 детей, сердечно-сосудистой и эндокринной патологии — у 6. При рентгеноурологическом обследовании у 8 больных установлены сопутствующие врожденные пороки развития мочевой системы в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса, атонии мочевых путей, удвоения почки, пиелоэктазии, аплазии почки. При исследовании биоптата обнаружена дисплазия почечной ткани.

Большинство детей имело манифестное начало заболевания, связанное преимущественно с вирусно-бактериальной инфекцией; их состояние расценивалось как тяжелое. Нарушение функции почек в виде повышения уровня мочевины в сыворотке крови, реже остаточного азота и креатинина имело место у 18 больных со смешанной формой нефротического синдрома. Транзиторное повышение уровня мочевины выявлено и у 10 детей с «чистым» нефротическим синдромом. Тубулярный компонент (гипостенурия, расстройства экскреции аммиака, И ионов с мочой) у 8 детей был подтвержден с помощью радиоизотопной ренографии.

Лечебная тактика определялась формой нефротического синдрома. При «чистой» форме с манифестным началом детям на фоне гипохлоридной диеты назначали лечебный комплекс, состоящий из преднизолона в дозе 2 мг, гепарина из расчета 150—200 ед., курантила в дозе 2—3 мг на 1 кг массы в сутки. При появлении ранних рецидивов данную схему дополняли хлорбутином из расчета 0,15—0,2 мг на кг массы в сутки. Полную дозу преднизолона назначали до 3—4 нед, затем ее постепенно снижали до поддерживающей. При смешанной форме с гематурией и гипертонией детям проводили полихимиотерапию с ранним включением хлорбутина и циклофосфана. При неполном нефротическом синдроме к лечению комплексом преднизолон — гепарин — курантил приступали не ранее чем через 1,5 мес от начала заболевания при отсутствии эффекта от симптоматической терапии.

Варианты поддерживающей терапии были следующими: интермиттирующая схема приема преднизолона (3 дня — прием, 4 дня — перерыв), проведенная у 65 детей, в том числе у 10 из них с курантилом, продектином, хлорбутином, и альтернирующая (прием преднизолона 1 раз в 48 ч). Последний вариант был применен у 8 детей, в том числе у 4 с курантилом и продектином.

Несмотря на сходство первоначальных симптомов нефротического синдрома, дальнейшее его течение было различным (см. табл.).

Независимо от клинического варианта нефротического синдрома наиболее частыми его осложнениями были респираторно-вирусные, реже бактериальные инфекции, которые нередко являлись причиной раннего рецидива или длительного сохранения высокой активности процесса; они были отмечены более чем у половины больных. Аллергические осложнения были в виде кожных поражений (ангионевротического отека, крапивницы, плоского красного лишая), непереносимости некоторых пищевых продуктов, лекарственных веществ — у 7 детей; нефротический криз на фоне анасарки и гипоальбуминемии наблюдался в виде рвоты, абдоминальных болей у 2 детей; периферический флеботромбоз был у одного ребенка.

Из клинических симптомов, характеризующих тяжесть заболевания, на отдаленный прогноз влияют наличие гематурии, гипертонии в сочетании с дисфункцией почек в начале нефротического синдрома. Прогноз заболевания, несомненно, отягощают респираторно-вирусные, реже бактериальные инфекции.

По нашим данным, течение и исход болезни определяет не один какой-либо признак, а сумма факторов. Неблагоприятно в отношении прогноза сочетание раннего возраста, аллергического фона и гематурии в начале нефротического синдрома; раннего возраста, аллергического диатеза и отягощенной наследственности в отношении аллергии, почечной и сердечно-сосудистой патологии; развитие нефротического синдрома на фоне врожденного порока развития мочевой системы, дефекта иммунной системы; возникновение нефротического синдрома в пубертатном периоде на фоне юношеского диспитуитаризма, отягощенной наследственности в отношении эндокринной и почечной патологии. Ухудшают прогноз ранние, в том числе спонтанные рецидивы; неблагоприятно длительное (более 1 года) сохранение изолированной протеинурии при неполном варианте нефротического синдрома, что, возможно, служит критерием первично-хронического варианта нефрита.

Приводим следующие клинические примеры.

С., 11 лет, впервые был взят под наблюдение в феврале 1976 г. в возрасте 3 лет по поводу развития полного симптомокомплекса нефротической формы гломерулонефрита. Заболевание было спровоцировано острой респираторной вирусной инфекцией и пневмонией. В первые 2 года от начала болезни, несмотря не поддерживающее лечение, рецидивы нефротического синдрома возникали до 3—4 раз в год, спонтанно или после ОРВИ. Осложнения наблюдались в виде тромбофлебита вен конечностей, нефротических кризов.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с нефропатией, токсикозом второй половины беременности. Роды срочные, со стимуляцией; масса тела при рождении составляла 3200 г. Рос и развивался соответственно возрасту; перенес ветряную оспу, ОРВИ, пневмонию. Страдает пищевой и лекарственной аллергией в виде крапивницы при приеме сгущенного молока, продектина, индометацина. Матери — 33 года, здорова; отцу — 38 лет, страдает ишемической болезнью сердца, в возрасте до 30 лет перенес два инфаркта миокарда. Дедушка со стороны матери болен экземой. В настоящее время у ребенка имеется хронический нефрит, нефротическая форма. Функция почек сохранена. Заболевание проявляется изолированной протеинурией, видимой бледностью кожных покровов. 1—2 раза в год возникает обострение нефротического синдрома, чаще после интеркуррентных заболеваний. Особенностью данного наблюдения являются наследственная отягощенность по сердечно-сосудистой патологии, аллергия, наличие аллергического диатеза у ребенка, что, несомненно, способствовало хронизации процесса.

К., 9 лет, наблюдается с 14.01.83 г., с возраста 8 лет, по поводу жалоб на слабость, сонливость, отеки, редкие мочеиспускания. Две недели назад перенесла ОРВИ. Во время беременности мать переболела гриппом. У бабушки по линии отца — пиелонефрит. При поступлении состояние девочки тяжелое: отеки типа анасарки, бледность кожных покровов. Отмечались глухость сердечных тонов, тахикардия, повышенное АД. СОЭ — 58 мм/ч, эритроциты  4,16•10¹²/л, Нb — 134 г/л. Биохимическое исследование крови: уровень мочевины — 11,5 ммоль/л, креатинина — 0,146 ммоль/л, ß-липопротеидов — 16,1 г/л, холестерина — 15,5 ммоль/л. В общих липидах снижено содержание полиненасыщенных жирных кислот до 30,6% (при норме — 44,2%). Содержание общего белка сыворотки крови — 52 г/л, альбуминов — 28,4%, глобулинов — 71,6%. В моче обнаружен белок, эритроциты — 30—35 в поле зрения, отн. пл. 1,012—1,030. Клинический диагноз — гломерулонефрит, нефротическая форма с гематурией, гипертонией, нарушение функции почек.

Больной была назначена патогенетическая терапия, включающая преднизолон, хлор-бутин, гепарин, курантил, однако лечение оказалось неэффективным. Девочка была переведена в отделение нефрологии НИИ педиатрии АМН СССР, где ей была произведена биопсия почек. Морфологически выявлены соединительнотканный дизэмбриогенез, фибро-мускулярная дисплазия сосудов почек, мезангиопролиферативный гломерулонефрит, склероз сосудов клубочка. При дальнейшем наблюдении отмечено быстрое прогрессирование процесса с развитием хронической почечной недостаточности через 1 год и 4 мес от начала болезни.

Данное наблюдение заслуживает внимания в связи с возникновением нефротического синдрома на фоне соединительнотканного дизэмбриогенеза и отягощенной наследственности, определивших исход заболевания.

Существует мнение, что стероиды и иммунодепрессанты существенно не влияют на прогноз нефротического синдрома [4]. Однако данные катамнеза у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом свидетельствуют о высокой эффективности (более 90%) терапии стероидами и цитостатиками [1, 2]. По нашим данным, у большинства детей была гормоночувствительная форма заболевания. Полная и неполная ремиссия была достигнута у 74 больных. У 6 детей высокая активность процесса сохранялась более 1 года, из них у 2 на фоне узелкового периартериита и дисплазии почечной ткани развилась хроническая почечная недостаточность.

Важным ориентиром в прогнозировании рецидивов в стадии клинико-лабораторной ремиссии являются данные о состоянии клеточного звена иммунитета. При обследовании больных с нефротической формой гломерулонефрита в состоянии ремиссии выявлен абсолютный и относительный дефицит Т-лимфоцитов, сохраняющийся более 18 мес от начала заболевания. На определенном этапе ремиссии на фоне поддерживающего лечения минимальными дозами иммуно-супрессантов у отдельных детей отмечалось значительное увеличение числа В-лимфоцитов, причем в 2 раза возрастало число активированных многорецепторных клеток. Именно в этот период наблюдались рецидивы нефротического синдрома. Прослеживалась зависимость сроков их возникновения как от степени увеличения исходного уровня В-лимфоцитов, так и от их количества в период клинико-лабораторной ремиссии: чем больше было число ЕАС-РОК, тем раньше появлялись рецидивы.

По нашим данным, прогностическими факторами, свидетельствующими о хронизации процесса при нефротическом синдроме у детей, служат показатели липидного обмена. Стойкое сохранение высокого уровня холестерина, ß-липопротеидов в сыворотке крови на протяжении месяцев и даже лет при нормальных показателях крови, мочи, «постарение» общих липидов плазмы за счет накопления в них насыщенных, длинноцепочных жирных кислот указывают на неблагоприятное течение.

При сравнении двух режимов поддерживающей терапии мы не установили каких-либо принципиальных различий как в появлении и числе рецидивов, так и в продолжительности ремиссии. Обнадеживает раннее использование, в том числе и в поддерживающей терапии, комплекса преднизолон — хлорбутин. Схему с дополнительным включением курантила, продектина, никотиновой кислоты следует рекомендовать для отдельных пациентов с расстройством почечной гемодинамики (по данным радиоизотопной ренографии) и стойкими липидными нарушениями.

Итак, течение и исход первичного нефротического синдрома определяются рядом факторов, включающих возраст, наличие аллергического фона и наследственной отягощенности, врожденной почечной патологии, дисплазии, а также адекватностью подобранного индивидуального курса патогенетического лечения на разных этапах реабилитации (клиническом, амбулаторном). Гетерогенность течения зависит от многих экзо- и эндогенных факторов, часть из которых имеет управляемый характер.

About the authors

G. A. Makovetskaya

Kuibyshev Ulyanov Medical Institute; Children's City Hospital No. 8

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kuibyshev; Kuibyshev

L. A. Kirichenko

Kuibyshev Ulyanov Medical Institute; Children's City Hospital No. 8

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kuibyshev; Kuibyshev

Yu. P. Gusev

Kuibyshev Ulyanov Medical Institute; Children's City Hospital No. 8

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kuibyshev; Kuibyshev

N. V. Rusakova

Kuibyshev Ulyanov Medical Institute; Children's City Hospital No. 8

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kuibyshev; Kuibyshev

References

Supplementary files