X-ray diagnostics of peptic ulcers of the esophagus

Abstract

Peptic ulcer of the esophagus, first described in the early twentieth century by Crovelier as a pathoanatomical finding, is still considered a rare pathology. Lifetime diagnosis of this disease is difficult, and there is an opinion that peptic ulcer of the esophagus is more common than diagnosed. In this regard, the analysis of clinical and radiological manifestations of peptic ulcers of the esophagus is of practical interest.

Full Text

Пептическая язва пищевода, впервые описанная в начале ХТХ века Крювелье как патологоанатомическая находка, до сих нор считается редкой патологией. Прижизненная диагностика этого заболевания трудна, и существует мнение, что пептическая язва пищевода встречается чаще, чем диагностируется. В связи с этим представляет практический интерес анализ клинико-рентгенологических проявлении пептических язв пищевода.                                                          

Под нашим наблюдением находилось 1 5 больных (мужчин 6, женщин 9) с пептической язвой пищевода в возрасте от 32 до 74 лет. Все они были направлены в онкологический диспансер с подозрением на рак пищевода. Больные жаловались на дисфагию. У 7 из них боли возникали во время приема пищи и иррадиировали в спину, у 3 — в прекардиальную область.

Рентгенологическое исследование проводили в вертикальном и горизонтальном положениях больного с жидкой контрастной взвесью. Обзорные и прицельные рентгенограммы выполняли как при тугом заполнении пищевода, так и после его опорожнения. Исследование проводили в момент глотательной паузы, приводящей к мышечному расслаблению пищевода [1]. Большое внимание уделяли состоянию контуров пищевода при тугом заполнении бариевой взвесью и при раздувании воздухом. Тщательно изучали рельеф и пневморельеф внутренней поверхности пищевода.

Выявление язв путем подробного изучения пищевода проводили после тщательного рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки по общепринятой методике. Это позволяет избежать грубых ошибок, так как рентгенолог, увлеченный выявлением язвы пищевода, может не диагностировать другие заболевания, в частности грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, которые играют важную роль в этиологии и патогенезе язв пищевода. У 13 больных язва локализовалась в дистальных сегментах пищевода, а у 2 пациентов мы наблюдали редкую локализацию ее в подаортальном сегменте.

Прямой рентгенологический признак язвы пищевода («ниша») был выявлен при первом рентгенологическом исследовании у 11 больных, у 4 остальных при повторных исследованиях через 10—15 дней в процессе лечения, когда уменьшались явления эзофагита. У 6 больных «ниша» определялась на контуре, у остальных — на рельефе. На контуре пищевода «ниши» имели вид остроконечного или конусовидного выступа, на рельефе — округлую или овальную форму. Их размеры колебались от 0,3 до 1 см. У 4 больных были обнаружены множественные небольшие изъязвления.

Диагностика пептических язв на рельефе слизистой пищевода была связана со значительными трудностями. Мелкие неглубокие язвы определялись лишь при тщательном изучении рельефа внутренней поверхности. Стойкое депо барневои взвеси на фоне отечной слизистой оболочки, выявленное по сериям рентгенограмм, свидетельствовало об изъязвлениях. Небольшая глубина язв не позволяла вывести их на контур пищевода. Воспалительный вал вокруг больших язв был, как правило, весьма выраженным. Мелкие изъязвления, обнаруженные на фоне отечной слизистой оболочки, не имели отчетливого воспалительного вала. Конвергенция складок слизистой к язвенной «нише» определялась только у 7 больных.

Во всех случаях язвы пищевода сопровождались эзофагитом и функциональными нарушениями в виде эзофагоспазмов и гипотонии пищевода. Складки слизистой были неравномерно утолщенными, нечетко контурированными. Местами рельеф был сглажен из-за сильного отека слизистой, но складки сохраняли эластичность. На поверхности слизистой отмечались скопления большого количества слизи.
Функциональные нарушения во всех случаях язв пищевода были также значительно выраженными. Эзофагоспазмы у 13 больных имели вид псевдодивертикулярного и штопорообразного спазма. Лишь у 2 больных наблюдался циркулярный спазм пищевода на уровне расположения язвы.

Рентгенологическое исследование у 13 из 15 больных выявило абсолютно сохраненную эластичность стенок пищевода. Лишь у 2 пациентов мы наблюдали ограниченную эластичность стенок пищевода на месте рубцующейся язвы. Пищевод в этом отделе был умеренно деформированным, контуры его оставались четкими.

У одного больного над сужением просвета пищевода определялось умеренно выраженное супрастенотическое расширение протяженностью 3 — 4 см. Но и на фоне сужения выявлялись складки слизистой и частично сохраненная эластичность стенок.

У 13 из 15 больных была обнаружена аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая сопровождалась недостаточностью кардии. У 4 больных грыжа из-àa укорочения пищевода была фиксированной, у остальных — перемещающейся. У 12 человек был выявлен желудочно-пищеводный рефлюкс, который явился причиной развития рефлюкс-эзофагита.

При обследовании больных возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с раком пищевода, при этом рентгенологические данные оказываются ведущими. При пептической язве в отличие от рака пищевода сохраняется эластичность стенок пищевода и прослеживаются складки слизистой, конвергирующие к язвенной нише. Диагноз пептической язвы пищевода во всех случаях подтверждался динамическими наблюдениями в процессе лечения и эндоскопическим исследованием, проведенным 7 больным относительно молодого возраста с последующим морфологическим изучением биоптата.

Приводим одно из наших наблюдений.

К., 56 лет, поступил в Республиканский онкологический диспансер с диагнозом; рак верхнего отдела желудка с переходом на пищевод. При поступлении жаловался на дисфагию и боль за грудиной, которая усиливалась во время приема пищи и в горизонтальном положении. Больным себя считает в течение 6 мес., но месяц тому назад боль усилилась и стала иррадиировать в спину. Общее состояние удовлетворительное. Живот безболезненный при пальпации, печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления — в норме. Кровь и моча — без патологических изменений. Реакция Грегерсена положительная. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологических изменений в легких и средостении также не обнаружено.

Рентгенологически пищевод свободно проходим глотания не нарушен. Валекулы надгортанника и грушевидные синусы заполняются равномерно и кратковременно. Пищевод гипотоничен. Стенки его эластичны. Тень пищевода негомогенна из-за наличия в просвете его значительного количества слизи. Складки слизистой дистальных сегментов пищевода неравномерно утолщены, нечетко контурированы. На переднелевой стенке абдоминального сегмента пищевода определяется остроконечная «ниша» диаметром около 0,8 см с выраженным воспалительным валом вокруг и конвергенцией к ней отечных складок слизистой (рис. 1 и 2). При обследовании больного в горизонтальном положении обнаружена аксиальная кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сочетающаяся с недостаточностью кардии. Остальные отделы желудка и двенадцатиперстной кишки без патологических изменений.

Рис. 1. Рентгенограмма дистальных сегментов пищевода и верхнего отдела желудка больного К. в горизонтальном положении на спине с небольшим поворотом в первое косое положение. На переднелевой стенке абдоминального сегмента пищевода, расположенного в заднем средостении, определяется «ниша» размером около 0,8 см в диаметре с выраженным воспалительным валом вокруг и конвергенцией к ней отечных складок слизистой.

Рис. 2. Рентгенограмма пищевода в первом косом положении, на переднелевой стенке его подаортального сегмента определяется «ниша» размером около 0,6Х 0,5 см с выраженным воспалительным валом вокруг. Выше и ниже язвенной «ниши» — два тракционных дивертикула. На уровне расположения язвы — циркулярный спазм пищевода.

Заключение: пептическая язва пищевода. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная рефлюкс-эзофагитом.

Таким образом, рентгенологический метод достаточно эффективен в пептических язв пищевода. Преимущества его в диагностике данного заболевания очевидны: простота, общедоступность, безопасность и возможность одновременного изучения как морфологических, так и функциональных изменений при язве пищевода.

Успешная рентгенодиагностика пептической язвы пищевода возможна при методически правильно проведенном и целенаправленном исследовании, обязательным условием которого является обследование больных в горизонтальном положении и выполнение прицельных рентгенограмм эзофагокардиального перехода. Диагностика пептической язвы пищевода должна основываться в первую очередь на выявлении прямого ее рентгенологического симптома — язвенной «ниши». Однако с помощью только рентгенологического метода трудно распознать плоские и маленькие изъязвления пищевода. Сложна дифференциальная диагностика пептических структур большой протяженности и рака пищевода. В таких случаях рентгенологическое исследование необходимо дополнять эзофагоскопией и прицельной биопсией с последующим гисто- и цитологическим контролем.