On the diagnostic value of phrenicus-phenomenon in abdominal diseases

Abstract

The symptom described by Guéneau-de-Mussy phrenicus (painfulness under pressure on the sensitive branches of the n. phrenici of the corresponding side) has long been considered pathognomonic for inflammatory processes involving, in respiratory diseases of the corresponding side, the diaphragmatic pleura, and served for differential recognition of these diseases from diseases of the abdominal cavity.

Full Text

Описанный Guéneau-de-Mussy phrenicus симптом (болезненность при давлении на чувствительные ветви n. phrenici соответствующей стороны) издавна считался патогномоничным для воспалительных процессов, захватывающих, при заболеваниях дыхательных путей соответственной стороны, диафрагмальную плевру, и служил для дифференциального распознавания этих заболеваний от заболеваний брюшной полости.

Staehelin, в 1914 г., а затем Ortner указали на наличие этого симптома при некоторых воспалительных заболеваниях в брюшной полости. Högler и Klenkhart¹, в 1923 г., указали на диагностическое значение этого симптома на правой стороне тела (болезненность при надавливании на шее между грудинной и ключичной ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы, т. е. там, где правый n. phrenicus проходит по передней лестничной мышце) для распознавания холецистита и перихолецистита. Проф. Георгиевский, в 1926 г., на I Всеукраинском съезде терапевтов, на основании своего материала, также заключает о клинической ценности этого симптома при холецистите и особенно при перихолецистите, как в периоде обострения болей, так и вне припадков болей, при отсутствии каких-либо указаний на заболевания в грудной полости. По мнению проф. Георгиевского, симптом этот положителен тогда, когда в воспалительный процесс вовлекается перитонеальный покров желчного пузыря, и он является отличительным признаком для распознавания перихолецистита. Березкин², из клиники проф. Федорова, на 25 случаев желчнокаменной болезни, воспалительных и застойных заболеваний желчного пузыря положительный phrenicus-феномен наблюдал в 20 случаях, причем из 17 случаев желчных камней этот феномен имел место в 13, из 5 случаев перихолецистита и холецистита—в 4 и из 2 случаев застойного пузыря—в обоих. По Березкину phrenicus-феномен не позволяет (вопреки мнению Георгиевского) отличать перихолецистит от холецистита.

Ни Högler и Klenkhart, ни Георгиевский никогда не наблюдали положительного phrenicus-феномена при воспалительных и др. патологических процессах в других отделах брюшной полости (аппендицит, язва желудка и duodeni, заболевания селезенки, почечная колика, пиэлит, рак желудка и печени). Проф. Федоров³ наблюдал его при опухолях надпочечника. Hiescu (Akademie de médec., séance du 30 nov. 1926) указал на наличие положительного phrenicus-феномена при остром аппендиците и аппендикулярном перитоните в случаях, когда исключались все прочие заболевания. Troisier (Soc. méd. des hôpitaux, séance du 17 juin 1927) наблюдал положительный phrenicus-феномен на соответствующей стороне тела при остром пиэлонефрите и почечной колике, причем этот феномен исчезал с выздоровлением.

Мы проверили phrenicus-феномен на материале, охватывающем приблизительно 250 случаев с различными заболеваниями брюшной полости, подвергшихся в значительном большинстве оперативному лечению и, следовательно, проверке. В 8 случаях ясно выраженного хронического перихолецистита и воспалительных срощений желчного пузыря с окружающими органами (duodenum, большой сальник, нижняя поверхность печени) симптом был отрицательным; но зато в 3 из этих случаев после оперативного разделения срощений вокруг желчного пузыря (а в одном из последних случаев—и последующей пластики сальником) в ближайшее за операцией время симптом этот стал положительным, что, несомненно, стоит в связи с обострением перихолецистита в результате оперативного разделения срощений.

Случаев с острым холециститом среди нашего материала было 2, и в обоих phrenicus-феномен оказался положительным. Положительным был он и в 2 случаях воспалительных срощений брюшинного покрова печени с париэтальной брюшиной, тогда как в одном случае срощений flexurae colicae dextrae с париэтальной брюшиной симптом был отрицательным. Точно также мы, подобно Березкину, наблюдали 2 раза положительный феномен при остром набухании (застой от заболевания сердца) печени; по мере налаживания компенсации симптом этот ослабевал в своей интенсивности. Повидимому, именно срощения серозного покрова печени с париэтальной брюшиной и растяжение его (острое набухание) при отсутствии каких-либо изменений в области желчного пузыря дают положительный симптом.

В случаях язв желудка и duodeni, сопровождавшихся срощениями с желчным пузырем, phrenicus-феномен был положительным невсегда,— из 5 случаев в 2. При язвах желудка без срощений, эхинококке печени, почечной колике, раке желудка, опухоли поджелудочной железы, хроническом аппендиците и гинекологических заболеваниях, кроме прервавшейся внематочной беременности, мы не наблюдали ни разу положительного феномена. В случаях острого аппендицита правосторонний положительный phrenicus-феномен мы наблюдали всего 4 раза на общее число около 50 случаев. При прервавшейся внематочной беременности (18 случаев) положительный феномен имел место 5 раз (в случаях сильного внутреннего кровотечения), притом невсегда на соответствующей заболеванию стороне тела. Однажды мы, затем, наблюдали положительный феномен (левосторонний) при разрыве малярийной селезенки и однажды (правосторонний)—при фиксированной дистопии правой почки.

Högler и Klenkhart указывают на исчезновение данного феномена после удаления желчного пузыря, Березкин же в 1 случае после холецистэктомии наблюдал положительный феномен, что он ставит в связь с наличием камней в печеночном протоке. У нас в одном случае после холецистэктомии симптом оставался также положительным, что, по нашему мнению, зависело тоже от наличия в этом случае срощений (воспалительного характера) серозного покрова печени с париэтальной брюшиной.

Анатомическое объяснение правостороннего phrenicus-феномена при заболеваниях области желчного пузыря Högler и Klenkhart видят в том, что n. phrenicus, будучи смешанным нервом, разветвляется не только в диафрагмальной и отчасти в медиастинальной плевре и перикарде, но проникает в брюшную полость и разветвляется в перитонеальном покрове желчного пузыря. Такое объяснение не может, однако, разъяснить нам наличия феномена в ряде случаев с иной локализацией процесса.

Согласно данным Spalteholz’a, конечные ветви n. phrenici, прободающие диафрагму,—rami phrenico-abdominales,—анастомозируют с симпатическими сплетениями диафрагмы и посылают веточки к брюшине, области печени и надпочечным железам. Такое конечное разветвление ветвей этого нерва вполне объясняет наличие положительного феномена при срощениях серозного покрова печени с париетальной брюшиной (наши наблюдения), при застойной печени (наблюдения Березкина и наши), при опухолях надпочечников (наблюдения Федорова) и т. д. Сущность же самого процесса в n. phrenicus сводится в этих случаях, повидимому, к гиперальгезии, раздражению и, быть может, к воспалению его ветвей (а иногда, вероятно, и всего ствола нерва), разветвляющихся в заболевших органах. Наличие же положительного феномена при остром аппендиците, аппендикулярном перитоните и заболеваниях почек, быть может,—как на это при остром аппендиците указывает Iliescu,—стоит в связи с возникающим в таких случаях подпеченочным лимфангоитом. Наконец, при острых разрывах беременной трубы, селезенки и т. п. положительный феномен можно объяснить раздражением конечных вето- чек n. phrenici излившейся в брюшную полость кровью.

На основании изложенного можно, нам кажется, сделать вывод, что положительный phrenicus-феномен (при отсутствии заболеваний органов грудной полости) указывает на заболевание органов преимущественно соответствующей стороны брюшной полости, но не позволяет дифференцировать заболевшие органы между собою.

¹ Wien. Arch. für inn. Med., Bd. V, 1923.

² Клин, мед., № 11—12, 1927.

³ По Березкину.