Surgical method of treatment of patients with thromboangiitis obliterans of the lower extremities

Abstract

The operation technique for the surgical treatment of thromboangiitis obliterans of the lower extremities is described. 42 patients with stages II, III and IV ischemia were operated on. In the II Art. ischemia is recommended to perform tecectomy. In the III Art. ischemia in the presence of segmental occlusions tecectomy is combined with autovenous plastic or thromboendarterectomy.

Full Text

1 иллюстрация. Библиография: 3 названия.

Лечение больных облитерирующим тромбангиитом относится к одной из трудных задач современной хирургии. В первой (спастической) стадии болезни применяют главным образом консервативные методы лечения. В облитерирующих стадиях заболевания хирургическое пособие включает в себя три вида операций: реконструктивные, паллиативные и органоуносящие [2]. К первым относятся шунтирование, аутовенозная пластика, бедренная профундопластика. Среди паллиативных операций основное место принадлежит различным видам симпатэктомий, эпинефрэктомии, тромбоэндартериэктомии. Органоуносящие операции в настоящее время выполняются по принципу «малых ампутаций».

При облитерирующем тромбангиите патологический процесс поражает не только структуры сосудистой стенки, но и паравазальную ткань. Последняя состоит в основном из жировой клетчатки, мелких кровеносных сосудов и обильно представленных нервных окончаний.

На опыте проведения параартериальных симпатэктомий на уровне голени и стопы мы убедились, что выраженность склероза паравазальной клетчатки усиливается параллельно нарастанию тяжести заболевания. Гистологические исследования в начальных стадиях заболевания показали резкое уменьшение площади жировых клеток. По мере увеличения тяжести процесса развиваются явления фиброза с переходом в склероз. В терминальных стадиях облитерирующего тромбангиита сосудисто-нервный пучок превращается в единый плотный соединительнотканный тяж, из которого практически невозможно выделить составные элементы. С возникновением плотного соединительнотканного чехла артерия теряет возможность расширяться при увеличении пульсового давления, уменьшается функциональная емкость сосуда. При обнажении сосудистого пучка во II ст. облитерирующего тромбангиита видимая пульсация артерий голени едва прослеживалась, в III ст. движение крови по сосудам можно было определить лишь пальпаторно.

При движении жидкости по твердым трубкам сообщенный импульс энергии преобразуется в скорость. Увеличение скорости приводит к потере энергии на преодоление сил трения и к падению перфузионного давления. Резкое снижение индекса функционирующих капилляров, обнаруженное нами у больных как со II, так и III стадиями ишемии конечностей, убеждает в существовании критического, низшего предела перфузионного давления, которое в физиологических исследованиях рассматривается как «захлопывающее» [3]. Реконструктивные операции при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, направленные на устранение механического препятствия кровотоку в магистральных сосудах, даже при плохом состоянии периферического русла приводят к значительному улучшению показателей микроциркуляции [1, 2]. Можно предположить, что одной из причин нарушения терминального кровообращения в конечности при облитерирующем тромбангиите является снижение перфузионного давления в магистральных сосудах.

Разработанный нами способ хирургического лечения основан на том, что при освобождении магистральных артерий из патологического соединительнотканного футляра (thecectomya) восстанавливается их пульсация. Вследствие увеличения поперечного сечения сосуда скорость кровотока падает и увеличивается перфузионное давление как в боковых ветвях магистральных стволов, так и в коллатералях. Характер кровотока и капиллярах кожи становится непрерывным. Производимая одновременно периартериальная симпатэктомия обеспечивает дилатацию периферического сосудистого русла.

Подготовку к операции проводят по общим принципам. Предпочтительна общая анестезия. Больного укладывают на живот. По задней поверхности конечности рассекают кожу и подкожную клетчатку от верхнего угла подколенной ямки до границы средней и нижней трети голени. В подколенной ямке медиально от нервного пучка и вены обнажают артерию от верхнего угла подколенного ромба до верхнего отверстия голеноподколенного канала. Текэктомию производят последовательно, максимально отделяя соединительнотканный чехол вокруг артерии. Далее разделяют ножки икроножной мышцы, рассекают сухожильное растяжение камбаловидной мышцы и саму мышцу, а также глубокий листок собственной фасции голени. Кпереди от последней лежит голеноподколенный канал с располагающимся в нем задним сосудисто-нервным пучком. Текэктомию задней большеберцовой артерии производят последовательно, но травмируя ветви первого порядка. Малоберцовую артерию освобождают от места ее возникновения до входа в верхний мышечно-малоберцовый канал. Восстанавливают целостность мышц и собственной фасции, зашивают кожную рану.

Отступя от нижнего края разреза на 2—3 см, по внутреннему краю ахиллова сухожилия проводят второй кожный разрез, огибающий медиальную лодыжку сзади и доходящий до ее вершины. Рассекают собственную фасцию голени и ее глубокий листок, а у лодыжки — малеолярнопяточную часть дельтовидной связки. В третьем позадилодыжечном канале голени обнаруживают дистальную часть задней большеберцовой артерии. При этом трехглавую мышцу голени отводят тупым крючком латерально, что дает возможность обнаружить ту часть артерии, с которой еще не удален патологический соединительнотканный каркас. Следует обратить внимание на пяточную ветвь большеберцовой артерии и не травмировать ее при выполнении текэктомии. В ходе операции иногда возникает локальный спазм артерий, который длится 7— 10 мин. Целостность собственной фасции голени и дельтовидной связки восстанавливают.

Далее больного укладывают на спину. Кожный разрез в проекции переднего сосудисто-нервного пучка голени проводят от границы двух верхних четвертей до уровня суставной щели голеностопного сустава. Рассекают собственную фасцию голени, разводят переднюю большеберцовую мышцу, общий разгибатель, пальцев и разгибатель первого пальца. На дне переднего канала обнаруживают переднюю большеберцовую артерию и производят текэктомию. Фасцию и кожу ушивают. На тыле стопы проводят кожный разрез от линии, соединяющей вершины лодыжек, до первого межпальцевого промежутка по внутренней поверхности сухожилия разгибателя первого пальца. Отыскивают артерию тыла стопы и высвобождают ее. Рану ушивают.

Нами прооперировано таким способом 42 больных облитерирующим тромбангиитом со II, III и IV степенью ишемии. Все больные — мужского пола, от 18 до 44 лет, с давностью заболевания от 3 мес до 11 лет. На заключительном этапе диагностики использована ангиография для выяснения характера и степени поражения сосудов. Оперативное лечение больных мы проводили, если при ангиографии обнаруживалась проходимость хотя бы одной из артерий голени. Резкое сужение магистральных артерий голени с плохо развитыми коллатералями было характерно для большинства больных тромбангиитом нижних конечностей. Сегментарный тромбоз встречался в III ст. болезни. При тромбозе подколенной артерии или одной из артерий голени мы сочетали текэктомию с аутовенозной пластикой или тромбоэндартериэктомией.

Наблюдения показали, что текэктомия неприемлема в IV ст. болезни, а также в период обострения. У 2 больных с III ст. ишемии в фазе обострения и у 1 больного с IV ст. ишемии возник тромбоз сосудов голени и стопы, ввиду чего пришлось прибегнуть к ампутации конечности в ближайшем послеоперационном периоде. На всех этапах лечения мы проводили комплексную терапию облитерирующего тромбангиита, используя реополиглюкин, улучшающий реологические свойства крови, а также антикоагулянты (гепарин, пелентан, фенилин), сосудорасширяющие средства (но-шпа, папаверин), витамины. При общем субъективном улучшении мы зарегистрировали допплерографически с помощью аппарата UDP-10 (Польша) и окклюзионного плетизмографа Fluvoscript (ГДР) улучшение периферического кровотока.

Для оценки состояния микроциркуляции проводили биомикроангиографию кожи стопы с последующим количественным анализом фотоотпечатков. Установлено, что время максимального прироста числа капилляров, функционирующих после 5 мин циркуляторной аноксии конечности (Т_max.), сократилось до 81,3 ± 1,4 с (до операции оно равнялось 245,9 ± 2,7 с, Р<0,01). Индекс функционирующих капилляров увеличился: до операции он был равен 20,86 ± 1,2%, после нее — 60,3 ± 0,8% (Р<0,01) (см. рис.). По данным окклюзионной плетизмографии выявлено повышение скорости объемного кровотока голени и стопы: на голени до операции она была равна 2,04 ± 0,17 мл/100 мл⋅мин, на 12—14-й дни после операции — 4,96 ± 0,4 мл/100 мл⋅мин (Р<0,01), на стопе — соответственно 0,6 ± 0,16 мл/100мл⋅мин и 2,44 ± 0,3 мл/100 мл⋅мин (Р<0,01). Допплерограммы зарегистрировали увеличение перфузионного давления в передней и задней большеберцовых артериях. До операции оно составило в передней большеберцовой артерии 54,34±1,53 мм рт. ст., в задней — 41,3 ± 4,6 мм рт. ст., после операции — соответственно 81,73 ± 1,4 мм рт. ст. (Р<0,05) и 89,16 ± 1,04 мм рт. ст. (Р<0,01).

Биомикроангиограмма больного М., 30 лет. Диагноз: облитерирующий тромбангиит нижних конечностей. Ишемия II ст. А—до операции, Б после операции. Об.X7, ок.Х4.

Высвобождение магистральный артерий голени и стопы из патологического соединительнотканного чехла хирургическим путем дает непосредственные положительные результаты и может быть отнесено к корригирующим операциям. Хирургическое вмешательство устраняет ишемию тканей, однако течение основного процесса не останавливается. Поэтому операцию следует рассматривать как один из компонентов комплексной терапии. Объективные методы регистрации кровотока, в том числе и на микроциркуляторном уровне, позволяют рекомендовать текэктомию во II ст. ишемии в период ремиссии. В III ст. ишемии при наличии сегментарных окклюзий текэктомию следует сочетать с аутовенозной пластикой артерий или трбмбоэндартериэктомией. Операция не показана в период обострения облитерирующего тромбангиита и технически невыполнима в IV ст. Данное оперативное пособие может быть произведено в условиях общехирургического стационара.