Positive and negative myelography for natal spinal and spinal cord injuries in newborns

Abstract

Diagnosis of pathological processes accompanied by narrowing of the subarachnoid space in its cervical region and in the region of the large occipital foramen is of great importance in the early recognition of natal spinal cord and spinal cord injuries in children, especially in newborns.

Full Text

Диагностика патологических процессов, сопровождающихся сужением субарахноидального пространства в его шейном отделе и в области большого затылочного отверстия, имеет большое значение в раннем распознавании натальных повреждении позвоночника и спинного мозга у детей, в особенности у новорожденных.

В связи с этим задачей настоящей работы являлось изучение возможностей пневмомиело- и миелографии краниовертебрального перехода и шейного отдела позвоночного канала с целью распознавания локализации, характера анатомических изменений и дифференциальной диагностики повреждений спинного мозга с оболочками и его корешков у новорожденных при натальных травмах позвоночника.

Материалом исследования послужили данные предсмертного общеклинического и рентгеноморфологического анализа 90 трупов плодов и новорожденных с указаниями на натальную травму. Во всех случаях проведение контрастного исследования было вызвано трудностью постмортальной оценки причины смерти.

Наиболее частыми миелографическими находками (рис. 1) при травме шейного отдела позвоночника были центральные дефекты наполнения размерами от 0,6 до 2,8 см по вертикали (у 11 трупов — на снимках в переднезадней проекции) и сужение столба контрастного вещества (у 9 трупов — на боковых рентгенограммах).

Рис. 1. Посмертная миелограмма в боковой проекции новорожденного М. На уровне С₂—С₃ отмечается дефект наполнения из-за эпидурального кровоизлияния.

Дорсальные или вентральные дефекты наполнения, иногда в сочетании с боковыми, установлены на миелограммах у 9 трупов. Из них у 3 имелся передний или задний подвывих в боковом и срединном атланто-аксиальном и у одного — в атланто-затылочном сочленениях; у 2 — перелом (оскольчатый или с клиновидной компрессией) тел III и IV шейных позвонков; у 3 трупов определялся отрыв передневерхнего или передненижнего фрагмента угла тел IV и V шейных позвонков.

При латеральной локализации повреждений на миелограммах отмечалось контралатеральное смещение тени спинного мозга с ровной выемкой в столбе контраста, что более характерно для посттравматического заднего выпадения межпозвоночного хрящевого диска.

У 4 трупов на снимках в переднезадней проекции на уровне зубовидного отростка II шейного позвонка определялось блокирование одного из боковых каналов переломанной боковой массой атланта с контралатеральным смещением: столба контрастного вещества, что позволило установить точную локализацию повреждения по отношению к веществу спинного мозга.

У 6 трупов при интрамедуллярных посттравматических гематомах на миелограммах на уровне С2—С4 наблюдалась тень расширенного спинного мозга. Она определялась на фоне узких непрерывных полос контрастного вещества с четкими ровными контурами, распространяющимися в субарахноидальном пространстве по всему длиннику пораженного участка и образующими овальное изображение (рис. 2).

Рис. 2. Посмертная миелограмма и вертебральная ангиограмма в прямой проекции новорожденного О. Задержка контрастной массы на уровне С₂ из-за интрамедуллярной гематомы.

Полная задержка контраста с неровным зазубренным контуром на уровне нижнего полюса повреждения констатирована на миелограммах у 4 трупов из всех 16 с краниоспинальными травмами. При этом наличие зубцов на конце столба контрастного вещества на стороне блока являлось одним из отличительных признаков в дифференцировании экстрамедуллярных изменений с интрамедуллярными.

При родовых травмах позвоночника и спинного мозга у новорожденных удается различить довольно типичную картину на пневмомиелограммах. Так, у 3 трупов было отчетливо видно местное веретенообразное утолщение объема спинного мозга, что является характерным для интрамедуллярных гематом. От физиологических утолщений оно отличалось уровнем и степенью сужения субарахноидального пространства.

У 2 трупов при экстрамедуллярно-субарахноидальном расположении сгустка крови на пневмомиелограммах определялось смещение спинного мозга со сдавлением подпаутинного пространства, выше и ниже гематомы — постепенное уменьшение расширения субарахноидального пространства. При этом контуры гематомы или выпавшего межпозвоночного диска образовывали острые углы с прилегающими стенками субарахноидального пространства.

Эпидуральные гематомы (у 7 трупов) и заднее частичное выпадение межпозвоночного диска (у 3) проявлялись местным расширением эпидуральной щели незначительной протяженности. Характерным являлось также наличие тупых углов между нормальным  и травматически деформированным участком стенки субарахноидального пространства и сужение полоски газа на том же уровне.

При эпифизиолизе дужек тел III—V шейных позвонков (у 3 трупов) рентгенологически наблюдалось кулисообразное вдавление заднего и боковых контуров дурального мешка.

Межатланто-аксиальное растяжение позвоночника (у 3 трупов) характеризовалось циркулярным сдавлением дурального мешка на значительном протяжении (рис. 3).

Рис. 3. Посмертная миелограмма в боковой проекции новорожденного Р. На уровне С1—С2 отмечается сужение спинномозгового канала из- за растяжения позвоночника и кровоизлияния.

Таким образом, на фоне контрастированного субарахноидального пространства имелась разнообразная рентгенологическая картина, указывающая на наличие экстра- и интрамедуллярных гематом внутри позвоночного канала. Выявленные рентгенологические признаки (в зависимости от вида применяемого контрастного вещества) позволяли высказаться об отношении гематом к веществу и оболочкам спинного мозга. Так, на пневмомиелограммах при экстрамедуллярных гематомах отмечалось прерывание полоски газа, в то время как на позитивных миелограммах майодил останавливался в виде характерной «кисточки», «шапки», «чаши», вогнутая или деформированная поверхность которой обращалась в сторону расположенной гематомы. При интрамедуллярных гематомах вследствие веретенообразного утолщения вещества спинного мозга столбики газа или майодила определялись б позвоночном канале в виде двух параллельно суживающихся полосок, расположенных по боковым поверхностям подпаутинного пространства. Непосредственного изображения гематомы на рентгенограммах не возникало, ее длина определялась косвенно по протяженности конусовидного изображения столбиков воздуха или майодила в позвоночном канале. Майодил лучше заполняет измененные участки подпаутинного пространства, которые обозначаются в виде деформированных, постепенно суживающихся полосок, расположенных по сторонам от интрамедуллярной гематомы. При этом рентгенологическое изображение, получаемое с помощью майодила, имело более выраженную картину деформированного подпаутинного пространства. Несмотря на это, в пользу воздушного контрастирования могут свидетельствовать биологическая безвредность воздуха и общедоступность методики исследования.

По нашим наблюдениям, пневмомиелография по сравнению с позитивной миелографией дает более ценные сведения при интрамедуллярных гематомах, сопровождающихся костными натальными повреждениями краниовертебрального перехода. Это связано с затруднением тугого заполнения позитивными контрастными веществами спинальной части церебелломедуллярной цистерны.

При наличии комбинированных травматических изменений рентгенологические данные были более разнообразными. Однако и в подобных случаях удавалось правильно решить вопрос о наличии анатомических изменений и их уровне. У больных с совместным применением двух методик обнаруживалось полное совпадение полученных диагностических признаков, что подтверждалось в дальнейшем на аутопсии.

Выводы

1. Миелографическое исследование показано при осложненной травме позвоночника при неясном клиническом уровне поражения.
2. Пневмомиелография позволяет обнаружить анатомические изменения содержимого позвоночного канала, установить точную локализацию патологического процесса и способствовать дифференциальной диагностике.
3. Принципиальным преимуществом современной пневмомиелографии является возможность исследования любого отдела позвоночного канала в условиях длительного и хорошего заполнения его контрастным веществом.
4. Данные позитивной и негативной миелографии позволяют отметить наличие родовых повреждений позвоночника, а также спинного мозга, его оболочек, корешков, что подтверждается патоморфологическими исследованиями.
5. Комбинированный способ исследования дает возможность одновременно определить выраженность морфологических изменений при натальных повреждениях и наряду с этим выявить степень сдавления спинного мозга в позвоночном канале, что способствует выбору метода лечения.
6. Позитивная и негативная миелография позволяет получить данные о рентгеноанатомии спинного мозга и его оболочек, что невозможно при патологоанатомическом исследовании трупа.