Treatment of pleural empyema complicated by chest wall phlegmon

Full Text

Мы наблюдали 16 больных (15 мужчин, 1 женщина) с гнойным плевритом, осложненным флегмоной грудной клетки. Возраст больных колебался от 8 до 62 лет. У 4 из них процесс локализовался слева, у 12 — справа. Флегмона в границах грудной клетки была обнаружена у 4 больных, с распространением на брюшную стенку, забрюшинное пространство — у 10, с распространением на брюшную стенку, забрюшинное пространство — у 10, с захватом области ягодиц, бедра, мошонки — у .2. Обширная гнойная флегмона отмечена у 7 пациентов, гнилостная с некротическим компонентом — у 9. Из гноя был высеян золотистый стафилококк и кишечная палочка.

У 6 больных эмпиема плевры с флегмоной возникла на почве абсцедирующей пневмонии (3) и гангрены легкого (3), у 9 — после операций на органах грудной клетки, у 1 — после травмы.

При метапневмонической эмпиеме ведущим фактором в развитии флегмоны грудной стенки является высокая вирулентность микробной флоры, обусловливающая значительную распространенность процесса в легких и плевре. Как показали патогистологические исследования, в париетальной плевре возникают участки некроза. В результате этого париетальная плевра теряет барьерные функции и процесс переходит на мягкие ткани грудной клетки. Описаны случаи прорыва гнойного экссудата в полость перикарда, пищевод, в забрюшинное пространство. У одного нашего больного наблюдалась флегмона забрюшинного пространства.

Е., 62 лет, поступил в хирургическое отделение 21/ІѴ 1973 г. с диагнозом: левосторонняя абсцедирующая пневмония, осложненная эмпиемой плевры. При осмотре обращало на себя внимание выбухание размером 10Х10 см в поясничной области, слева. При его пункции получен гной. Было вскрыто левое паранефральное пространство. Удалено большое количество гноя. При этом было обнаружено отверстие в-, диафрагме, через которое флегмона сообщалась с плевральной полостью. Отверстие в диафрагме расширено и осуществлено дренирование плевральной полости через паранефральное пространство. Состояние больного улучшилось, и 26/ѴІ ему была произведена плеврэктомия. Образовавшаяся после операции остаточная полость была ликвидирована экономной 3-реберной торакопластикой. Выздоровление.

Послеоперационные эмпиемы плевры, осложненные флегмоной грудной стенки, наблюдались у больных, перенесших резекцию легкого (5), резекцию пищевода без- признаков несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза (1), дренирование плевральной полости по Бюлау (3). Необходимо отметить довольно частое образование флегмоны после дренирования. Основной причиной в данном случае, на наш взгляд, являлось несоответствие торакального отверстия и дренирующей трубки. Между торакальной раной и дренажной трубкой имелось пространство, через которое инфекция проникала в мягкие ткани грудной клетки. Начало развития флегмоны после дренирования падало на конец 1-х суток. На 2-й день выявлялись выраженная припухлость и покраснение кожи около дренажа. Поэтому после установки дренажа необходим систематический осмотр места операции. При начальных признаках нагноения рекомендуется переставить дренаж, а инфицированное торакальное отверстие? иссечь с наложением П-образных швов.

Всем 5 больным, у которых флегмона грудной клетки возникла после резекции легкого, операция была выполнена на высоте воспалительного процесса, сопровождалась большой травматичностью и значительным загрязнением раны грудной стенки. Высокая вирулентность микрофлоры, ослабление иммунологической защиты организма обусловливали бурное развитие флегмоны. Скопившийся гной вытекал через операционную рану. У 2 наших больных отмечалось позднее развитие флегмоны.

Посттравматическая эмпиема с флегмоной грудной стенки возникла у 1 больного- с тяжелой травмой, которая вызвала у него обширный сквозной некроз грудной стенки, обусловивший появление гнилостной флегмоны, занимающей половину грудной клетки, поясничной и ягодичной областей.

Следует отметить запоздалую госпитализацию значительной части больных. Два пациента умерли на 2-й день после поступления. Один из них был привезен из дома, другой 2 нед лечился в хирургическом стационаре районной больнице. 4 больных с метапневмонической эмпиемой переведены из терапевтических стационаров уже с развившейся флегмоной.

Лечение эмпием плевры, осложненной флегмоной, представляет нелегкую задачу. Основным методом лечения является оперативный, включающий комбинированное- вмешательство в плевральной полости и вскрытие флегмоны.

Флегмону вскрывали широкими множественными разрезами типа лампасных. Некротизированные ткани по возможности иссекали. В плевральной полости производили в основном дренирование и торакотомию с тампонадой. Единичные радикальные операции — резекция и плеврэктомия — не дали успеха (и едва ли их следует применять у таких тяжелых больных).

Одновременно проводили противовоспалительную терапию, комбинируя 2—3 антибиотика с нитрофуранами и сульфамидными препаратами. 3 больным к антибиотикам добавляли трихопол. 4 больным вводили по 80 млн. ЕД пенициллина в сутки капельно внутривенно. На фоне противовоспалительной терапии осуществляли активную и пассивную иммунизацию стафилококковым анатоксином, антистафилококковым гамма-глобулином, антистафилококковой плазмой. Применяли частые переливания крови. Однако нам кажется, что одна противовоспалительная терапия без своевременного- оперативного вмешательства не дает заметного улучшения и не приостанавливает прогрессирования процесса. Рассчитывать на улучшение состояния больных под влиянием лишь противовоспалительного лечения для выполнения операции в более благоприятных условиях не приходится.

Исход заболевания во многом зависит от срочности оперативного вмешательства. Обеспечение адекватной эвакуации гноя, иссечение некротизированных тканей в первые 2—3 дня с момента возникновения флегмоны дают надежду на сохранение жизни. Из 7 выживших больных 6 были оперированы в первые 3 дня и только один — на 5-й день. Гнилостная флегмона дает худший прогноз, чем гнойная: из 9 больных с гнилостной флегмоной выжило только 2, а из 7 с гнойной флегмоной — 5. Немаловажное значение имеет состояние легкого — при его гангрене трудно рассчитывать на успех лечения. Все наши больные с гангреной легкого, осложненной флегмоной, погибли.

Из 16 больных в живых осталось 7. Из 7 выживших только у 2 непосредственно- наступило выздоровление. 4 больным выполнены дополнительные вмешательства: плевролобэктомия (1), плеврэктомия (1), санация остаточной полости (1), торакопластика (1). Один пациент отказался от операции и был выписан с эмпиемой плевры. Он скончался через 8 мес после выписки от эмпиемы плевры и амилоидоза.

Отдаленные результаты прослежены у 6 больных в сроки от 1 года до 11 лет.

Стойкое излечение с сохранением трудоспособности отмечено у 5 человек. У больного, перенесшего плевролобэктомию нижней доли правого легкого, спустя 2 г. после выписки развился абсцесс в оставшейся верхней доле, которую удалили. Он является инвалидом III группы.

Таким образом, полное выздоровление с сохранением трудоспособности наблюдалось лишь у 5 больных из 16.

About the authors

Y. I. Gorshkov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Arzamas, Gorky region.

V. I. Tutikov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Arzamas, Gorky region.

V. Y. Gorshkov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Arzamas, Gorky region.

References

Supplementary files