Emphysema of the mediastinum in a patient with pulmonary tuberculosis with influenza

Abstract

Mediastinal emphysema as an independent complication is rare, and its pathogenesis is not always clear enough. We observed spontaneous penetration of air from the lung into the mediastinum and subcutaneous tissue of the neck and chest without pneumothorax.

Full Text

Медиастинальная эмфизема как самостоятельное осложнение встречается редко, и ее патогенез не всегда достаточно ясен. Мы наблюдали спонтанное проникновение воздуха из легкого в средостение и подкожную клетчатку шеи и груди без пневмо­торакса.

Ф., 34 лет, поступил 6/1 1959 г. с диагнозом: хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, пневмосклероз, эмфизема, ле­гочно-сердечная недостаточность I ст.

Жалобы на слабость, одышку, кашель с мокротой. Туберкулезом болен с 1949 г.- В течение 2 лет лечился правосторонним искусственным пневмотораксом, но без эффекта. Процесс постепенно прогрессировал, периодическое антибактериальное ле­чение давало временное улучшение. В 1952 г. перенес туберкулез гортани, в 1953 — туберкулезный трохантерит.

Упитанность пониженная, бледен, губы слегка цианотичны, одышка при не­большом физическом напряжении. В легких укорочение перкуторного звука в верх­них отделах, там же, на фоне ослабленного дыхания, выслушиваются влажные хри­пы. В нижних отделах перкуторный звук с выраженным коробочным оттенком, рас­сеянные сухие хрипы. Пульс — 84, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца в норме, тоны приглушены. Органы брюшной полости без особенностей. Лейкограмма в пределах нормы, РОЭ — 39 мм/час, ТБ в мокроте обнаружены.

Рентгенография грудной клетки от 14/1 1959 г.: множественные полиморфные очаги в верхних и частично средних полях на фоне выраженных фиброзных изменений ,и плевральных наложений. Несколько небольших полостей распада в верхних отделах с обеих сторон. Значительная эмфизема базальных отделов. Плевродиафраг­мальные спайки с обеих сторон, ограничение подвижности куполов диафрагмы.

В стационаре проводилось антибактериальное и симптоматическое лечение. Состояние было относительно удовлетворительным, самочувствие постепенно улуч­шалось.

7/П 1959 г. к основному заболеванию присоединился вирусный грипп (головная боль, насморк с частым чиханием, усилился кашель, температура повысилась до 39°). 11/11-59 г. после сильного приступа кашля стал отмечать боли за грудиной, резкое усиление одышки, сердцебиение, боли при глотании. Голос стал гнусавым, появилось чувство страха.

Выраженная одышка в покое с участием вспомогательных мышц в акте дыха­ния, цианоз. С обеих сторон в подкожной клетчатке над- и подключичных впадин и шеи пальпаторно определяется воздух. В легких физикально без перемен. Пульс 120, слабый. Границы сердца в пределах нормы, тоны очень глухие.

Рентгеноскопически и на рентгенограмме грудной клетки от Н/П-59 г. со сторо­ны легких — б,ез перемен, в средостении, между мышцами шеи и в клетчатке отчет­ливо определяются прослойки воздуха. В плевральной полости при многоосевом исследовании воздух не обнаружен.

Диагноз: подкожная эмфизема и эмфизема средостения.

Больному назначены: строгий постельный режим, наркотики, аминазин » для по­давления кашля, ингаляции кислорода, сердечные. Продолжена антибактериальная терапия. Эмфизема шеи не нарастала.

16/11-59 г. после сильного кашля повторное поступление воздуха под кожу и в средостение с некоторым ухудшением общего состояния. Проводились те же тера­певтические мероприятия. В дальнейшем рентгенологически отмечено довольно быс­трое рассасывание воздуха из средостения и более медленное — из подкожной клет­чатки. Самочувствие значйтельно улучшилось, и 17/Ш-59 г. выписан в удовлетвори­тельном состоянии.

Механизм возникновения в нашем случае медиастинальной и подкожной эмфи­зем мы представляем следующим образом:

В связи с длительным туберкулезным процессом в легких, пневмосклерозом у на­шего больного деформировался ряд ветвей бронхиального дерева, была выраженная эмфизема с участками буллезных вздутий. Возникновение вирусного гриппа с со­путствующим гриппозным бронхитом привело, очевидно, к клапанообразному за­крытию одного из бронхов (хорошо известны значительные патоморфологические изменения в слизистой бронхов у больных гриппом). Есть наблюдения склонности к бронхоспастическим реакциям при хронических формах диссеминированного тубер­кулеза (М. Р. Борок).

В связи с этим на уже имевшуюся буллезную эмфизему с участками вздутия, расположенными под медиастинальной плеврой, наслоились явления обструкционной эмфиземы, и во время сильного приступа кашля произошел прорыв одного из пузы­рей через сросшиеся, но истонченные плевральные листки с поступлением воздуха в клетчатку средостения и оттуда в мышцы шеи и под кожу. Мало вероятен в дан­ном случае прорыв в средостение каверны, так как при этом возникли бы, очевидно, осложнения воспалительного характера и не произошло бы сравнительно быстрой ликвидации эмфиземы (закрытия перфорации плевральных листков).

Таким образом, заболевание гриппом, по-видимому, способствовало спонтанной медиастинальной и подкожной эмфиземе у больного хроническим диссеминированным туберкулезом легких.