Превентивная эзофагомиобронхопластика как способ предупреждения несостоятельности культи бронха при пульмонэктомии по поводу рака лёгкого

Полный текст

Актуальность. Рак лёгкого в структуре злокачественных новообразований как по заболеваемости, так и по причинам смертности занимает ведущее место и в России, и в мире, устойчиво лидирует в структуре онкологической патологии [1].

Своевременная ранняя диагностика рака лёгкого представляет определённые трудности в связи со скудностью клинических проявлений и объективных данных на ранних стадиях заболевания. В связи с этим пациенты часто обращаются за помощью с распространёнными формами рака лёгкого, соответственно произвести органосохраняющую операцию в виде сегмент- или лобэктомии не представляется возможным.

По Новгородской области в динамике за 10 лет (период 2010–2019 гг.) отмечен рост доли выявленных на I–II стадии случаев с 22,8% за 2010 г. до 26,0% в 2019 г., а также рост случаев, выявленных на III–IV стадии, с 68,4% в 2010 г. до 72,9% в 2019 г. В связи с этим растёт количество выполняемых радикальных операций, в том числе, пульмонэктомий [2].

Одним из самых грозных хирургических осложнений с высокой летальностью бывает несостоятельность швов культи бронха. На сегодняшний день, несмотря на существующее многообразие методик зашивания культи бронха, несостоятельность швов культи бронха колеблется от 1 до 20%, а летальность — от 20 до 75%. Развитие несостоятельности швов культи бронха после пульмонэктомии всегда связано с несовершенством бронхиального шва и неблагоприятными условиями его заживления [3].

Патогенез несостоятельности швов культи бронха нельзя считать окончательно изученным, а вопросы её профилактики — до конца решёнными [4]. Во главу изучения проблемы следует ставить факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на заживление культи бронха, такие как нарушение кровоснабжения, травматизация тканей, сообщение культи бронха с плевральной полостью [5].

Первичная несостоятельность швов культи бронха возникает вследствие нарушений условий, необходимых для заживления ран первичным натяжением [6]:
– раздавливание бронха браншами аппарата;
– некачественное прошивание культи танталовыми скобками;
– дополнительное наложение частых швов, приводящее к нарушению кровоснабжения;
– выделение бронха из клетчатки корня, в которой проходят бронхиальные сосуды;
– проведение швов через просвет бронха, что способствует инфицированию раны;
– пересечение вблизи бифуркации, где выражена ригидность хрящевого каркаса, что вызывает прорезывание краёв раны швами.

Способ обработки культи бронха имеет очень большое значение как для пациента, так и для оперирующего хирурга, и является одной из актуальных проблем современной торакальной хирургии. Не существует общепринятой техники обработки культи бронха, а способы «укрытия» культи остаются дискутабельными. К сожалению, ни один из существующих способов формирования культи бронха с высокой степенью надёжности не может гарантировать предупреждения несостоятельности его швов [7].

В среднем при использовании ручных швов для зашивания культи бронха частота несостоятельности составляет 5–7%, при использовании механического шва — 9–13% [8–10]. При наличии несостоятельности, эффективными методами лечения служат оменто- и миопластика. В качестве пластического материала для «укрытия» культи бронха исследователи пользуются порцией зубчатой мышцы, диафрагмы, перикарда и сальника [11, 12].

Таким образом, если использовать способ превентивной миопластики и действовать на опережение, то можно избежать такого грозного осложнения, как несостоятельности швов культи бронха. В настоящей работе представлен анализ частоты несостоятельности швов культи бронха при пульмонэктомии по поводу рака лёгкого с применением общепринятых способов обработки культи и запатентованного способа зашивания культи бронха с использованием мышечной стенки пищевода.

Цель. Провести сравнительный анализ частоты несостоятельности швов культи бронха при пульмонэктомии по поводу рака лёгкого в зависимости от способа его зашивания.

Задачи.

1. Ретроспективный анализ историй болезни и протоколов операций пациентов с раком лёгкого, перенёсших пульмонэктомию, на предмет несостоятельности швов культи бронха при использовании общепринятых способов его зашивания.
2. Ретроспективный и проспективный анализ историй болезни и протоколов операций пациентов с раком лёгкого, перенёсших пульмонэктомию, на предмет несостоятельности швов культи бронха при использовании запатентованного способа его зашивания.

Материал и методы исследования. Нами был разработан и запатентован способ зашивания культи бронха при пульмонэктомии по поводу рака лёгкого с подхватыванием мышечной стенки пищевода [13].

Описание предложенного нами способа предупреждения несостоятельности швов культи бронха [14]. Используем шовный материал викрил 2/0, атравматичную иглу. Соответственно уровню культи бронха выбираем уровень пищевода для последующей пластики (рис. 1, а). Накладываем отдельные узловые швы (рис. 1, б): на мышечной стенке пищевода, расстояние между вколом и выколом иглы — от 7 до 10 мм (в эксперименте на 14 человеческих трупах доказана необходимость данного расстояния для создания «капюшона»). В последующем делаем вкол в мембранозной части бронха и выкол в его хрящевой части, отступя 0,3 см от места их соединения. Лигатуру оставляем как держалку, не завязываем. Последующие швы накладываем аналогично. Расстояние между соседними лигатурами составляет приблизительно 0,3 см. В последующем узлы затягиваем (рис. 1, в). Завязывание узлов начинаем со шва, расположенного посредине культи бронха. При соблюдении вышеуказанных параметров захвата стенки пищевода и ткани культи бронха создаётся принцип миопластики в виде «капюшона». После наложения швов нужно подать воздушное давление в культю, погружённую в жидкость, для проверки герметичности.

 

Рис. 1. Способ предупреждения несостоятельности швов культи бронха: а — культя бронха (1), уровень пищевода для пластики (2); б — мышечная стенка пищевода (1), хрящевая часть бронха (2), мембранозная часть бронха (3); в — наложенные узловые швы с «подхватыванием» стенки пищевода и закрытием культи главного бронха в виде «капюшона» (1)

 

В практику клиники ГОБУЗ «Новгородская областная клиническая больница» на базе отделения торакальной хирургии с 2015 г. при пульмонэктомии по поводу рака лёгкого внедрён запатентованный способ зашивания культи бронха. До внедрения разработанного способа использовали различные общепринятые приёмы формирования культи бронха (механический шов, ручной шов, их сочетание, укрытие культи медиастинальной плеврой, лоскутом перикарда; табл. 1).

 

Таблица 1. Показатель частоты несостоятельности швов культи бронха при пульмонэктомии в зависимости от способа его обработки (первая группа)

Способ обработки культи бронха	Всего		Частота несостоятельности швов культи бронха
	Абс.	%	Абс.	%
Механический шов (УО-40, УО-60)	62	36	11	17,7
Механический шов с дополнительным обвивным ручным швом (викрил 2/0)	43	25	5	11,6
Ручной шов (викрил 2/0, одиночные узловые швы)	36	21	1	2,8
Ручной шов с подвязыванием перикардиального жира (викрил 2/0, одиночные узловые швы)	23	13	1	4,3
Ручной шов с подвязыванием париетальной плевры (викрил 2/0, одиночные узловые швы)	9	5	0	0
Итого	173	100	18	10,4

 

Проведён ретроспективный анализ 173 историй болезни и протоколов операций пациентов с раком лёгкого, перенёсших пульмонэктомию, на предмет несостоятельности швов культи бронха при использовании общепринятых способов его зашивания за 2010–2014 гг. (первая группа пациентов). Также выполнен ретроспективный и проспективный анализ 204 историй болезни и протоколов операций пациентов в аналогичной клинической группе при использовании запатентованного способа зашивания за 2015–2020 гг. (вторая группа пациентов). Статистический анализ данных осуществлён при помощи программы Statistica 10.0 (StatSoft, Inc. 2011). При работе с качественно-количественными показателями использовали критерий χ2 Пирсона с поправкой Йейтса.

Абсолютно во всех клинических наблюдениях пульмонэктомии были проведены по показаниям по поводу рака лёгкого различной локализации и степени распространения.

За все годы наблюдений отмечено в силу различных факторов преобладание числа мужчин при проведении пульмонэктомии, что соответствует общероссийским и мировым показателям заболеваемости раком лёгкого. Возрастная категория в интервале 50–65 лет преобладала среди прооперированных в выбранный нами промежуток времени. Оперативное вмешательство проводили в 60% случаев на правом лёгком (табл. 2).

 

Таблица 2. Распределение прооперированных больных в зависимости от пола, возраста и стороны проведения оперативного вмешательства

Год	Пол прооперированных		Возраст прооперированных, годы				Сторона проведения оперативного вмешательства
	мужчины	женщины	20–35	35–50	50–65	65–80	справа	слева
2010	39 (91,8%)	2 (8,2%)	1 (4,1%)	2 (8,2%)	36 (79,5%)	2 (8,2%)	25 (61%)	16 (39%)
2011	31 (96,8%)	1 (3,2%)	0	3 (9,6%)	19 (59,15%)	10 (31,25%)	13 (41,6%)	19 (58,4%)
2012	32 (96,7%)	1 (3,3%)	0	0	28 (84,8%)	5 (15,2%)	18 (54,5%)	15 (45,5%)
2013	26 (89,7%)	3 (10,3%)	0	0	21 (72,4%)	8 (27,6%)	20 (69%)	9 (31%)
2014	33 (86,8%)	5 (13,2%)	0	2 (5,2%)	29 (76,3%)	7 (18,5%)	19 (50%)	19 (50%)
2015	53 (94,6%)	1 (5,4%)	0	2 (3,7%)	33 (61,1%)	19 (35,2%)	22 (40,7%)	32 (59,3%)
2016	23 (62,9%)	14 (37,1%)	0	14 (40%)	21 (69%)	0	21 (60%)	14 (40%)
2017	20 (69%)	9 (31%)	0	9 (31%)	14 (48,3%)	6 (20,7%)	17 (58,6%)	12 (41,4%)
2018	30 (88,2%)	4 (11,8%)	0	4 (11,8%)	23 (67,6%)	7 (20,6%)	20 (58,8%)	14 (41,2%)
2019	20 (59,4%)	14 (40,6%)	0	10 (31,25%)	17 (53,1%)	5 (15,65%)	23 (71,9%)	9 (28,1%)
2020	15 (93,75%)	1 (6,25%)	0	4 (25%)	7 (43,75%)	5 (31,25%)	9 (56,25%)	7 (43,75%)

 

Результаты и обсуждение. Показатель несостоятельности швов культи бронха с развитием осложнений в первой группе пациентов находился на уровне 10,4% (табл. 3). В 90% случаев оба осложнения — несостоятельность швов культи бронха и эмпиема плевры — развивались одновременно у одного больного. Несостоятельность швов культи бронха чаще возникала при проведении пульмонэктомии справа (см. табл. 3).

 

Таблица 3. Частота развития несостоятельности швов культи бронха и эмпиемы остаточной плевральной полости после пульмонэктомий в зависимости от стороны поражения

Год	Осложнения после пульмонэктомии		Сторона развития осложнений
	несостоятельность швов культи бронха	эмпиема плевры (в том числе в результате развития бронхоплеврального свища)	справа	слева
2010	5 (12,2%)	6 (14,6%)	6 (100%)	0
2011	3 (9,3%)	3 (9,3%)	0	3 (100%)
2012	3 (9,1%)	4 (12,1%)	3 (75%)	1 (25%)
2013	4 (13,8%)	5 (17,2%)	3 (60%)	2 (40%)
2014	3 (7,9%)	6 (15,8%)	4 (66,7%)	2 (33,3%)
2015	0	1 (1,8%)	1 (100%)	0
2016	0	0	0	0
2017	0	0	0	0
2018	0	1 (2,9%)	1 (100%)	0
2019	0	1 (3,1%)	1 (100%)	0
2020	0	0	0	0

 

В зависимости от способа обработки культи бронха до внедрения запатентованного способа мы разделили использованные нами методики на три группы: механические швы сшивающими аппаратами (УО-40, УО-60), механические швы с дополнительным обвивным ручным швом и ручные швы с отдельными узловыми швами и использованием пластического материала (перикардиального жира, париетальной плевры; см. табл. 1).

При использовании ручных швов несостоятельность швов культи бронха возникла в 2 (2,9%) наблюдениях. Использование аппаратов УО у 105 пациентов как с дополнительными швами, так и без них сопровождалось наибольшим количеством осложнений — в 16 (15,2%) наблюдениях. При возникновении вышеуказанных осложнений возникала необходимость в повторном оперативном лечении, которое проводили в виде реторакотомий с пластикой (зашиванием) бронхоплеврального свища или реампутацией культи бронха. Консервативное лечение осложнений обеспечивали дренированием плевральной полости с последующей санацией антисептическими растворами, антибактериальной и дезинтоксикационной инфузионной терапией.

Во второй группе пациентов (204 человека) эмпиема остаточной плевральной полости после пульмонэктомии выявлена в 3 (1,5%) наблюдениях, что в 9,3 раза меньше, чем у пациентов первой группы (173 человека) — 24 (13,9%) подобных наблюдения (χ2=19,35, p <0,0001).

После введения нового способа зашивания культи бронха (вторая группа) осложнений в виде несостоятельности швов культи бронха не было (см. табл. 3). Летальность на фоне вышеуказанных осложнений также достоверно уменьшилась. Если среди пациентов первой группы летальность составила 3,5% (6 человек), то во второй группе пациентов летальных случаев не было (χ2=5,03, p=0,0249).

Выводы

1. Несостоятельность швов культи бронха — осложнение при пульмонэктомии, которое вне зависимости от прямой причины его возникновения может быть фактором неблагоприятного прогноза и предиктором тяжёлого течения заболевания у пациента.
2. Проведённое исследование показывает высокую эффективность, снижение частоты развития осложнений в виде несостоятельности швов культи бронха при использовании разработанного способа превентивной эзофагомиобронхопластики при пульмонэктомии по поводу рака лёгкого.
3. Наиболее безопасным способом зашивания культи бронха служит наложение ручного шва с использованием в качестве пластического материала мышечной стенки пищевода.

 

Участие авторов. Р.А.С. — руководитель работы; Р.Р.С. и Е.С.С. — сбор и анализ результатов; М.А.Х. и Т.В. Ф. — проведение исследования.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Рушан Абдулхакович Сулиманов

Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого

Автор, ответственный за переписку.
Email: sulimanov@mail.ru
Россия, г. Великий Новгород, Россия

Рамиль Рушанович Сулиманов

Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого

Email: sulimanov@mail.ru
Россия, г. Великий Новгород, Россия

Евгений Сергеевич Спасский

Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого

Email: sulimanov@mail.ru
Россия, г. Великий Новгород, Россия

Татьяна Владимировна Фёдорова

Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого

Email: sulimanov@mail.ru
Россия, г. Великий Новгород, Россия

Маргарита Александровна Холодова

Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого

Email: sulimanov@mail.ru
Россия, г. Великий Новгород, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы