Функциональное состояние почек при ожирении (По данным радиоизотопной реноангиографии)

Полный текст

Несмотря на то, что в изучении ожирения достигнуты значительные успехи [3, 4, 5, 12—17], многие стороны этого сложного заболевания остаются недостаточно освещенными. В патогенезе обменных нарушений при тучности большое участие принимает расстройство водно-электролитного обмена, механизмы которого до сих пор продолжают оставаться не ясными. Не подлежит сомнению, что большую роль в сохранении водно-электролитного равновесия играют почки. Состояние почек при ожирении уже изучалось рядом зарубежных исследователей [11, 17] с помощью клиренс-тестов и общепринятых в нефрологии проб (анализ мочи, крови, проба по Зимницкому, определение содержания остаточного азота в крови). Однако эти тесты могут дать представление только о суммарной деятельности почек, без дифференциации функционального состояния каждой из них.

Мы решили испытать возможности нового метода диагностики — изотопной ренографии — в оценке парциальных качеств почек при ожирении. Данный метод, экспериментально разработанный Таллином в 1955 г., был внедрен в практику в 1956 г.

Принцип радиоизотопной ренографии основан на графической регистрации путем внешнего счета ϒ-излучения от внутривенного введения изотопа, который избирательно поглощается и выделяется почками. В качестве индикатора был выбран гиппуран, меченный I¹³¹. Его вводили из расчета 0,07—0,3 мккюри на кг веса. Эта активность составляет 1 % от облучения, получаемого больным при обзорной рентгенографии почек. Биологический период полувыведения равен 20 мин. Через 25—30 мин. ренографию можно повторить.

Ренограмма состоит из трех кривых, две из которых характеризуют деятельность каждой почки и третья — процесс очищения крови от введения препарата (рис. 1А). Каждая почечная кривая имеет три отрезка: начальный (или васкулярный), характеризующий состояние васкуляризации каждой почки (норма 15—30 сек.); второй (канальцевый), характеризующий функцию канальцевого эпителия (норма 3—4 мин.); третий (эвакуаторный), отображающий выделительную функцию почек и верхних мочевыводящих путей (норма 12—15 мин.). По изменению конфигурации и временных показателей кривых можно судить о нарушении в деятельности каждой почки и ее различных отделов — васкуляризации, канальцевой секреции и эвакуаторной способности. Предлагаемая методика позволяет детально оценить секреторную и эвакуаторную функции почек. Что касается васкуляризации, то о ней можно судить лишь косвенно, по сравнительной величине первичного подъема кривых. Для более точной оценки васкуляризации каждой почки мы воспользовались методикой, предложенной проф. В. Г. Спесивцевой и соавт. (1967), суть которой заключается в регистрации васкулярного отрезка ренограммы шлейфовым осциллографом с последующим проявлением фотобумажной ленты. В отличие от указанной методики в наших исследованиях регистрация расшифрованного васкулярного, канальцевого и эвакуаторного отрезков ренограммы производилась на одной диаграммной ленте в виде непрерывной чернильной кривой. В момент введения изотопа скорость движения ленты равна 1 мм/сек., через 30—35 сек. самописец переключали на меньшую скорость — 180—200 мм/час и продолжали регистрацию канальцевой секреции и эвакуации. Указанный метод получил название реноангиографии (кривая — реноангиограмма).

Реноангиограмма состоит из трех кривых: две отражают функцию почек, третья — радиокардиограмма (рис. 1 Б)—указывает на время попадания введенного индикатора в большой круг кровообращения. Условная точка, когда максимальная амплитуда ренограммы начинает снижаться, является моментом попадания изотопа в большой круг кровообращения, а следовательно, и в почечные сосуды. Каждая почечная кривая состоит из трех отрезков: развернутого васкулярного (I), канальцевого (II) и эвакуаторного (III). Васкулярный отрезок в свою очередь состоит из двух компонентов — экстраренального (а) и почечного (б). Критерием, определяющим характер почечной васкуляризации, является время достижения «почечной кривой» — максимального уровня, в норме соответствующего 12—15 сек. В случае увеличения этого времени можно усматривать нарушение гемодинамики каждой почки.

 

Рис. 1 А —ренограмма при неизмененной функции почек; 1 Б — реноангиограмма при неизмененной функции почек: а — экстраренальный компонент васкулярного отрезка реноангиограммы; б — васкулярный отрезок; В — начало фазы канальцевой секреции.

 

Работ, посвященных исследованию функции почек больных ожирением при помощи метода реноангиографии, в доступной нам литературе мы не встречали.

Под нашим наблюдением находилось 45 больных ожирением алиментарного генеза (11 мужчин в возрасте от 33 до 60 лет и 34 женщины в возрасте от 18 до 59 лет). У 11 чел. было ожирение II степени, у 27— III ст. и у 7— IV ст. Степень ожирения определяли исходя из идеального веса больного (исчисление идеального веса производили по номографу А. А. Покровского): 1 ст. ожирения — избыточный вес от 15 до 29% максимального нормального веса, II ст.— от 30 до 49%, III ст.— от 50 до 100%, IV ст.— свыше 100%.

У 17 больных заболевание сочеталось с гипертонической болезнью и атеросклерозом. Помимо радиоизотопной реноангиографии у всех больных исследовали функциональную способность почек при помощи общепринятых клинических методик (общий анализ мочи, остаточный азот крови, проба по Зимницкому).

Из 45 больных лишь у 1 были выявлены изменения мочи (белка — 0,033‰, лейкоцитов 30—40, эритроцитов 1—4 в поле зрения). Содержание остаточного азота в крови у 28 больных было в пределах нормы, у 17 найдено небольшое повышение его уровня (от 40 до 50 мг%). Проба по Зимницкому у 4 пациентов не обнаружила изменений, у 41 была никтурия, сопровождающаяся у 15 незначительными колебаниями удельного веса в отдельных порциях. У 12 пациентов функциональная способность почек не была нарушена, у 33 констатированы выраженные изменения. Отклонения реноангиограммы находятся в прямой зависимости от степени ожирения; при II ст. нарушение функции почек установлено у 4 из 11 больных, при III — у 22 из 27, при IV —у всех 7. У больных с нарушенной функцией почек фиксировались изменения во всех отрезках. Время почечной васкуляризации было увеличено у 6 больных; канальцевый отрезок кривой был удлинен у 21, эвакуаторный—лишь у 2. Односторонние изменения реноангиограммы отмечены у 14 больных, у которых обзорная рентгенография и в ряде случаев экскреторная урография никакой патологии не выявили.

Для оценки влияния лечения на функциональное состояние почек у 36 больных после курса лечения реноангиография была повторена. Курс лечения включал редуцированную диету, построенную по принципу индивидуализации питания, достигаемому с помощью номографа, и дозированную физическую нагрузку. Диета была гипохлоридной, малокалорийной (1200—1800 калорий — 120 г белка, 90 г жира, 120—150 г углеводов). На фоне этой диеты больные получали контрастные «разгрузочные» дни с общим калоражем 600—1000 калорий [5].

Учитывая возможность влияния на функциональную способность почек диеты в зависимости от содержания в ней соли, мы провели динамическое наблюдение за двумя группами больных. Больные 1-й гр. (26 чел.) получали гипохлоридную диету (5—8 г соли), 2-й гр. (10 чел.) —диету с нормальным содержанием соли (12 г).

Из 26 больных 1-й гр. у 20 реноангиограмма до лечения была изменена и у 6 соответствовала норме. После лечения у 6 чел. характер реноангиограммы не изменился. Положительная динамика была у 3 больных. У 17 больных констатирована отрицательная динамика реноангиографической кривой. Это были больные с различными степенями ожирения (II ст.— 4, III ст.— 10, IV ст.— 3). Причем у 4 из них исходная реноангиограмма не имела отклонений от нормы, а у 13 усугубились имевшиеся ранее нарушения.

После лечения почечный кровоток был изменен у 1 больного, канальцевая секреция— у 15, эвакуация—у 12.

Во 2-й гр. до лечения у 1 больного реноангиограмма была без отклонений от нормы, у 9 при первом исследовании были обнаружены изменения реноангиографической кривой. После лечения у 7 из этих 9 больных была отмечена положительная динамика реноангиограммы. Это были больные с выраженными степенями ожирения (III ст. —6, IV ст.—1).

У двух больных с III и IV ст. ожирения после лечения была отрицательная динамика реноангиограммы. У 1 больного, имевшего при первом исследовании нормальную реноангиограмму, ее характер под влиянием лечения не изменился. Следовательно, можно говорить о более отчетливой тенденции к нормализации реноангиографической кривой у больных, не получавших гипохлоридной диеты.

Наши наблюдения свидетельствуют, что радиоизотопная реноангиография является одним из наиболее тонких и чувствительных методов определения функциональной способности почек. Метод позволяет установить значительные нарушения секреторной и выделительной деятельности почек при ожирении раньше, чем другие нефрологические тесты. На реноангиографической кривой эти нарушения проявляются в увеличении времени секреторного и выделительного отрезков, что, по-видимому, отражает медленное тубулярное прохождение гиппурана в связи с увеличением реабсорбции воды и натрия. Следует сказать, что ведущим фактором в изменении характера реноангиограммы у наших больных служили степени ожирения, а не осложняющие моменты (гипертоническая болезнь, атеросклероз, нарушения солевого обмена). Обнаружена прямая зависимость между степенью ожирения и характером изменения реноангиограмм. Особого внимания заслуживают данные динамического наблюдения за больными после лечения. Ухудшение показателей реноангиограммы у 17 больных из 26 повторно обследованных, получавших гипохлоридную диету, были отмечены на фоне значительного улучшения состояния больных, выраженной редукции веса. Отрицательную динамику реноангиограммы можно поставить в прямую зависимость с хорошо известным фактом активации альдостерона при гипохлоридной диете, что ведет к повышению реабсорбции натрия и находит отражение на реноангиографической кривой. Подтверждением этого положения являются результаты наблюдений над группой больных, получавших диету с нормальным содержанием соли. Мы считаем, что следует подвергнуть обсуждению целесообразность слишком длительного назначения больным ожирением диет с резким ограничением поваренной соли.

Представленные данные демонстрируют один из фрагментов изучения водно-солевого обмена при ожирении. Они свидетельствуют о чрезвычайной важности такого направления исследований для правильного, патогенетически обоснованного построения водно-солевого режима больным данного профиля.

Об авторах

Ю. Я. Глейзер

Московский научно-исследовательский рентгено-радиологический институт М3 РСФСР; Институт питания АМН СССР

Email: info@eco-vector.com

Лаборатория радиоизотопной диагностики, отделение болезней обмена веществ, отдел лечебного питания

Россия, Москва

Ю. П. Попова

Московский научно-исследовательский рентгено-радиологический институт М3 РСФСР; Институт питания АМН СССР

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Лаборатория радиоизотопной диагностики, отделение болезней обмена веществ, отдел лечебного питания

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы