Прижизненная диагностика первичной опухоли предсердия

Полный текст

В 42 лет, впервые поступила в терапевтическое отделение 7-й городской клинической больницы 26/ѴІ 1978 г. с жалобами на сердцебиение, одышку при ходьбе, сжимающие боли за грудиной. Считает себя больной с мая 1978 г. Незадолго до этого перенесла ангину. Поводом для госпитализации послужил внезапный приступ удушья, случившийся по дороге на работу. С диагнозом «острая сердечная недостаточность» скорая помощь доставила больную в отделение. На основании данных физикального, лабораторного и инструментального обследования был поставлен диагноз «ревматизм, неактивная фаза, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, Но-1». При первой госпитализации было отмечено, что аускультативно митральная мелодия с довольно выраженными субъективными проявлениями не сопровождается рентгенологическими, электрокардиографическими и физикальными признаками расширения границ сердца. В связи с этим больной была назначена повторная госпитализация через 2 мес.

8/ІХ 1978 г. она была снова госпитализирована с теми же жалобами. Однако при - ступы сердцебиения стали более продолжительными и частыми. Больная заметила их зависимость от резких поворотов и положения тела. Три приступа сопровождались кратковременной потерей сознания. Больная в постели принимала вынужденное положение лицом вниз.
Аускультативная картина поражала своей изменчивостью: периодически (чаще в вертикальном положении) выслушивалась типичная митральная мелодия; частым был трех- и четырехчленный ритм; несколько раз регистрировались абсолютно чистые тоны; на короткое время появлялся звук, ретроспективно расцененный как шум трения перикарда. Артериальное давление оставалось нормальным. Печень не пальпировалась, отеков не было. На ЭКГ от 13/ІХ 1978 г.— синусовая аритмия. Вертикальная позиция сердца. Атриовентрикулярная блокада I степени (PQ = 0,35 с). ЭКГ — признаки перегрузки правого предсердия (РІІ, Ѵ1 — З=3 мм). Снижена амплитуда зубца Т во всех отведениях. На последующих ЭКГ постепенно исчезла АВ блокада, снизилась амплитуда зубца Р. Данные рентгенологических и лабораторных исследований оставались без отклонений от нормы. Тяжесть состояния больной, динамичность аускультативной картины сердца, некоторые изменения ЭКГ, отсутствие сколько-нибудь выраженного эффекта от проводимой терапии послужили основанием для диагностики идиопатического миокардита, по поводу которого проводилась гормональная терапия. Однако по данным физикального и рентгенологического исследований границы сердца были расширены незначительно, что подтверждало правомерность этого диагноза. Высказывалась мысль о наличии миксомы предсердия, но уточнить диагноз в то время не представлялось возможным.

23/ІV 1979 г. больная снова поступила в клинику. К прежним жалобам прибавились головокружения, чувство дурноты. При осмотре состояние средней тяжести, кожа бледная, цианоз губ. Подкожная клетчатка выражена хорошо. Лимфоузлы не увеличены. Походка шаткая. Дыхание везикулярное, число дыхательных движений—22 в 1 мин. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны умеренно приглушены, музыкальный систолический шум на верхушке, шум трения перикарда в 5-й точке, II тон над легочной артерией не акцентуирован. Пульс — 96 уд. в 1 мин, ритмичный. АД— 12/8 кПа. Печень выступает на 2 см ниже края реберной дуги по среднеключичной линии. Отеков нет.

Анализ крови от 24/ІѴ 1979 г.: Нв — 2,7 ммоль/л, эр.—57,8- 1012 в 1 л (впервые выявился эритроцитоз, вероятно, компенсаторный), л.— 7,7  109 в 1 л, п.— 9%, с.— 55%, лимф.—32%, мон.—3%. СОЭ—-2 мм/ч. Свертываемость крови по Бюркеру — 4 мин 32 с. Протромбин—105—95%, сиаловые кислоты—0,160 ед. опт. пл., СРБ — отриц. Холестерин—6,8 ммоль/л, общий белок—81 г/л. Анализы мочи без особенностей. ЭКГ от 26/ІV 1979 г.— синусовая тахикардия. Вертикальное положение сердца. Сегмент ST чуть ниже изолинии с переходом в отрицательный зубец Т. На всех последующих ЭКГ существенной динамики не выявлено. Диагноз — идиопатический миокардит.

Во время пребывания в стационаре больная спала с низким изголовьем. Неоднократно повторялись приступы удушья с резким цианозом, набуханием шейных вен, одутловатостью лица, появлением грубого диастолического шума над всей поверхностью сердца. Было зарегистрировано три приступа с внезапной потерей сознания, исчезновением пульса и давления, с резким побледнением лица, появлявшихся в вертикальном положении. Однако, оказавшись в горизонтальном положении, больная быстро приходила в себя, исчезала бледность, до введения лекарств появлялись пульс и давление.

Объемный процесс, вызывающий периодическую обструкцию кровообращения на уровне атриовентрикулярного отверстия, казалось, не вызывал сомнения. Рентгенологическое исследование показало отсутствие паракардиальной (в средостении или в легком) опухоли. Тромботический процесс в предсердии был также исключен, поскольку у больной не имелось к нему предпосылок и не наблюдалось быстрого прогрессирования симптомов. Наиболее вероятным оставался диагноз «опухоль предсердия» (миксома как наиболее частый вид опухолей сердца).

9/VІ 1979 г. больная с диагнозом «миксома предсердия» была направлена в клинику госпитальной хирургии Горьковского медицинского института им. С. М. Кирова, где эхокардиографически была определена опухоль правого предсердия; ангиокардиография выявила дефект наполнения правого предсердия и правого желудочка (миксома на ножке).

25/VІ больная прооперирована академиком АМН СССР Б. А. Королевым с сотрудниками. Выделена большая опухоль, которая на тонкой ножке прикреплялась к межпредсердной перегородке над устьем нижней полой вены и в виде языка спускалась глубоко вниз в нижнюю полую вену. Опухоль вылущена и отсечена. Изменений на межпредсердной перегородке не обнаружено. Препарат опухоли плотный, по форме напоминает медузу с хвостом и на разрезе — вареное мясо. Гистологически — нейрофиброма. В послеоперационном периоде больная находилась на искусственной вентиляции легких, гемодинамика весь период оставалась нестабильной. 26/ѴІ наступила смерть от сердечной недостаточности.

Особенности клиники данного случая:

1. Два типа приступов: интермиттирующий синдром верхней полой вены и приступы, связанные, вероятно, с обструкцией кровообращения на уровне правого атриовентрикулярного отверстия.
2. Отсутствие быстро прогрессирующей правожелудочковой недостаточности, которая, по литературным данным, является доминирующим признаком опухоли правого предсердия.
3. Максимум шумов слева, что заставило ошибочно предположить патологию левого сердца.
4. Шум трения перикарда, встречающийся в 20% случаев опухоли правого предсердия— звук различной продолжительности, не зависящий от фаз работы сердца, напоминающий звук при сильном трении сухих пальцев или воздушных шаров друг с другом.
5. Отсутствие или кратковременность так называемых паранеопластических симптомов (зарегистрированы только редкая непродолжительная температура субфебрильного характера и кратковременный эритроцитоз и гипергемоглобинемия в период частых приступов).

Данным сообщением мы хотим напомнить практическим врачам о сложной и яркой клинике первичной опухоли сердца (миксомы — 50%, рабдомиомы, фибромы, саркомы). Раннее выявление этого редкого заболевания, подтвержденного эхо- и кинетокардиографически, могло бы явиться основанием для своевременного направления больной к кардиохирургам.

Об авторах

В. К. Ануфриева

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Ф. И. Марголина

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы