Diagnosis of complications of duodenopancreatobiliary system in acute viral hepatitis

Full Text

Диагностика осложнений дуоденопанкреатобилиарной системы при острых вирусных гепатитах¹

Частота затянувшейся реконвалесценции и затяжного течения острого вирусного гепатита (ОВГ) достигает 54%. Развитие поражения желчевыводящих путей (ЖВП) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при ОВГ представляет сложный патофизиологический механизм, состоящий из взаимосвязанных и взаимообусловленных процессов. Прежде всего следует отметить нарушения микроциркуляции за счет развившейся в остром периоде вирусного гепатита венозной гиперволемии печени и портальной гипертензии, коррелирующей с уменьшением артериального кровотока в печени. Наблюдаемые при ОВГ морфологические изменения слизистой ЖКТ связаны, в первую очередь, с гистамином, концентрация которого возрастает в крови за счет нарушения антитоксической функции печени [1].

В условиях снижения барьерной функции печени и повышенной абсорбции кишечные бактерии и их эндотоксины попадают в кровеносное русло, вызывая усиление интоксикации и развитие инфекции. Доказано, что повышение содержания антител к E. coli и развитие эндотоксинемии, обусловленной грамотрицательной бактериальной микрофлорой, встречаются при острых и хронических заболеваниях печени [3]. Развитие холестаза при ОВГ приводит к значительному снижению или полному прекращению поступления желчи в кишечник. Снижение в желчи конъюгатов желчных кислот, в особенности дезоксихолевой, обладающих бактериостатическим действием, способствует инфицированию билиарного тракта [3]. Если учесть, что репликации вирусов гепатита в органах гастродуоденопанкреатобилиарной системы не выявлено ни в эксперименте, ни у больных, то становится очевидным патогенетическое участие бактериальной микрофлоры в развитии осложнения со стороны гастродуоденопанкреатобилиарной системы при ОВГ. Бактериальную суперинфекцию следует рассматривать как один из существенных факторов риска затянувшегося течения и затяжной реконвалесценции болезни [2].

С учетом значимости фагоцитарных показателей для индикации нарушения гомеостаза, то есть для определения глубины и динамики патологических процессов, в нашей клинике были использованы показатели люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ) нейтрофилов для диагностики осложнений со стороны ЖВП и ЖКТ.

В клинике Нижегородского НИИЭМ было обследовано 189 больных, из них 88—с вирусным гепатитом B (ВГB) и 101—с вирусным гепатитом A (ВГA). Диагноз вирусного гепатита ставили с учетом эпидемиологического анамнеза, клинических данных, биохимического анализа сыворотки крови, характеризующего выраженность цитолитического, экскреторно-билиарного и холестатического синдромов, а также белковосинтетическую функцию печени. В сыворотке крови определяли маркеры вирусных гепатитов A и B: HB_S A_g anti-HBcor классов IgM и IgG, anti-HBeAg, дельта-агент, anti-HAV классов M и G. О тяжести гепатита судили по выраженности синдрома интоксикации и геморрагического синдрома.

Трудности распознавания функциональных нарушений гастродуоденопанкреатобилиарной системы у больных ОВГ обусловлены в значительной степени общностью многих клинических проявлений. Диагностике поражений ЖВП и ЖКТ у больных с ОВГ помогают тщательно собранный анамнез с указанием на снижение толерантности к пищевым нагрузкам, вздутие живота, боли в животе с учетом их характера, локализации, иррадиации, нарушения стула. Поражения ЖВП и ЖКТ могут проявляться в виде острых воспалительных и дискинетических состояний и обострения хронических заболеваний. Тем не менее уже в остром периоде всем больным показано проведение определенного комплекса диагностических процедур, направленных на выявление заболеваний ЖВП и ЖКТ: исследование α-амилазы мочи, α -амилазы сыворотки крови, копрограммы, рентгеноскопия ЖКТ.

Кислородзависимый метаболизм нейтрофилов в цельной крови оценивали в спонтанной и индуцированной люминолзависимой хемилюминесценции. В качестве стимулятора в индуцированной ХЛ использовали латекс (средний размер частиц—1,7 мкм). Кровь брали из локтевой вены в количестве 0,5 мл с добавлением 25 ед./мл гепарина. Кровь разводили в соотношении 1:100 средой Хенкса и помещали в сцинциляционные флаконы. К 1 мл разведенной крови добавляли 0,1 мл люминола в конечной концентрации 10^-3 м/л. Флаконы с содержимым инкубировали 15 минут при температуре 37°С и измеряли спонтанную хемилюминесценцию (СХЛ). Затем к содержимому флакона добавляли 0,1 мл латекса, инкубировали 15 минут при 37°С и измеряли индуцированную хемилюминесценцию (ИХЛ) через каждые 10 минут в течение одного часа на бета-анализаторе (завод «Медаппаратура», г. Киев). Величину выражали в импульсах светового потока за 1 минуту. Индивидуальные показатели СХЛ у здоровых доноров не превышали 44,0±1,5∙10³ имп/мин. Средний показатель СХЛ составлял 34,0±1,4∙10³ имп/мин. Это значение и было принято за норму. Индивидуальные показатели ИХЛ здоровых доноров не превышали 201,0±24,3∙10³ имп/мин. Средняя величина ИХЛ равнялась 119,0±30,2∙10³ имп/мин. СХЛ и ИХЛ отличались разнонаправленностью, что свидетельствовало о том, что они выражали различные состояния нейтрофилов, воспроизводимые независимо друг от друга. Исходя из этого, мы определяли коэффициент реактивности нейтрофилов (КРН), который равен отношению ИХЛ/СХЛ. Индивидуальные показатели КРН у здоровых не превышали 6,6. Среднее значение КРН составляло 4,8±0,3, оно и было принято за норму.

При легком течении ВГВ уровень СХЛ был повышен у 50% больных, ИХЛ — у 12% и то и другое — у 38%, при среднетяжелом — соответственно у 36%, 18%, 45%, при тяжелом — у 40%, ни в одном случае, у 60%.

Показатели ХЛ нейтрофилов при ВГВ, осложненных развитием остро воспалительных и дискинетических процессов гастропанкреатодуоденобилиарной зоны или обострением хронического воспалительного процесса ЖВП и ЖКТ, были следующими: при легком течении величина СХЛ была равна 94,0±3,8∙10³ имп/мин, ИХЛ — 220,0±9,3∙10³ имп/мин, КРН — 2,3±0,4, при среднетяжелом — соответственно 0,85±5,4∙10³ имп/мин, 214,0±11,1∙10³ имп/мин, 2,4±0,01, при тяжелом — 97,0±5,5∙10³ имп/мин, 319,0±36,4∙10³ имп/мин, 2,7±0,6.

При ВГА легкого течения повышенный уровень СХЛ наблюдался у 31% больных, ИХЛ — у 22%, и то и другое — у 45%, среднетяжелого течения— соответственно у 36%, у 21%, у 42%.

ВГА, осложненный острым воспалительным или дискинетическим процессом гастропанкреатодуоденобилиарной зоны или обострением хронического воспалительного процесса ЖВП и ЖКТ, характеризовался следующим образом: уровень СХЛ при легком течении — 98,0±3,5∙10³ имп/мин, ИХЛ — 233,0+18,1∙10³ имп/мин, КРН — 2,5+0,2, при среднетяжелом— соответственно 91,0+3,6∙10³ имп/мин, 227,0+12,9∙10³ имп/мин, 2,4+0,2.

Итак, раздельная характеристика СХЛ и ИХЛ не позволяет дифференцировать варианты динамики течения острого вирусного гепатита и является малоинформативной для прогнозирования и ранней диагностики осложнений. Введение КРН дает возможность до начала ярких клинических проявлений диагностировать признаки острых воспалительных и дискинетических состояний ЖВП и ЖКТ. При сопутствующем воспалении гастродуоденопанкреатобилиарной системы отмечается достоверное снижение КРН, что важно в плане диагностики воспаления, усиления дезинтоксикационной терапии и назначения противовоспалительного лечения.

 

¹ Расходы на оплату данной статьи частично возмещены путем постраничной оплаты.

About the authors

D. M. Sobchak

Research Institute of Epidemiology and Microbiology

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Nizhny Novgorod

N. M. Travina

Research Institute of Epidemiology and Microbiology

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Nizhny Novgorod

References

Supplementary files