Laparoscopic cholecystectomy experience in the Republic of Tatarstan

A. N. Chugunov; Чугунов А. Н.; V. N. Voitsekhovich; Войцехович В. Н.; M. D. Shakirov; Шакиров М. Д.; L. R. Rechkovsky; Речковский Л. Р.; Y. A. Uсolov; Усолов Ю. А.

doi:10.17816/kazmj89717

Laparoscopic cholecystectomy experience in the Republic of Tatarstan

Authors: Chugunov A.N.¹^,2, Voitsekhovich V.N.¹^,2, Shakirov M.D.¹^,2, Rechkovsky L.R.¹^,2, Uсolov Y.A.¹^,2
Affiliations:
1. Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. V. Kurashov
2. City Clinical Hospital No. 18
Issue: Vol 75, No 2 (1994)
Pages: 92-97
Section: Theoretical and clinical medicine
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/89717
DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj89717
ID: 89717

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Cholelithiasis (GI) is one of the most common diseases. Despite the widespread promotion of such alternative methods of treatment as extracorporeal lithotripsy, dissolution of stones with pharmacopreparations, endoscopic and percutaneous extraction of concretions, most gastroenterologists prefer radical removal of the gallbladder as a source of cholelithiasis and subsequent complications [1, 2, 3].

Keywords

Kazan Medical archive

Full Text

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из самых распространенных заболеваний. Несмотря на широкую пропаганду таких альтернативных методов лечения, как экстракорпоральная литотрипсия, растворение камней фармакопрепаратами, эндоскопическая и чрескожная экстракции конкрементов, большинство гастроэнтерологов отдают предпочтение радикальному удалению желчного пузыря как источника холелитиаза и последующих осложнений [1, 2, 3].

Стремительное развитие лапароскопической хирургии позволило сделать эту операцию менее травматичной, уменьшить число послеоперационных осложнений. В странах Западной Европы и США холецистэктомию выполняют лапароскопически в 90% случаев. При этом послеоперационный период уменьшается с 13 до 3,6, а сроки утраты трудоспособности — с 36 до 12 дней по сравнению с таковыми при традиционном открытом методе удаления желчного пузыря [4, 5].

В клинической больнице № 18 г. Казани лапароскопическую холецистэктомию выполняют с октября 1991 г. Операции проводили с помощью оборудования фирмы «Карл Шторц» (Германия). С апреля 1992 г. стали использовать некоторые инструменты и аппараты казанской фирмы «Эндомедиум», а с января 1993 г.— весь их комплекс лапароскопического оборудования. Всего выполнено 320 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ).

Среди прооперированных больных было 295 женщин и 25 мужчин. Средний их возраст — 47 лет. Средняя продолжительность заболевания — 5 лет.

Показания к выполнению ЛХЭ те же, что и для открытой операции. В данном случае изменяется не характер вмешательства, а лишь способ удаления желчного пузыря. Тем не менее показания к этой операции, особенно па первых порах, должны быть строго определены. Наиболее частым показанием к ЛХЭ служит хронический калькулезный холецистит. Но поводу этой патологии было прооперировано 284 (88,8%) пациента. Острый холецистит ранее рассматривался как противопоказание к ЛХЭ из-за технических сложностей и опасности повреждения элементов гепатодуоденалыюй связки. Однако по мере накопления опыта выяснилось, что удаление воспаленного желчного пузыря в первые 48 ч с момента заболевания вполне возможно, хотя операция в этом случае становится сложнее и требует опыта в эндохирургии. Нами оперировано 16 (5%) таких больных. Эмпиема желчного пузыря была у 12 (3,8%) больных, водянка желчного пузыря — у 5 (1,6%) больных. Бескамневой холецистит, который также является показанием к ЛХЭ, диагностирован у одного (0,3%) больного. Бессимптомный холелитиаз обнаружен у 2 (0,6%) пациентов. Мы считаем, что при этой патологии следует оперировать, если у больных имеются множественные мелкие конкременты из-за опасности возможных осложнений в будущем.

Противопоказания к ЛХЭ разделяются на общие и местные. К первой группе относятся сопутствующие заболевания, при которых выполнение лапароскопии под общим обезболиванием опасно и может привести к нежелательным последствиям. К ним относятся сердечно-легочные заболевания в стадии суб- и декомпенсации, нарушения в системе гемокоагуляции, разлитой перитонит, третий триместр беременности.

ЛХЭ производят в условиях пневмоперитонеума, приподнимающего диафрагму и нарушающего ее подвижность. Это может оказать отрицательное влияние на сердечную деятельность и дыхание, особенно при исходных отклонениях. В таких случаях операция посредством лапаротомии может быть предпочтительнее.

Вопрос о выполнении ЛХЭ у больных с ожирением до сих пор остается дискуссионным. С одной стороны, сама операция, безусловно, становится более сложной как на этапе введения троакара, так и при мобилизации шейки желчного пузыря. С другой — больные именно этой категории тяжело переносят широкую лапаротомию, после которой послеоперационный период нередко осложняется расстройствами гемокоагуляции и нарушениями со стороны сердечно-легочной системы. Ранняя активизация больных, проводимая после ЛХЭ, является лучшим способом профилактики данных осложнений. Тем не менее на этапе освоения ЛХЭ следует избегать больных с индексом ожирения более 30 кг/м². Нами прооперировано 11 (3,4%) больных с ожирением III степени.

Местными противопоказаниями являются острый холецистит на сроках более 2 суток с момента заболевания, неясная анатомическая ситуация и выраженные рубцовые изменения в зоне шейки желчного пузыря, сопутствующий острый панкреатит, механическая желтуха и холангит. Больных с механической желтухой на почве холедохолитиаза оперируют обычным способом либо им производят эндоскопическую папиллосфинктеротомию с извлечением камня из холедоха. После разрешения механической желтухи желчный пузырь можно удалить лапароскопическим путем. Противопоказаниям являются и внутренний билиобилиарный свищ (ситуация обычно распознается по ходу операции и требует выполнения срочной лапаротомии) и рак желчного пузыря.

Ранее перенесенная операция на органах верхнего этажа брюшной полости является абсолютным противопоказанием к ЛХЭ. Это совершенно справедливо для начинающих эндохирургов. По мере освоения техники эндоскопических вмешательств опытному хирургу удается расширить показания к ЛХЭ и для этой категории больных. Введение первого троакара и лапароскопа в свободный от спаек отдел брюшной полости производится через небольшой разрез брюшной стенки под визуальным контролем. Нами выполнены 2 такие операции у больных, ранее перенесших резекцию желудка по Бильрот-ІІ. Операции на нижнем этаже брюшной полости, например аппендэктомия, вмешательства на гениталиях, редко служат препятствием для выполнения ЛХЭ.

Обследование больного перед ЛХЭ должно быть тщательным и всесторонним. Необходимо выявить все сопутствующие заболевания, особенно со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем, которые могут проявить себя по ходу ЛХЭ или в послеоперационном периоде.

Понятно, что особое внимание уделяется обследованию желчевыводящих путей. Ультразвуковое исследование (УЗИ)—информативный и достаточно надежный метод обследования желчных путей. Однако и он имеет пределы разрешающей способности, которая во многом зависит от квалификации врача, производящего исследование. Мы предпочитаем 2 — 3-кратное выполнение УЗИ с обязательным контролем со стороны специалиста, работающего в нашей клинике. При мелких конкрементах целесообразно выполнение УЗИ в день операции, так как камни могут мигрировать в протоки. В сомнительных случаях, при подозрении на холедохолитиаз, целесообразно до операции выполнение внутривенной холецисто- холангиографии или РХПГ.

ЛХЭ следует проводить под интубационным наркозом с применением миорелаксантов. Релаксация необходима для обеспечения хорошего пневмоперитонеума и свободных манипуляций в брюшной полости. Важно, чтобы состояние релаксации поддерживалось на протяжении всей операции, иначе полноценная санация и заключительная ревизия брюшной полости будут затруднены. Необходимость декомпрессии желудка при помощи зонда сохраняется в течение всей операции.

Для выполнения такой объемной лапароскопической операции, как холецистэктомия, необходимо пользоваться всем комплексом оборудования для эндохирургии. Это обусловлено следующими особенностями ЛХЭ.

Операция осуществляется закрытым способом без выполнения широкого чревосечения. Для этого требуются лапароскоп, источник света большой мощности и гибкий световод, видеокамера, интравидеосистема, видеомагнитофон и видеомонитор.
Для осмотра брюшной полости и манипуляции инструментами необходимо свободное пространство между брюшной стенкой и органами. Поэтому накладывается пневмоперито- неум, который поддерживается на протяжении всей операции. Эту задачу выполняет аппарат газоподачи, поддерживающий давление газа в брюшной полости в течение всей операции на уровне 1,9 — 2,0 кПа.
Для удаления сгустков крови и излившейся желчи служит аспиратор-ирригатор, работающий в режиме нагнетания или отсасывания промывной жидкости.
Проблема предотвращения и остановки капиллярного кровотечения в лапароскопической хирургии решается использованием электроножа, соединяемого с различными электродами и работающего в режимах «резания» и «коагуляции».

Этапы операции следующие: 1) наложение пневмоперитонеума и введение троакаров; 2) обзорная лапароскопия; 3) создание «экспозиции» желчного пузыря; 4) выделение «шейки» желчного пузыря; пересечение пузырного протока и пузырной артерии; 5) мобилизация желчного пузыря; 6) удаление желчного пузыря; 7) дренирование брюшной полости.

Средняя продолжительность операции составила 90 минут.

Послеоперационный период в лапароскопической хирургии протекает значительно легче, чем после обычной операции, что связано с малой травматичностью метода. Как правило, не требуется введение наркотических аналгетиков. Антибиотики назначают лишь тем пациентам, которых оперируют по поводу острого холецистита. Дренаж удаляют через сутки, после этого больной встает, начинает ходить. Необходимости в инфузионной терапии при неосложненном течении обычно нет. К концу первых суток, как правило, восстанавливается перистальтика; больному разрешают пить, назначают стол 1а. Больных выписывают из стационара на 4 — 6-й день (средний койко-день — 4,7), хотя за рубежом 80 — 90% пациентов покидают госпиталь на 2-е сутки. Такая тактика вполне допустима, но требует специального наблюдения за пациентами над дому, так как послеоперационные осложнения могут проявиться на 3 — 4-й день. К концу 2-й недели пациенты возвращаются к полноценному активному образу жизни, хотя к тяжелому физическому труду можно приступить не ранее 4 — 5 недель после операции. У 3 — 8% больных после выполнения ЛХЭ возможны две группы осложнении: во-первых, осложнения самой лапароскопии, хорошо описанные в литературе и связанные чаще всего с наложением пневмоперитонеума— подкожная эмфизема, пневмооментум, кровотечение из сальника, перфорация полых органов, грыжи в месте прокола и др. (в целом их частота не превышает 1%, а смертность составляет 0,05% ^и непосредственно зависит от опыта хирурга), во-вторых, осложнения холецистэктомии.

ЛХЭ присущи все осложнения, типичные для открытой операции, однако их частота и характер могут быть иными. В целом при ЛХЭ они делятся на «большие», то есть представляющие непосредственную угрозу для жизни больного, и «малые», следствием которых является увеличение сроков госпитального периода и временной утраты трудоспособности.

Осложнения ЛХЭ наблюдались у 19 (5,9%) больных; из них «большие»— у 8 (2,5%) и «малые» — у 11 (3,4%). Умер один (0,3%) больной на 7-й день после ЛХЭ. Смерть наступила во время вводного наркоза, предпринятого с целью ревизии брюшной полости. На вскрытии обнаружены разлитой желчный перитонит, желчеистечение из ложа желчного пузыря, множественные камни холедоха, корона- рокардиосклероз, эмфизема легких.

Из «больших» осложнений повреждения внепеченочных желчных путей были у 2 (0,6%) больных, повреждения крупных сосудов — у 1 (0,3%), желчеистечение с развитием перитонита— у 3 (0,9%), кровотечения из ложа желчного пузыря — у 2 (0,6%), оставленные камни холедоха — у 2 (0,6%); наружный желчный свищ и поздние стриктуры внепеченочных желчных протоков нами не наблюдались.

К «малым» осложнениям относятся нагноения в области послеоперационных ран — у 2 (0,6%) больных, грыжи в области проколов — у 1 (0,3%), выпадение конкрементов в брюшную полость — у 6 (1,9%), парез кишечника — у 1 (0,3%); подкожной эмфиземы более 24 часов и утери клипс не было.

В профилактике осложнений решающее значение имеют опыт хирурга, точное соблюдение техники и правильный подбор больных, особенно в периоде освоения техники. Важней шей мерой предупреждения тяжелых осложнений, как и при открытых операциях, считается выполнение интраоперационной холангиографии. Необходимость в ней возникает редко, если было проведено полноценное дооперационное обследование желчевыводящих путей. В связи с подозрением на холедохолитиаз 7 (2,2%) больным была назначена интраоперационная холангиография.

Необходимость в немедленной лапаротомии по ходу ЛХЭ возникла у 11 (3,4%) больных. Причинами явились неясная анатомическая ситуация и выраженные рубцовые изменения в зоне шейки желчного пузыря (у 4), широкий пузырный проток (у 3), повреждения внепеченочных желчных протоков (у 2), кровотечение (у 2).

В ближайшем послеоперационном периоде лапаротомия потребовалась 3 (0,9%) пациентам: с внутрибрюшным кровотечением (1) и желчным перитонитом (2). В обоих случаях имелось желчеистечение из ложа желчного пузыря.

Осложнений, связанных с неисправностью аппаратуры или поломкой инструментария, мы не наблюдали.

Анализ приведенных осложнений подтверждает необходимость тщательного обследования больных с ЖКБ (УЗИ в динамике, внутривенная холецистохолангиография, при необходимости ЭРПХГ). При малейших сомнениях в анатомии внепеченочных желчных путей или подозрении на холедохолитиаз показана интраоперационная холангиография. Завершать ЛХЭ необходимо дренированием брюшной полости. При коротком пузырном протоке, инфильтративных изменениях в «шейке» желчного пузыря, опасности повреждения внепеченочных желчных путей и крупных сосудов необходима немедленная лапаротомия.

На основании опыта первых 320 операций мы полагаем, что ЛХЭ как «малоинвазивное» вмешательство имеет большое будущее. Для нее характерны малая травматичность, хороший косметический эффект, значительное сокращение госпитального периода. Для успешного выполнения этих операций необходимо иметь полный комплекс аппаратуры и инструментария. Следует надеяться, что по мере накопления опыта и совершенствования технологии число сторонников лапароскопической хирургии будет увеличиваться.