To the question of pathological errors

Abstract

Although the pathological diagnosis is higher than the clinical one, nevertheless, the number of erroneous diagnoses in insufficiently experienced pathologists reaches 5-7% (IV Davydovsky).

Full Text

Хотя патологоанатомическая диагностика стоит и выше клинической, тем не менее количество ошибочных диагнозов у недостаточно опытных патологоанатомов достигает 5—7% (И. В. Давыдовский).

М. К. Даль считает, что ошибки патологоанатомов и клиницистов могут быть вызваны как объективными, так и субъективными причинами. Из объективных можно отметить сложность и трудность морфологического определения некоторых процессов. К важнейшим субъективным причинам надо отнести: 1) недооценку или игнорирование клинических данных, 2) неправильное патогенетическое или патолого­анатомическое истолкование морфологических изменений, 3) пренебрежение гистоло­гическим методом контроля peзvльтaтoв вскрытий.

Окончательный патологоанатомический диагноз должен ставиться на основании клинической картины заболевания, макроскопических данных вскрытия трупа и результатов микроскопического исследования органов. Таким образом, патологоана­томическая диагностика может считаться завершенной лишь после микроскопического (гистологического, бактериологического и пр.) исследования.

В настоящем сообщении рассматриваются ошибки макроскопической диагно­стики, выявленные последующим гистологическим контролем. Логическая сущность ошибки здесь в том, что незавершенные патологоанатомические диагнозы были соч­тены окончательными. Разумеется, гистологическое исследование само по себе не является гарантией правильного диагноза. Необходима еще и верная трактовка гистологических наблюдений с учетом клинических данных.

Приведем пример. Клинический диагноз — лимфогранулематоз легких. Обнару­женная при аутопсии «порфировая» селезенка послужила основанием для подтверж­дения диагноза. Но при консультации гистологических препаратов одним из специа­листов по лимфогранулематозу этот диагноз был отвергнут. При более детальном изучении препаратов был установлен легочной саркоидоз Бека.

Недооценка клинических данных во время вскрытия нередко приводит к дефек­там, исправить которые невозможно.

Пример. В неврологическом отделении умер больной с диагнозом: «метастатиче­ская опухоль мозжечка». Патологоанатом, обнаружив опухоль мозжечка, счел ее первичной и недостаточно тщательно исследовал остальные органы. Результат гистологического исследования — метастаз рака в мозжечок — был получен лишь значительно позднее вскрытия, вследствие чего источник опухоли остался неизвестен.

В ряде случаев, напротив, не находя убедительных анатомических (макроскопи­ческих) изменений, патологоанатом во время вскрытия соглашается с неверным кли­ническим диагнозом, и лишь гистологическое исследование исправляет этот внушен­ный патологоанатому диагноз.

Примеры: I. У больного 46 лет был установлен диагноз: «геморрагическая алейкия с исходом в панмиелофтиз». На вскрытии никаких изменений, кроме выражен­ного геморрагического синдрома, не обнаружено. Патологоанатом согласился с клиническим диагнозом. Однако при гистологическом исследовании обнаружена гиперплазия костного мозга. Анатомический диагноз: подострый алейкемический лейкоз.

У больного 26 лет клинический диагноз — геморрагическая алейкия. На вскрытии он был подтвержден. Но при гистологическом исследовании обнаружены очаги внекостномозгового кроветворения, позволившие установить диагноз острого алейкемического лейкоза.

Больной 35 лет умер во время операции, производившейся по поводу гема­тогенного остеомиелита грудных позвонков. Сопутствующее заболевание — фиброзный туберкулез легких. При вскрытии патологоанатом согласился с клиническим диаг­нозом. Гистологическое исследование выявило субмикроскопический верхушечный рак легких с обширными остеолитическими метастазами в позвонках.

У больной 45 лет установлен диагноз: «первичный рак печени». Во время вскрытия патологоанатом подтвердил клинический диагноз. Среди других органов гистологическому исследованию была подвергнута и небольшая язвочка на слизистой оболочке желудка. В результате была установлена аденокарцинома желудка с мета­стазами в печень.

У больной 33 лет отмечались нарастающая анемия, выраженные изменения мочи. Клинический диагноз: «алейкемический лейкоз, септическое состояние». Пато­логоанатом подтвердил этот диагноз (почки внешне казались неизмененными). При гистологическом контроле обнаружен подострый продуктивный экстракапиллярный нефрит. Смерть от уремии.

Подчас продолжительное динамическое наблюдение в клинике дает основания для более правильного диагноза, чем первое впечатление патологоанатома.

Примеры. I. Лечащими врачами установлен диагноз ревматического энцефалита. Патологоанатом же определил опухоль мозга, наряду с ревматическим эндокардитом. При гистологическом исследовании «опухоль» оказалась старым свертком крови, результатом кровоизлияния в мозг на почве ревматизма.

У больной в течение двух лет диагностировали опухоль брюшной полости, патологоанатом же опухолевого узла не нашел. Был обнаружен гангренозный пельвеоперитонит. При микроскопическом же исследовании омертвевших стенок малого таза найден рак, исходящий из яичника. Опухоль почти полностью распалась.

Больному 20 лет установлен клинический диагноз: «Подострый продуктивный экстракапиллярный нефрит». На вскрытии патологоанатом, обнаружив «большие белые почки», не согласился с клиническим диагнозом и установил амилоидно-липо­идный нефроз. Однако гистологическое исследование подтвердило продуктивный экстракапиллярный нефрит.

Иногда анатомическая картина на вскрытии может в основном соответствовать неверному клиническому диагнозу. Это также порой вводит в заблуждение патолого­анатома.

Примеры. L При вскрытии трупа женщины 42 лет обнаружены сморщенные почки, что согласовывалось с клиническим диагнозом: «хронический нефрит». Данные же гистологического исследования — злокачественная фаза гипертонической болезни (первично-сморщенные почки с артериолонекрозом).

Подобные случаи нередки. Как известно, дифференциация хронического нефрита (гипертонического типа) от почечной формы гипертонической болезни встречает в клинике ряд затруднений. Долг патологоанатома — выяснить истину. По нашему мнению, установившийся в литературе взгляд на непреодолимые трудности диффе­ренциации первично-сморщенной почки от вторично-сморщенной верен главным образом лишь для далеко зашедших случаев. В действительности же нередко такое разграничение при гистологическом исследовании, с учетом клинической картины, вполне возможно и достаточно убедительно.

У мальчика 9 лет установлен диагноз опухоли левого бокового желудочка мозга. При вскрытии опухоль найдена, но только в области червячка мозжечка. Дальнейшее гистологическое исследование установило, что «опухоль» являлась туберкуломой. К сожалению, во время вскрытия патологоанатом, не думая о туберкулезе и не учитывая возраста, не приложил усилий для поисков первичного туберкулез­ного очага.

Незнакомство патологоанатома с некоторыми формами заболеваний также, естественно, является источником ошибок.

Примеры. I. У больного 34 лет клинический диагноз: «Туберкулез легких. Правосторонняя нижнедолевая казеозная пневмония». Патологоанатомический диаг­ноз: «Сливная геморрагическая пневмония средней доли правого легкого. Стеноз митрального отверстия». Если бы патологоанатом был знаком с характерным макроскопическим видом и локализацией ревматической пневмонии, он, безусловно, сразу установил бы этот верный диагноз.

У умершей от острого лейкоза при аутопсии обнаружены: опухолевидное утолщение илеоцекального отдела кишечника, белые узлы в печени, бурые бородавки на слизистой оболочке пищевода. Патологоанатомический диагноз: «Новообразова­ние кишечника, метастазы в печень». Гистологическое исследование и изучение кли­нических данных (больная получила большое количество пенициллина, биомицина, стрептомицина) позволили установить кандидомикоз пищевода, опухолевидные ста­филококковые некрозы кишечника и печени.

В ряде случаев вторичные изменения (нагноения, кровоизлияния и пр.) могут исказить морфологическую картину, что приводит к патологоанатомическим диагно­стическим ошибкам.

Примеры. I. У мальчика 12 лет патологоанатом обнаружил геморрагический менингит (клинический диагноз — туберкулезный менингит). Гистологические дан­ные — ангиома оболочек мозга с кровоизлияниями.

Больная 35 лет умерла во время операции наложения желудочного свища по поводу злокачественного новообразования щитовидной железы с нарушением гло­тания. Диагноз после вскрытия: «Гнойный тиреоидит (гнойное расплавление тканей передней поверхности шеи, инфильтрация гортани)». Гистологический диагноз — распадающийся эндофитный плоскоклеточный рак гортани.

По данным Республиканской больницы Чувашской АССР, где производится гистологический контроль вскрытий, в ряде лечебных учреждений Чувашии выяв­ленные ошибки патологоанатомической диагностики (имеются в виду расхождения между анатомическим и гистологическим диагнозами) по основному заболеванию достигают 6,1%. Количество уточнений и дополнений диагнозов по осложнениям и сопутствующим заболеваниям после гистологического контроля составляет около 15%.

В. связи с этим обязательной в протоколах вскрытий должна быть графа: «окон­чательный диагноз после дополнительных исследований» (М. К. Даль). Такая же графа должна быть и в историях болезни в разделе «патологоанатомический диагноз».

Задачи подлинно научного совершенствования лечебной работы требуют, чтобы патологоанатомическая диагностика обязательно завершалась микроскопическим исследованием и последующим обсуждением результатов совместно с лечащими врачами.