Use of anapriline for radiopaque diagnosis of sphincter Oddy spasm

Full Text

Многие исследователи указывают на частое поражение сфинктерного аппарата терминального отдела холедоха при заболеваниях желчевыводящих путей. Так, спастическое состояние сфинктера Одди встречается в 4,2—21,9% случаев, что зависит от контингента больных и вида патологии желчевыводящих путей [1, 3].

Диагностика спастического состояния сфинктера Одди основывается на динамике накопления контрастного вещества, а также на реакции на спазмолитические препараты: нитроглицерин, амилнитрит и др. [2, 4]. Нитроглицерин и амилнитрит — спазмолитики, опосредованно действующие на гладкую мускулатуру желчных путей и имеющие нестойкий эффект.

Основываясь на наблюдении О. С. Кочнева и В. Н. Биряльцева о влиянии ß-адреноблокатора анаприлина на сократительную функцию сфинктера Одди (авторское св-во № 1082404), мы применили этот препарат в процессе инфузионной холангиографии у 80 больных с патологией билиарной системы.

Подготовка больного к холангиографии была обычной. Контрастное вещество — 50% раствор билигноста — вводили из расчета 0,4 мл на 1 кг массы тела больного через 30 мин после пробы на переносимость. Рассчитанное количество билигноста разводили в 100 мл 0,9% раствора хлористого натрия. Инфузия длилась не более 30—40 мин. По окончании инфузии через 20 — 30 мин больному предлагали принять внутрь 80 мг анаприлина.

Схема выполнения рентгенографии после инфузионно-капельного введения контрастного вещества была изменена с учетом применения анаприлина: 1-й снимок — после окончания введения контрастного вещества, 2-й — через 15 мин. Серию прицельных рентгенограмм (не более 8) области терминального отдела холедоха и желчного пузыря получали под контролем рентгенотелевидения спустя 25 мин с момента окончания введения (интервал между снимками — 5 мин). Через 120 мин делали обзорный снимок желчных путей, и больному предлагали желчегонный завтрак из 2 яичных желтков. После завтрака через 30 и 60 мин выполняли рентгенографию желчного пузыря. Все снимки производили в вертикальном положении больного.

О наличии спазма терминального отдела холедоха судили по моменту прекращения пассажа контрастной желчи в двенадцатиперстную кишку, появлению отчетливой «фигурки» терминального отдела холедоха, нарастанию контрастности холедоха. В некоторых случаях наблюдали увеличение диаметра холедоха. По этим признакам отмечали начало сокращения сфинктера Одди. Затем фиксировали момент возобновления пассажа контрастной желчи в двенадцатиперстную кишку, исчезновение «фигурки» терминального отдела холедоха, уменьшение контрастности желчных путей, а также восстановление диаметра холедоха, что свидетельствовало об исчезновении спазма сфинктера.

Из 80 обследованных спастическое состояние сфинктера Одди было выявлено у 42 больных. Продолжительность спазма колебалась от 10 до 40 мин. Из 42 больных 13 были в возрасте 31—40 лет, 15 — 51—60 лет. Отмечена взаимосвязь между поражениями желудка, двенадцатиперстной кишки и наличием спазма сфинктера Одди.

У лиц, болеющих менее 5 лет, одинаково часто был длительный (20 мин и более) и кратковременный (менее 20 мин) спазм. Гипокинетическая и гиперкинетическая формы дискинезии желчного пузыря также в равной степени наблюдались у всех больных.

Все больные с выявленным спазмом сфинктера Одди прошли лечение в гастроэнтерологическом центре 1-й городской больницы г. Казани и в отделении неотложной хирургии 5-й городской больницы по методу, разработанному на кафедре неотложной хирургии Казанского ГИДУВа. У всех больных был получен хороший терапевтический эффект, за время наблюдения (6 мес — 1,5 года) ни у одного из них не возникло обострения заболевания.

Ф., 35 лет, поступила 25.11.85 с жалобами на боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, тошноту, горечь во рту, запоры, похудание. Считает себя больной в течение 4 лет. Неоднократно лечилась в терапевтических и хирургических стационарах по поводу обострения хронического холецистопанкреатита. В 1982 г. была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Анализ крови: Нb — 1,76 ммоль/л, л. — 7,0 • 10⁹ в 1 л; б.— 1%, э.— 6%, п.— 1%, с.— 54%, мон.— 7%, лимф.— 31%; СОЭ — 4 мм/ч; амилаза крови – 16 г/(ч • л). Анализ мочи: отн. Плотность — 1,001, реакция кислая, белок — отрицательный; л.— 5—10 в поле зрения, эпителий — 2—4 в поле зрения. Фиброгастродуоденоскопия: луковица двенадцатиперстной кишки содержит мутную застойную желчь, раздражена.

Диагноз: гастродуоденит. Рекомендуется исключить патологию желчных путей. Проведено ультразвуковое исследование: структура печени неоднородная, желчный пузырь размером 6X2,5 см, его стенка в шеечной части утолщена, содержимое гомогенное. Холедох диаметром 6 мм. Поджелудочная железа не изменена.

Инфузионная холецистохолангиография, проба с анаприлином (рис. 1—6). После предварительной пробы на переносимость контрастного вещества инфузионно-капельно введено 20 мл 50% раствора билигноста в 100 мл физиологического раствора. На обзорной рентгенограмме патологии не выявлено. Контрастирование протоков хорошее на протяжении всего исследования. Через 25 мин после приема анаприлина обнаружены признаки спазма сфинктера Одди, продолжавшегося в течение 25 мин. Заполнение протоков гомогенное. Желчный пузырь имеет обычное расположение, размером 8X3 см, заполнение его гомогенное, фазы заполнения сохранены. После желчегонного завтрака сокращение замедленное (менее половины объема).

Рис. 1. Рентгенограмма желчевыводящих путей: а) через 15 мин после введения контрастного вещества; б) через 30 мин после введения контрастного вещества. Наблюдается хорошее контрастирование холедоха, пассаж контрастированной желчи в двенадцатиперстную кишку.

Рис. 2. Рентгенограмма желчевыводящих путей: а) через 35 мин после введения контрастного вещества. Исчезает четкость контуров холедоха, уменьшается его контрастность, пассаж в двенадцатиперстную кишку сохраняется; б) через 25 мин после приема анаприлина. Пассаж в двенадцатиперстную кишку прекратился, резко обозначились контуры терминальной части холедоха, контрастность его повысилась — момент спазма сфинктера Одди.

Рис. 3. Рентгенограмма желчевыводящих путей: а) через 50 мин после введения контрастного вещества; б) через 55 мин после введения контрастного вещества. Выявляется увеличение диаметра холедоха, контуры терминальной части холедоха четко очерчены, пассаж в двенадцатиперстную кишку отсутствует.

Рис. 4. Рентгенограмма желчевыводящих путей: а) через 60 мин после введения контрастного вещества; б) через 65 мин после введения контрастного вещества. Сохраняется сходная с рис. За, б картина. Диаметр холедоха продолжает увеличиваться, пассаж в двенадцатиперстную кишку отсутствует.

Рис. 5. Рентгенограмма желчевыводящих путей через 70 мин после введения контрастного вещества: возобновился пассаж в двенадцатиперстную кишку, контуры терминальной части холедоха нечеткие — момент прекращения спазма.

Рис. 6. Рентгенограмма желчного пузыря: а) через 120 мин; б) через 30 мин после приема желчегонного завтрака его сокращение составляет менее половины объема.

Клинико-рентгенологический диагноз: хронический гастродуоденит, хронический холецистопанкреатит, спастическая дискинезия сфинктера Одди, гипокинезия желчного пузыря. Больной проведен курс лечения с применением внутридуоденальных вливаний лечебной смеси: 100 мл 0,25% раствора новокаина гидрохлорида, 1 г левомицетина, 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 2% раствора но-шпы, 1 мл 0,2% раствора платифиллина гидротартрата, 2 мл церукала, 50 мг гидрокортизона гемисукцината. Произведено 4 вливания. Боли полностью исчезли. 25.12.85 г. больная была выписана в удовлетворительном состоянии. В течение 6 мес обострений не было.

Клиническая и инструментальная диагностика спазма сфинктера Одди на ранних сроках заболевания трудна и до конца еще не разработана. Спастическое состояние часто маскируется другими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной области или им сопутствует. Больных долго и безуспешно обследуют и лечат по поводу других заболеваний. С помощью обычных методов рентгенологического исследования невозможно выявлять спастическое состояние сфинктерного аппарата на ранних сроках. Имеющиеся методы диагностики с использованием фармакологических проб и без них рассчитаны на обнаружение выраженных нарушений. Результаты исследований показывают преимущества предлагаемого метода, который позволяет точнее распознавать спастическое состояние. Рекомендуемый метод особенно показан лицам молодого возраста, наиболее часто страдающим этой трудно диагностируемой патологией большого дуоденального соска.

About the authors

A. R. Novakovsky

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. Fig. 1. X-ray of the biliary tract: a) 15 min after injection of the contrast agent; b) 30 min after injection of the contrast agent. Good contrasting of choledocha, passage of contrasted bile to duodenum is observed.

Download (1MB)

Indexing metadata

2. Fig. 2. X-ray of biliary tracts: a) 35 min after contrast substance injection. Clear contours of choledochus disappear, its contrast decreases, passage to duodenum is preserved; b) 25 min after anapriline administration. Passage to duodenum stopped, contours of terminal part of choledochus sharply marked, its contrast increased - the moment of Oddi sphincter spasm.

Download (1MB)

Indexing metadata

3. Fig. 3. X-ray of the biliary tracts: a) 50 min after contrast agent administration; b) 55 min after contrast agent administration. Increased diameter of the choledochus is revealed, the contours of the terminal part of the choledochus are clearly outlined, there is no passage to the duodenum.

Download (1MB)

Indexing metadata

4. Fig. 4. X-ray of the biliary tract: a) 60 min after the injection of the contrast agent; b) 65 min after the injection of the contrast agent. The picture similar to Fig. Za, b remains. The diameter of the choledochus continues to increase, there is no passage to the duodenum.

Download (1MB)

Indexing metadata

5. Fig. 5. X-ray of the biliary tract in 70 min after contrast agent injection: the passage to duodenum resumed, the contours of the terminal part of the choledochus are indistinct - the moment of spasm cessation.

Download (1MB)

Indexing metadata

6. Fig. 6. X-ray of the gallbladder: a) after 120 min; b) 30 min after taking a bile diuretic breakfast its reduction is less than half of the volume.

Download (2MB)

Indexing metadata