On the role of the antenatal clinic and Rh center in improving care for immunoconflict pregnancy

Full Text

Как известно, в системе акушерско-гинекологического объединения большое место отводится женской консультации. При наблюдении за беременными в настоящее время особое внимание уделяется выявлению группы риска [2].

Ведение беременных с резус-сенсибилизацией в ТАССР в основном осуществляет резус-центр, созданный при Республиканской, клинической больнице. Однако значительная и, что особенно, важно, начальная часть работы приходится на долю женской консультации, в которой при первом посещении беременной определяется группа крови и резус-принадлежность, а в дальнейшем ежемесячно проводится анализ крови резус-отрицательных беременных на наличие резус-антител. При этом важно правильно оценить течение каждой беременности, поскольку иммуноконфликт возможен и по другим антигенам системы Rh — Hr; кромке того не исключены ошибки при определении Rh принадлежности.

Следует подробно выяснить, на каком сроке было искусственное и самопроизвольное прерывание беременности. По нашим данным (анализ исходов предыдущих беременностей у 620 женщин с резус-сенсибилизацией), частота самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках составляет 8%, что не отличается от частоты данного осложнения в популяции (5000 наблюдений). Таким образом, при резус- сенсибилизации самопроизвольный аборт на ранних сроках, также как и искусственно рассматривается в качестве возможного фактора сенсибилизации беременной, но не как следствие резус-конфликта. Поздний аборт, напротив, может быть связан с резус-сенсибилизацией. Известно, что наряду с анемической, желтушной и отечной формами гемолитической болезни новорожденных существует форма, именуемая внутриутробной смертью плода с мацерацией, которая, по мнению П. С. Гуревича (1970) развивается при массивном прорыве антител и воздействии их на незрелый плод. Морфологические данные при этом крайне скудны, ибо при поздних выкидышах аутопсия обычно не проводится. По нашим данным, частота позднего самопроизвольного аборта при резус-сенсибилизации возрастает до 6,5 % (в популяции —3,3%) что подтверждает этиологическую связь этой патологии с резус-конфликтом. Если в анамнезе имеется указание на мертворождение, по возможности следует выяснить его причину (затяжные роды, инфекционные заболевания у матери и др.), а также вид ребенка при рождении (желтуха, «лягушачий» живот, короткая шея), характерный для тяжелых форм гемолитической болезни.

Анализ показал, что наличие в анамнезе детей с гемолитической болезнью новорожденных значительно ухудшает прогноз при данной беременности. Так, при отсутствии в анамнезе сведений о детях с гемолитической болезнью перинатальная смертность от нее составляет 18%. У женщин, имеющих в анамнезе указания на смерть детей от гемолитической болезни, перинатальная смертность достигала 42,8%, а при мертворождениях — 81,5%. Большую роль в выяснении сроков родоразрешения играет динамика титра резус-антител, поэтому контроль за своевременным производством анализов со стороны женской консультации должен быть неукоснительным.

Врач резус-центра заводит на резус-сенсибилизированную беременную специально- разработанную карту диспансерного наблюдения, которая помогает врачу лаборатории прогнозировать исход беременности в каждом отдельном случае — устанавливать сроки госпитализации в критические периоды течения беременности, проводить необходимую гипосенсибилизирующую терапию. Кроме того, эта карта позволяет производить статистическую обработку материала для выявления оптимальных методов лечения беременных и новорожденных, влияния титра резус-антител, сроков и методов родоразрешения на исход беременности и др. Карта имеет три вкладыша: на одном из них записываются' результаты анализов крови беременной в динамике, на втором — данные исследования околоплодных вод, третий включает сведения о клеточном и биохимическом составе крови новорожденного по дням жизни. Для прогнозирования исхода беременности, осложненной резус-сенсибилизацией, в резус-центре в основном используются следующие тесты: титр агглютинирующих и блокирующих резус-антител; динамика титра; непрямой билирубин и активность щелочной фосфатазы сыворотки крови беременной; спектрофотометрическое и биохимическое исследование околоплодных вод, получаемых путем трансабдоминального амниоцентеза.

На основе анализа полученных данных врач резус-центра ставит диагноз, определяет предположительно прогноз и назначает гипосенсибилизирующую терапию в зависимости от выраженности изосенсибилизации. Для лечения беременную можно направить в акушерско-гинекологический стационар резус-центра и сообщить об этом врачу женской консультации для отметки в индивидуальной карте беременной либо госпитализировать ее в соответствующее отделение того объединения, в состав которого входит данная женская консультация. В таком случае беременной назначают индивидуализированную гипосенсибилизирующую терапию, рекомендованную врачом резус-центра.

При отсутствии необходимости в периодической госпитализации беременная должна находиться под тщательным наблюдением одновременно врача женской консультации (постоянно) и резус-центра (периодически) и получать лечение амбулаторно.

Если установлено внутриутробное поражение плода гемолитической болезнью, беременную госпитализируют (с ведома врача женской консультации) в родильное отделение специализированного резус-центра, в котором родоразрешение производится в плановом порядке, то есть в сроки, оптимальные для каждой беременной. Незамедлительно после рождения ребенка следует провести общий анализ пуповинной и капиллярной крови, определить содержание непрямого билирубина в сыворотке пуповинной крови, группу и резус-принадлежность крови новорожденного и поставить прямую пробу Кумбса. Вопрос о необходимости и времени производства заменного переливания крови новорожденному решается по результатам этих анализов. В случае необходимости нужно провести повторное исследование крови на содержание непрямого билирубина и вычислить его почасовой прирост. Оптимальные промежутки между повторными заменными переливаниями крови определяются по почасовому приросту уровня непрямого билирубина.

При выписке родильницы и новорожденного врачей женской консультации и детской поликлиники следует обязательно предупредить о необходимости дальнейшего за ними наблюдения.

Беременные с резус-отрицательной кровью составляют группу риска по возникновению резус-сенсибилизации. Ежемесячное исследование крови на наличие антител является для них безусловным, в остальном ведение обычное.

У детей с желтухой в неонатальном периоде при отсутствии у них резус-конфликта врачу женской консультации необходимо исключить АВО-конфликт проверкой соотношения групп крови беременной и ее мужа и определением титра АВО-агглютининов. Течение АВО-конфликта характеризуется отсутствием внутриутробного поражения плода, гемолитическая болезнь развивается после рождения по истечениинекоторого времени (от нескольких часов до суток). Так, у 180 беременных с АВО- конфликтом, за которыми мы наблюдали, не было ни одного случая преждевременных, родов, мертворождений или врожденной желтухи. Беременным с АВО-конфликтом не требуется гипосенсибилизирующего лечения, по для исключения возможных натальных повреждений вследствие несвоевременной диагностики гемолитической болезни новорожденных их следует включить в группу риска с соответствующей отметкой в индивидуальной карте.

Резус-отрицательные несепсибилизированные первобеременные, получившие в послеродовом (послеабортном) периоде в целях профилактики сенсибилизации анти- D-глобулин, должны находиться под строгим наблюдением врача женской консультации.

Таким образом, женская консультация играет ведущую роль в решении проблемы иммуноконфликтной беременности. Дальнейшее снижение перинатальной смертности от гемолитической болезни новорожденных возможно только при слаженной совместной работе женской консультации и резус-центра.

About the authors

B. G. Sadykov

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S.V. Kurashov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology No. 1

Russian Federation, Kazan

D. I. Ignatieva

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S.V. Kurashov

Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology No. 1

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files