Эмфизема средостения у больного туберкулезом легких при заболевании гриппом

Аннотация

Медиастинальная эмфизема как самостоятельное осложнение встречается редко, и ее патогенез не всегда достаточно ясен. Мы наблюдали спонтанное проникновение воздуха из легкого в средостение и подкожную клетчатку шеи и груди без пневмо­торакса.

Полный текст

Ф., 34 лет, поступил 6/1 1959 г. с диагнозом: хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, пневмосклероз, эмфизема, ле­гочно-сердечная недостаточность I ст.

Жалобы на слабость, одышку, кашель с мокротой. Туберкулезом болен с 1949 г.- В течение 2 лет лечился правосторонним искусственным пневмотораксом, но без эффекта. Процесс постепенно прогрессировал, периодическое антибактериальное ле­чение давало временное улучшение. В 1952 г. перенес туберкулез гортани, в 1953 — туберкулезный трохантерит.

Упитанность пониженная, бледен, губы слегка цианотичны, одышка при не­большом физическом напряжении. В легких укорочение перкуторного звука в верх­них отделах, там же, на фоне ослабленного дыхания, выслушиваются влажные хри­пы. В нижних отделах перкуторный звук с выраженным коробочным оттенком, рас­сеянные сухие хрипы. Пульс — 84, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца в норме, тоны приглушены. Органы брюшной полости без особенностей. Лейкограмма в пределах нормы, РОЭ — 39 мм/час, ТБ в мокроте обнаружены.

Рентгенография грудной клетки от 14/1 1959 г.: множественные полиморфные очаги в верхних и частично средних полях на фоне выраженных фиброзных изменений ,и плевральных наложений. Несколько небольших полостей распада в верхних отделах с обеих сторон. Значительная эмфизема базальных отделов. Плевродиафраг­мальные спайки с обеих сторон, ограничение подвижности куполов диафрагмы.

В стационаре проводилось антибактериальное и симптоматическое лечение. Состояние было относительно удовлетворительным, самочувствие постепенно улуч­шалось.

7/П 1959 г. к основному заболеванию присоединился вирусный грипп (головная боль, насморк с частым чиханием, усилился кашель, температура повысилась до 39°). 11/11-59 г. после сильного приступа кашля стал отмечать боли за грудиной, резкое усиление одышки, сердцебиение, боли при глотании. Голос стал гнусавым, появилось чувство страха.

Выраженная одышка в покое с участием вспомогательных мышц в акте дыха­ния, цианоз. С обеих сторон в подкожной клетчатке над- и подключичных впадин и шеи пальпаторно определяется воздух. В легких физикально без перемен. Пульс 120, слабый. Границы сердца в пределах нормы, тоны очень глухие.

Рентгеноскопически и на рентгенограмме грудной клетки от Н/П-59 г. со сторо­ны легких — б,ез перемен, в средостении, между мышцами шеи и в клетчатке отчет­ливо определяются прослойки воздуха. В плевральной полости при многоосевом исследовании воздух не обнаружен.

Диагноз: подкожная эмфизема и эмфизема средостения.

Больному назначены: строгий постельный режим, наркотики, аминазин » для по­давления кашля, ингаляции кислорода, сердечные. Продолжена антибактериальная терапия. Эмфизема шеи не нарастала.

16/11-59 г. после сильного кашля повторное поступление воздуха под кожу и в средостение с некоторым ухудшением общего состояния. Проводились те же тера­певтические мероприятия. В дальнейшем рентгенологически отмечено довольно быс­трое рассасывание воздуха из средостения и более медленное — из подкожной клет­чатки. Самочувствие значйтельно улучшилось, и 17/Ш-59 г. выписан в удовлетвори­тельном состоянии.

Механизм возникновения в нашем случае медиастинальной и подкожной эмфи­зем мы представляем следующим образом:

В связи с длительным туберкулезным процессом в легких, пневмосклерозом у на­шего больного деформировался ряд ветвей бронхиального дерева, была выраженная эмфизема с участками буллезных вздутий. Возникновение вирусного гриппа с со­путствующим гриппозным бронхитом привело, очевидно, к клапанообразному за­крытию одного из бронхов (хорошо известны значительные патоморфологические изменения в слизистой бронхов у больных гриппом). Есть наблюдения склонности к бронхоспастическим реакциям при хронических формах диссеминированного тубер­кулеза (М. Р. Борок).

В связи с этим на уже имевшуюся буллезную эмфизему с участками вздутия, расположенными под медиастинальной плеврой, наслоились явления обструкционной эмфиземы, и во время сильного приступа кашля произошел прорыв одного из пузы­рей через сросшиеся, но истонченные плевральные листки с поступлением воздуха в клетчатку средостения и оттуда в мышцы шеи и под кожу. Мало вероятен в дан­ном случае прорыв в средостение каверны, так как при этом возникли бы, очевидно, осложнения воспалительного характера и не произошло бы сравнительно быстрой ликвидации эмфиземы (закрытия перфорации плевральных листков).

Таким образом, заболевание гриппом, по-видимому, способствовало спонтанной медиастинальной и подкожной эмфиземе у больного хроническим диссеминированным туберкулезом легких.