Clinical and radiological characteristics of natally conditioned flaccid paresis of the upper extremities

Full Text

Натально обусловленные вялые парезы верхних конечностей являются составной частью проблемы родовых повреждений центральной нервной системы. В течение многих десятилетий причиной парезов, или так называемых акушерских параличей, считалось повреждение при родах плечевого сплетения, поэтому в литературе они известны как родовые плекситы Эрба или Дежерин-Клюмпке в зависимости от того, что пострадало больше — проксимальный или дистальный отдел мышц. В настоящее время причиной акушерских параличей считается травма шейного отдела позвоночника, спинного мозга и прилегающих к нему сосудов вследствие повреждения корешково-спинальных артерий [3, 7].

В литературе имеются единичные сообщения о рентгенологических исследованиях костей плечевого пояса и верхней конечности у детей с вялыми парезами [1, 2, 4—6].

Настоящее сообщение основано на результатах клинико-рентгенологического обследования 68 детей (35 мальчиков и 33 девочек) с клиническими признаками последствий родовой травмы шейного отдела спинного мозга в виде вялого пареза верхней конечности. В возрасте до 6 мес было 16 детей, от 6 до 12 мес — 7, от 1 года до 3 лет — 27, от 3 до 7 лет — 13, старше 7 лет — 5. В родовом анамнезе у всех 68 детей имелись сведения либо о моментах, отягощающих течение беременности, либо об осложнениях в течении родов, либо о том и другом вместе (токсикозы, медицинские аборты, отклонения от нормы в массе тела плода, в сроках и течении родов, асфиксия плода, применение родостимуляции и акушерских пособий). Обращала на себя внимание частота родов в тазовом предлежании (18) и большая масса тела плода (более 4 кг) у 40 из 68 детей. При 25 родах наблюдалось затруднение выведения головки, плечиков из родовых путей, при 7 родах наложен вакуум-экстрактор и в одном случае произведено кесарево сечение. После тщательного неврологического, электрофизиологического и рентгенологических исследований вялый парез руки справа был выявлен у 32 больных, слева — у 33, двусторонний — у 3.

Наиболее характерными клиническими признаками при вялых парезах верхних конечностей с самого рождения были снижение тонуса мышц, двигательные нарушения в паретичной конечности, типичные для вялых парезов симптомы «кукольной ручки» Новика, «щелканья» Финка и др.

Кроме общеклинических методов, применяли электромиографию и реоэнцефалографию. Анализ результатов электрофизиологических исследований показал, что у всех были зарегистрированы изменения электрогенеза, характерные для переднего рогового синдрома (II тип ЭМГ), и практически у всех пациентов имелись сдвиги в фоновой РЭГ чаще всего в виде уменьшения кровенаполнения в бассейне сонных и позвоночных артерий. Электрофизиологические исследования четко коррелировали с клиническими и рентгенологическими данными и подтверждали патогенетическую роль повреждения спинальных структур в возникновении вялых парезов верхних конечностей.

По клиническим показаниям проводили рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях и верхних конечностей с соблюдением мер противолучевой защиты. Рентгенологические изменения в шейном отделе позвоночника как следствие родового повреждения, по нашим данным, имелись у 50 из 68 пациентов. Впервые они были изучены и описаны М. К. Михайловым (1983), в своей работе мы пользовались его классификацией. Наиболее типичными признаками родового повреждения шейного отдела позвоночника являлись расширение щели в срединном атланто-осевом суставе более 3 мм, констатирующее подвывих I шейного позвонка в суставе Крювелье; смещение шейных позвонков с сужением спинномозгового канала на уровне повреждения, чаще на уровне С2—Сз—С4 позвонков; уменьшение высоты тел позвонков как следствие компрессионного перелома. Нередко отмечались признаки ложного спондилолистеза позвонков у больных старших возрастных групп, обусловленные слабостью связочно-мышечного аппарата. Такие изменения приводят к травмированию спинного мозга и позвоночных артерий, проходящих в узких каналах поперечных отростков.

Приводим следующее наблюдение.

Девочка А., 2 года 2 мес, поступила в неврологическое отделение с клиническим диагнозом: последствия натальной травмы шейного отдела спинного мозга в форме вялого пареза правой руки.

В истории родов имеются указания на осложнения: слабость родовой деятельности, отсутствие схваток, родостимуляция в течение 3 дней, отслойка плаценты, масса тела плода при рождении — 4 кг.

Данные ЭМГ: с мышц рук улавливаются единичные потенциалы фасцикуляций, что свидетельствует о повышенной возбудимости спинальных мотонейронов шейного утолщения. Данные РЭГ: в фоновой РЭГ отмечается легкое уменьшение кровенаполнения в сонных и левой позвоночной артериях. Коэффициент асимметрии (КА) сонных артерий — 30%, позвоночных артерий — 50%. Имеются признаки дистонии.

При рентгенографии были выявлены изменения в шейном отделе позвоночника й в костях плечевого пояса справа (рис. 1а, б)

 

Рис. 1

 

Рентгенологические изменения в костях плечевого пояса были обнаружены в той или иной степени у всех 68 обследованных детей. Они соответствовали выраженности картины пареза и имели свои особенности в различных возрастных группах. Кроме того, наблюдалась определенная полиморфность рентгенологической картины пареза у детей старше одного года. Изменения, как правило, касались всех костей плечевого пояса и мягких тканей на стороне пареза. Уже при простом обзоре рентгенограмм отмечалось уменьшение тени мягких тканей и размеров плеча на стороне пареза, а также асимметрия стояния плечевого пояса, связанные с гипотрофией мягких тканей этой области и подвывихом в плечевом суставе. Но наибольшие изменения были заметны в плечевом суставе. Приводим наблюдение.

Как известно, верхний эпифиз плечевой кости развивается из 3 ядер окостенения. Для головки от рождения до 7— 8 мес, для большого бугорка — от 8 мес до лет, для малого бугорка — от 2,5 лет до 5 лет. У детей до одного года на стороне пареза наблюдалось более позднее появление ядра окостенения верхнего эпифиза и отставание его в развитии, а также истончение и удлинение плечевой кости по сравнению с противоположной парезу стороной. Но в ряде случаев плечевая кость на стороне пареза была короче, чем на противоположной стороне, что, по-видимому, объясняется нарушениями развития зоны роста верхнего эпифиза, за счет которого в основном и растет в длину плечевая кость (в 7—8 раз больше, чем за счет нижнего^ эпифиза). Отставание в развитии отмечалось и в других костях плечевого пояса в лопатке и ключице. Такие изменения при наличии гипотонии мышц приводят к расширению пространства в плечевом суставе и создают благоприятные условия для подвывиха плечевой кости, что нередко наблюдалось клинически и подтверждалось рентгенологически в виде сублюксации головки и смещения кверху и кнаружи самой плечевой кости.

У детей более старшего возраста сохранялись уменьшенные пропорции в костях и мягких тканях плечевого пояса паретичной руки, а также изменение обычной формы головки плечевой кости и увеличение пространства в плечевом суставе. Приводим краткую выписку из историй болезни больной С., 10 лет.

Девочка поступила в детское неврологическое отделение с клиническим диагнозом: последствия натальной травмы шейного отдела спинного мозга в форме тотального вялого пареза левой руки. Роды преждевременные, ягодичное предлежание, было обвитие пуповины вокруг шеи, проводились реанимационные мероприятия по оживлению плода, масса его тела при рождении — 2 кг.

Данные ЭМГ: с мышц рук регистрируются изменения электрогенеза характерные для переднерогового, синдрома, грубее слева. Данные РЭГ: фоновая РЭГ показывает уменьшение кровенаполнения в сонных и позвоночных артериях более выраженное в левой позвоночной артерии. Рентгенологически выявлены недоразвитие костей левого плечевого пояса и остеопороз плечевой кости.

Как показали наши исследования, рентгенологические изменения в костях плечевого пояса и верхних конечностей были обнаружены практически у всех обследованных. Нередко у них же отмечались рентгенологические признаки родового повреждения шейного отдела позвоночника, что свидетельствует о несомненной патогенетической связи между родовыми повреждениями шейного отдела спинного мозга и вялыми парезами верхних конечностей. Таким образом, клиническое, электрофизиологическое и рентгенологическое исследование у больных с вялыми парезами рук дополняют друг друга и позволяют уточнять локализацию патологического процесса.

About the authors

L. F. Basharova

Kazan Institute of Advanced Medical Training named after V. I. Lenin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Radiology 

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files