Diagnosis and treatment of chronic occlusive lesions of the visceral branches of the abdominal aorta

Full Text

Хронические нарушения кровообращения в системе трех непарных висцеральных ветвей брюшной аорты — чревной артерии, верхней и нижней брыжеечных артерий — приводят к развитию синдрома хронической абдоминальной ишемии. Наиболее частой причиной возникновения такого синдрома служит стеноз устьев висцеральных артерий, вызванный артериосклеротическим процессом или неспецифическим аорто- артериитом, а также экстравазальным сдавлением чревной артерии [2—5]. К сожалению, значительное число больных с синдромом хронической абдоминальной ишемии длительно и безуспешно лечится по поводу различных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у терапевтов, хирургов, инфекционистов [3, 5, 9]. Это обусловлено, с одной стороны, малым знакомством широкого круга врачей с такой патологией, а с другой — трудностями диагностики. Окончательная постановка диагноза возможна только в условиях специализированного отделения хирургии сосудов с применением рентгеноконтрастного исследования висцеральных артерий 'в двух проекциях [2, 3, 5, 8].

Мы хотим поделиться своим опытом выявления и лечения больных с хроническими окклюзирующими поражениями висцеральных ветвей брюшной аорты. Под нашим наблюдением находились 145 больных с поражением одной или нескольких висцеральных артерий. У 133 из них патология висцеральных артерий сочеталась с хроническими окклюзирующими поражениями аорты или других ее ветвей. Локализация поражения представлена в таблице.

У 4 пациентов причиной развития синдрома хронической абдоминальной ишемии послужило экстравазальное сдавление чревной артерии (у 3 — диафрагмой, у 1 — опухолью поджелудочной железы), у 4 — поражение висцеральных ветвей неспецифическим аортоартериитом, у 137 — атеросклерозом.

В своей работе мы придерживались предложенной А. В. Покровским (1979) классификации синдрома хронической абдоминальной ишемии, в которой выделяются три стадии заболевания: 1-я — стадия компенсации, когда дефицит магистрального кровотока в бассейне пораженной артерии хорошо компенсирован за счет коллатерального кровотока (у 57% больных); 2-я — стадия субкомпенсации, характеризующаяся появлением клинических симптомов на высоте пищеварения (у 32%); 3-я — стадия декомпенсации, когда боли становятся постоянными и не купируются медикаментозными препаратами (у 11% больных с поражением терминального отдела аорты, подвздошных артерий и устья наружной брыжеечной артерии)_; Среди этих больных с хорошо функционирующими чревной и верхней брыжеечной артериями только у 30% в анамнезе были указаны различные умеренно выраженные функциональные нарушения со стороны толстого кишечника (дисфункция кишечника, боли в левой половине живота). Как правило, жалобы удавалось выяснить при целенаправленном собирании анамнеза. Поражение нижней брыжеечной артерии у больных в основном диагностировалось во время оперативного вмешательства на терминальном отделе аорты, что учитывалось в ходе выполнения восстановительной операции [1].

Поскольку окончательный диагноз синдрома возможен только после рентгеноконтрастного исследования- висцеральных ветвей брюшной аорты, нами в отделение хирургии сосудов были госпитализированы две группы больных с подозрением на хроническую абдоминальную ишемию: с абдоминальными болями, связанными с приемом пищи, прогрессирующим исхуданием при отсутствии убедительных клинико-рентгенологических данных за органическое заболевание органов пищеварения и с часто рецидивирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе и после резекции желудка), с хроническими бескаменным холециститом и панкреатитом, плохо поддающимися медикаментозной терапии.

 

Локализация хронических окклюзирую- щих поражений у больных с синдромом хронической абдоминальной ишемии

Локализация	Число больных
Нижняя брыжеечная артерия в сочетании с терминальным отделом аорты и подвздошных артерий или аневризмой нифраренального отдела аорты	111
С синдромом Лериша и поражением одной из почечных артерий	6
Чревная артерия, верхняя брыжеечная артерия в сочетании с поражением обеих почечных артерий	6
С высокой окклюзией брюшной аорты	9
Верхняя брыжеечная артерия в сочетании с синдромом Лериша	1
Чревная артерия, верхняя брыжеечная артерия	2
Чревная артерия	10
всего	145

 

А., 35 лет, поступила в клинику 18/Х 1982 г. с жалобами на сильнейшие боли в эпигастральной области, возникающие через 15—20 мин после приема пищи. Боли зависели не от качества пищи, а только от ее количества. Из-за боязни возникновения болей старается есть как можно реже. Больна два года. За последние 8 мес похудела на 15 кг. По поводу хронического гастрита безуспешно лечилась у терапевта по месту жительства. При ранее проведенном обследовании, включавшем рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта, патологии не выявлено.

При осмотре в клинике у больной обнаружены грубый систолический шум в эпигастрольной области, положительные тепловая (усиление болей при применении грелки) и нитроглицериновая пробы. При аортографии диагностирован стеноз устья чревной артерии.

Прооперирована 2/ХІ. Торакофренолюмботомия по девятому межреберью. Обнаружено сдавление чревной артерии элементами диафрагмы. Исходные данные флоуметрии — 53 мл/мин. Чревная артерия освобождена от сдавливающих тканей. Отмечена мускулярная дисплазия стенки артерии, приводящая к умеренно выраженному стенозу ее устья. Выполнена трансаортальная дилатация чревной артерии. После включения кровотока данные флоуметрии—145 мл/мин. Послеоперационное течение гладкое. Наблюдается в течение 3 мес после операции. Абдоминальные боли полностью исчезли, поправилась на 4 кг.

В настоящее время показанием к операции у больных с синдромом хронической абдоминальной ишемии являются 2 и 3-я стадии заболевания. В 1-й стадии восстановление чревной и верхней брыжеечной артерий осуществляется одномоментно с вмешательством на почечных артериях при реноваскулярной гипертонии или с протезированием аорты по поводу ее высокой окклюзии, а нижней брыжеечной артерии — при реконструктивных операциях на аорто-бедренном сегменте [3, 4, 5, 7].

Всего нами выполнено 144 операции у 141 больного с хроническими окклюзирующими поражениями одной или нескольких висцеральных ветвей брюшной аорты. В трех случаях из-за тяжести сопутствующих заболеваний (свежие инфаркт и инсульт, тяжелая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации) оперативное лечение было невозможным. Одна больная от оперативного лечения отказалась.

3 пациентам по ряду причин вмешательство на висцеральных артериях не производилось, а выполнена другая операция (ампутация бедра при гангрене конечности, ревизия органов брюшной полости при неоперабельной опухоли поджелудочной железы, лобэктомия при периферическом раке легкого).

С целью улучшения кровотока в бассейне чревной артерии при стенозе ее устья двум соматически тяжелым больным произведена перевязка селезеночной артерии, причем у одного из них перед перевязкой через селезеночную артерию выполнена дилатация стенозированной общей печеночной артерии. При осмотре больных через 6 мес после операции результат признан удовлетворительным — интенсивность абдоминальных болей уменьшилась.

3 пациентам осуществлена декомпрессия чревной артерии. У 2 лиц абдоминальные боли прекратились полностью после операции. У одной больной произведена в дальнейшем перевязка селезеночной артерии, которая, так же как и первая операция, оказалась неэффективной.

133 пациентам выполнено 135 реконструктивных вмешательств на висцеральных ветвях брюшной аорты. Как и большинство исследователей, мы. являемся сторонниками одновременной реконструкции нескольких пораженных висцеральных артерий, а при их сочетанном поражении с аортой и магистральными артериями — восстановления и последних.

В настоящее время большое значение придается восстановлению кровотока по нижней брыжеечной артерии при реконструктивных операциях на терминальном отделе аорты. С одной стороны, это предупреждает опасность возникновения острого нарушения кровоснабжения левой половины толстого кишечника за счет так называемого «aortoiliac steal syndrom», а с другой — способствует быстрому разрешению послеоперационных парезов [3, 6, 10].

Нами оперировано 111 пациентов с атеросклеротическим поражением устья нижней брыжеечной артерии в сочетании с атеросклеротическим стенозом терминального отдела аорты и подвздошных артерий (с синдромом Лериша), с низкой или средней окклюзией брюшной аорты или атеросклеротической аневризмой инфраренального отдела аорты. Во время восстановительной операции мы применяли как лапаротомный доступ (при аневризме, низкой или средней окклюзии аорты), так и внебрюшинный (при синдроме Лериша) линейным разрезом слева от конца XII ребра, идущим на 2 см ниже пупка до внутреннего края правой прямой мышцы живота.

105 пациентам произведено бифуркационное аорто-бедренное шунтирование или протезирование с эндартерэктомией из устья нижней брыжеечной артерии или реплантация ее в проксимальную браншу протеза. 6 больным с импотенцией сосудистого генеза подобная операция была дополнена эндартерэктомией из устья одной из внутренних подвздошных артерий с последующим вшиванием его в дистальную, браншу протеза. Нами отмечен положительный эффект от восстановления кровотока в нижней брыжеечной артерии в виде резкого снижения числа тяжелых послеоперационных парезов [1]. Среди этих 111 пациентов в ближайшем послеоперационном периоде от развития острой сердечно-сосудистой недостаточности или инфаркта миокарда погибли 8 (7,2%) человек. У остальных получены хорошие ближайшие и отдаленные (до 5 лет) результаты.

У 6 пациентов атеросклеротическое поражение нижней брыжеечной артерии сочеталось с синдромом Лериша и стенозом устья одной из почечных артерий с высокой реноваскулярной гипертонией (до 34,7/18,7 кПа). 5 больным из этой группы выполнены одновременно эндартерэктомии из устья нижней брыжеечной артерии и трифуркационным протезом произведено бифуркационное аорто-бедренное шунтирование и аорто-почечное протезирование. У всех больных достигнут гипотензивный эффект. Однако у 2 из них через год наступил тромбоз почечного протеза, по породу которого была выполнена нефрэктомия. Один пациент погиб через год после операции от эрозивного кровотечения из анастомоза протеза с почечной артерией. Лишь у 2 больных получены хорошие отдаленные (до 6 лет) результаты. Оценив полученное данные, мы стали оперировать подобных пациентов в два этапа: на первом —внебрюшинно производить эндартерэктомию из устья нижней брыжеечной артерии и бифуркационное аорто-бедренное шунтирование; на втором этапе — путем торакофрег нолюмботомии по десятому межреберью выполнять трансаортальную эндартерэктомию из пораженной почечной артерии. Первый этап такого вмешательства был осуществлен шестому пациенту из этой группы больных.

Для доступа к пораженным чревной и верхней брыжеечной артериям мы применяли торакофренолюмботомию по девятому межреберью слева. Такой доступ позволяет хорошо выделить торакоабдоминальный отдел аорты с ее висцеральными и почечными артериями. Для удобства выделения последних мы обязательно перевязывали и отсекали одну-две пары поясничных артерий.

С изолированным поражением устья чревной артерии нами прооперировано 4 пациента. 3 из них произведена трансаортальная эндартерэктомия из устья чревной артерии, одной — трансаортальная дилатация чревной артерии. После восстановления кровотока у всех больных показатели флоуметрии увеличились в среднем на 100 мл/мин по сравнению с исходными. Получены хорошие ближайшие и отдаленные (до 3 лет) результаты.

С сочетанным поражением чревной, верхней брыжеечной артерии и обеих почечных артерий прооперировано 3 пациента. Всем выполнена одновременная трансаортальная эндартерэктомия из чревной, верхней брыжеечной и обеих почечных артерий. У одного больного (срок наблюдения — 2 года после операции) АД нормализовалось и полностью исчезли абдоминальные боли. У 2 из них при нормализации АД через 6 мес после операции вновь появились боли в животе, усиливающиеся при ходьбе (!). На контрольных ангиограммах при хорошем состоянии восстановленных артерий у одного выявлена аневризма нижней брыжеечной артерии со стенозом ее устья; у другого — окклюзия устья нижней брыжеечной артерии. Таким образом, у этих пациентов произошел сброс крови из бассейнов восстановленных висцеральных артерий через дугу Риолана в бассейн нефункционирующей нижней брыжеечной артерии и через внутренние подвздошные артерии—в нижние конечности. В результате последующих восстановительных операций на нижней брыжеечной артерии подобный сброс у них был устранен. За одним больным наблюдение ведется в течение года после повторной операции, за другим — 4 мес. Абдоминальные боли полностью исчезли.

Если поражение висцеральных артерий сочетается с поражением обеих почечных артерий и высокой окклюзией брюшной аорты, торакофренолюмботомия по девятому межреберью дополняется пересечением реберной дуги, и разрез «клюшкообразно» продолжается вниз по наружному краю левой прямой мышцы живота на 10 —12 см. На бедрах выделяются бедренные артерии. С подобным сочетанным поражением нами прооперированы 8 пациентов. Всем произведены одновременная трансаортальная эндартерэктомия из чревной, верхней брыжеечной и обеих почечных артерий и аорто-бедренное бифуркационное протезирование с внебрюшинным проведением брашн протеза на бедра. Хорошие ближайшие и отдаленные (до 5 лет) результаты получены у 4 пациентов. 3 больных погибли в первые сутки после операции от обширного инфаркта миокарда, один — через месяц после операции от кровотечения, вызванного нагноением протеза.

У одного больного атеросклеротическое поражение верхней брыжеечной артерии сочеталось с синдромом Лериша. Через несколько часов после бифуркационного аорто-бедренного протезирования (полностью окклюзированная нижняя брыжеечная артерия не восстанавливалась) развилась картина острой мезентериальной непроходимости. При ревизии обнаружен атеросклеротический стеноз устья верхней брыжеечной артерии с ее свежим тромбозом. Произведена попытка протезирования с вшиванием протеза в инфраренальный отдел аорты. Больной погиб во время операции от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Выводы

1. Пациентов с абдоминальными болями, связанными с приемом пищи, прогрессирующим похуданием при отсутствии убедительных клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об органическом заболевании органов пищеварения, необходимо направлять в отделения хирургии сосудов с подозрением на синдром хронической абдоминальной ишемии.
2. Больные с хроническими окклюзирующими заболеваниями висцеральных ветвей брюшной аорты подлежат оперативному лечению. Наиболее эффективны реконструктивные операции с адекватным восстановлением кровотока в пораженных артериях.
3. При сочетанных поражениях целесообразно одномоментное восстановление кровотока как в висцеральных, так и в других ветвях брюшной аорты. Только при сочетании поражения нижней брыжеечной артерии с синдромом Лериша и стенозом устья одной из почечных артерий целесообразно вмешательство разделить на два этапа. На первом следует восстановить кровоток в нижней брыжеечной артерии и выполнить реконструкцию аорто-бедренного сегмента, на втором этапе произвестрансаортальную эндартерэктомию из устья пораженной почечной артерии.

About the authors

G. L. Ratner

Kuibyshev Medical Institute named after D. I. Ulyanov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Faculty Surgery 

Russian Federation, Kuibyshev

Y. M. Zigmantovich

Kuibyshev Medical Institute named after D. I. Ulyanov

Email: info@eco-vector.com

Department of Faculty Surgery 

Russian Federation, Kuibyshev

References

Supplementary files