New in the classification and treatment of genital infantilism

Abstract

In order to clarify the pathogenesis, classification and choice of rational therapy for genital infantilism, clinical and laboratory examination and treatment of 407 patients aged 18–35 years were carried out. 5 pathogenetic forms of genital infantilism have been established. The immediate and long-term results of treatment showed that the effectiveness of only hormonal therapy for genital infantilism is lower than the combined use of hormonal and non-hormonal agents.

Full Text

Целью настоящей работы являлось уточнение механизмов патогенеза и классификации, а также разработка критериев дифференциальной диагностики и терапии генитального инфантилизма.

Проведено обследование и лечение 407 больных генитальным инфантилизмом æ возрасте 18 — 35 лет. В комплекс исследований входили радиоиммунологическое измерение концентрации пролактина, фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови; определение уровней ФСГ, ЛГ и эстрогенов по фракциям, прегнандиола, 17-КС, 17-ОКС и дегидроэпиандростерона (ДЭА) в моче, тесты функциональной диагностики и клинические вегетативные тесты, антропометрия, зондирование полости матки, рентгенография черепа и турецкого седла, ЭЭГ, определение полового хроматина, кариотипирование, фенотипическая оценка и реопельвеография.

Согласно полученным результатам нами выделены следующие патогенетические формы генитального инфантилизма: 1) гипоталамо-гипофизарная форма с гиперпролактинемией на фоне нормальной или сниженной базальной секреции ФСГ, ЛГ и низкой эстрогенной активности яичников; 2) гипоталамо-гипофизарная форма с низким содержанием пролактина, ФСГ, ЛГ и эстрадиола; 3) гипоталамо-гипофизарная форма с нормальным содержанием пролактина, средним базальным уровнем ФСГ и ЛГ при относительно высокой секреции эстрадиола; 4) яичниковая форма с нормальным уровнем пролактина, высоким содержанием ФСГ, ЛГ и резким угнетением функции яичников; 5) маточная форма с нормальным содержанием пролактина, ФСГ, ЛГ эстрадиола и прогестерона. Частота центральных форм заболевания составила 45,9%,. яичниковой — 44,5% и маточной — 9,6%.

В плане диагностики и лечения особого внимания заслуживает гипоталамю-гипофизарный инфантилизм, обусловленный гиперпролактинемией. При этой форме заболевания средний уровень пролактина (2025,0+210,0 мкМЕ/мл) превышает норму в 4,6 раза и выше, при всех остальных формах — соответственно в 8,3 — 3,5 раза установлено, что в условиях гиперпролактинемии между пролактином и ФСГ с ЛГ существуют антагонистические отношения, что подтверждается низким содержанием ФСГ, ЛГ и эстрадиола в сыворотке на фоне высокого уровня пролактина. По-видимому, гипофункция яичников при гиперпролактинемии носит вторичный характер (1), хотя не исключается прямое тормозящее влияние пролактина на яичниковую ткань (2, 4). Следует подчеркнуть, что при гиперпролактинемии нарушен и принцип обратной связи, на что указывает отсутствие повышенной секреции гонадотропинов при низком содержании эстрадиола в крови.

В целом у подавляющего большинства (74%) больных при центральных формах генитального инфантилизма уровень ФСГ, ЛГ и эстрогенов оказался низким. У больных с сохраненным менструальным ритмом, но с недостаточностью второй или обеих фаз цикла количество гонадотропинов и эстрогенов было пониженным, физиологические пики выражены недостаточно. У части больных (10,6%) при тонической секреции гонадотропинов наблюдался относительно высокий, но колеблющийся уровень эстрогенов.                                                                                                      ’

Гистологическая картина эндометрия была неоднотипной — от атрофических и гипопластических—-состояний до железистой железисто-кистозной гиперплазии и неполноценной фазы секреции.

Эндокринологический статус характеризовался гиперсекрецией ФСГ (74,4±17,4 -мМЕ/мл) и ЛГ (57,1±11,6 мМЕ/мл), что превышало норму в 10,6 и 4,0 раза. Уровень пролактина был близок к нормальному (408,1±33,9 мкМЕ/мл). Содержание эстрадиола составило в среднем 88,5±5,9 мг/мл, что обычно наблюдалось в ранней фолликулиновой фазе нормального цикла.

При маточной форме генитального инфантилизма динамика секреции гонадотропных и половых гормонов от нормы существенно не отличалась. Менструальный цикл был сохранен. Содержание полового хроматина колебалось от 15 до 32%, кариотип 46, XX. Антропометрические показатели соответствовали женскому тину телосложнения. Однако все больные данной группы страдают недоразвитием матки, которое обусловливает первичное бесплодие или недонашивание беременности. По нашему мнению, в основе недоразвития матки и нарушения репродукции у этих женщин лежит анатомо-функциональная неполноценность самой матки, в частности ее рецепторного аппарата.

Больных лечили с учетом патогенетической формы и степени выраженности генитального инфантилизма, гормонального статуса и характера нарушений менструальной и детородной функций. Применяли методы негормональной, гормональной и сочетанной терапии на фоне общеукрепляющего и тонизирующего воздействия.

Лечение центральной гипоталамо-гипофизарной формы (без гиперпролактинемии) проводили гормональными методами — префизоном в сочетании с хориогонадотропином (ХГ), клостилбегитом отдельно или в сочетании с эстрогенами или ХГ. Эстроген- гестагенные препараты и циклическая гормональная терапия способствовали нормализации менструальной функции у 40,1% женщин, детородной—у 13,8%. Методы сочетанной терапии включали внутриматочпые средства — спираль Липпса (ВМС) с электростимуляцией шейки матки и введением эстрогенов; ВМС и продольную диатермию головного мозга, ионогальванизацию по Щербаку и гормонотерапию (клостилбегит, ХГ); ВМС, клостилбегит и ХГ; ВМС и эндоназальный электрофорез с витамином В. В результате лечения указанными методами менструальный цикл нормализовался у 67,6% женщин, беременность после удаления ВМС наступила у 35,3%. При лечении яичниковой формы назначали гормональные препараты (на 1 этапе — эстрогены, на II — циклическую терапию половыми стероидами), которые оказались малоэффективными. Нормализация менструальной функции наступила лишь у 2,7% больных, ановуляторные циклы появились у 2,4%. Применение ВМС отдельно или в сочетании с циклическим введением половых гормонов, ВМС в сочетании с электрофорезом меди, а также электростимуляция шейки матки на фоне введения малых доз эстрогенов привели к нормализации менструальной функции у 67,5% женщин и к наступлению беременности после удаления ВМС — у 36,1%.

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения среди общего числа больных обнаружил восстановление менструальной функции у 76,9% женщин, наступление беременности — у 40,9%.

Лечение маточной формы целесообразно проводить негормональными методами показаны ВМС со сроком ношения 3 мес, бальнеогрязелечение и гинекологический массаж в сочетании с витаминотерапией, гальванизация области молочных желез и др. Нормализация менструальной функции наблюдалась у 31,7% женщин, наступление беременности — у 45,6%. Наибольший эффект при лечении маточной формы заболевания оказывает применение спирали Липпса.

Таким образом, в патогенезе генитального инфантилизма гормональные нарушения являются наиболее частым, но не единственным фактором.

Многозвеньевой характер поражения репродуктивной системы при данной патологии на фоне неполноценности защитно-приспособительных механизмов требует комплексной и в то же время дифференцированной терапии, воздействующей не только на пораженное звено, но также и на периферические органы-мишени и регулирующие центры. Непременным условием успешного лечения является применение гормональных препаратов в минимальных действенных дозах, а также физических процедур в параметрах, не допускающих энергетической перегрузки организма. Наиболее эффективны сочетанные методы терапии.