Ligation of the inferior vena cava above the confluence of the renal veins

Abstract

Ligation of the inferior vena cava below the confluence of the renal veins is well established both experimentally and clinically. Experimental studies (6, 9, 8, 5, 4, 2, etc.) have established that ligation and excision of the inferior vena cava in this area are well tolerated by animals, and numerous anastomoses completely ensure collateral circulation.

Full Text

Перевязка нижней полой вены ниже места впадения почечных вен достаточно хорошо разработана как экспериментально, так и клинически. Экспериментальными исследованиями (6, 9, 8, 5, 4, 2 и др.) установлено, что перевязку и иссечение ниж­ней полой вены в этой области животные  переносят хорошо, и многочисленные анастомозы полностью обеспечивают коллатеральное кровообращение.

Однако вопрос о перевязке нижней полой вены выше места впадения почечных вен еще не разрешен.

В клинической практике поводом для такого хирургического вмешательства мо­гут быть опухоли и травмы.

Мы поставили себе задачу изучить возможность перевязки нижней полой вены выше места впадения почечных вен.

Данные экспериментальных исследований по этому вопросу противоречивы. В клинической же практике утвердилось мнение, что такое вмешательство является смертельным для человека (7, 1 и др.). В литературе нам удалось найти только один случай такой операции у человека. Л. Е. Фитзсимонс и Ф. К- Гарвей остановили кровотечение из поврежденной нижней полой вены при нефрэктомии по поводу пра­востороннего гидропионефроза наложением двух лигатур выше и ниже почечных вен. Больная выздоровела, но в течение 17 дней после операции наблюдалась олигурия с признаками нефроза.

Всего нами поставлено 29 опытов на собаках разного веса, пола и возраста. Операция проводилась под промедол-эфирным наркозом в условиях асептики. Брюшная полость вскрывалась по правой параректальной линии. Нижняя полая вена осторожно выделялась из окружающих тканей на небольшом протяжении и пере­вязывалась толстой шелковой лигатурой или пересекалась между двумя лигатурами на разных уровнях. В дальнейшем выжившие животные находились под наблюдением в сроки от 10 дней и до 2 лет. Развившиеся окольные пути исследованы рентгено­анатомическим методом. В качестве рентгеноконтрастного вещества применялись 70% кардиотраст и масса Шора.

Проведены следующие серии опытов:

Рис. 1. Пять серий опытов. Обозначения: I — нижняя полая вена, II — надпочечная вена, III — почечная вена, IV — внутренняя семенная вена, V — поясничные вены.

В первой серии опытов перевязка нижней полой вены производилась тотчас выше места впадения почечных или надпочечных вен. Из 12 оперированных собак погибли 6 на 1—2 сутки после операции. У погибших собак на вскрытии обнаружены выра­женные застойные явления в задних конечностях, в органах малого таза и, особенно сильно, в почках.

6 собак выжили и находились под наблюдением от 10 дней до 2 лет. В первые 2 суток после операции состояние животных было тяжелым, наблюдались олигурия и — иногда — рвота. В это время в моче у собак появляется большое количество белка (от 9 до 33 ла%) и эритроцитов (кровавая моча). Остаточный азот крови повышается до 100—150 л*а%, но уже на 3—4 день снижается до нормы. К 6—7 дням после операции собаки выглядят вполне здоровыми. Альбуминурия постепенно умень­шается, однако полностью не исчезает, и ее следы обнаруживаются длительное время (до 1,5 лет). Смертельных исходов на поздних сроках мы, в противоположность высказываниям А. А. Ольшанецкого и В. М. Спасского, не наблюдали. Состояние собак все время оставалось хорошим; они прибывали в весе, а оперированные щенки росли и развивались.

Коллатеральное кровообращение у этих собак развилось главным образом через:

• анастомозы поверхностной надчревной, нижней надчревной, верхней над­чревной, грудно-надчревной и межреберных вен (эпигастрально-маммарный путь);
• анастомозы глубокой окружающей подвздошную кость вены с диафрагмально­брюшной и межреберными венами;
• анастомозы внутрипозвоночных вен с пресакральным венозным сплетением, поясничными венами, непарной, полунепарной и межреберными венами;
• анастомозы поясничных вен с непарной и полунепарной венами;
• анастомозы надпочечной вены (диафрагмально-брюшной) с межреберными и диафрагмальными венами;
• анастомозы внутренней семенной вены с околопочечными и диафрагмальными венами;
• развивающиеся короткие пути, которые соединяют непосредственно части нижней полой вены, расположенные выше и ниже от лигатуры;
• развивающиеся портокавальные анастомозы в области малого таза (геморрои дальные сплетения), брыжеечной вены с внутренней семенной, а также почечной вены с брыжеечной.

Все эти перечисленные анастомозы были развиты не одинаково, я чем длитель­нее был срок наблюдения, тем сильнее были развиты глубокие анастомозы. В опыте со сроком наблюдения 1 год и 7 месяцев очень сильно был развит короткий путь, достигший до 5 мм в диаметре. На ранних сроках наблюдения этот путь еще не обнаруживается. Так же сильно развиваются связи поясничных вен с внутри позвоночными венами и непарной веной.

Во второй серии опытов четырем собакам была резецирована нижняя полая вена от места бифуркации до надпочечных или печеночных вен. При этом, естественно, были перевязаны вены, впадающие в нижнюю полую вену в данном участке, а именно: поясничные, правая внутренняя семенная, обе почечные и надпочечные.

В третьей серии опытов (4 собаки) на нижнюю полую вену были наложены одномоментно две лигатуры тотчас выше и ниже места впадения почечных вен. Все 8 животных второй и третьей серий погибли на вторые — третьи сутки после операции. На вскрытии обнаружены такие же застойные изменения, как в опытах первой серии.

В четвертой серии опытов лигатуры на нижнюю полую вену были наложены выше надпочечных и ниже почечных вен. Из 7 подопытных погибли 3 на первые — шестые сутки после операции.

У погибших собак при жизни была олигурия, и в моче обнаруживалось большое количество белка (до 30 мг%) и эритроцитов. Остаточный азот крови на 3-й день повышался до 224 мг%.

Выжившие 4 собаки уже на 3—4 дни после операции внешне выглядели вполне здоровыми, хотя альбуминурия в виде следов держалась также довольно долго (2—5 месяцев). Остаточный азот крови на вторые сутки повышался до 100—150 лг% и на третьи сутки снижался до нормы.

В 5-й серии опытов 2 собакам одномоментно были наложены лигатуры на ниж­нюю полую вену выше надпочечных вен и у места ее бифуркации. Обе собаки выжили. Операцию они, по сравнению с другими животными, перенесли легче. Остаточный азот крови повышался до 80 мг% и на 3-й день снижался до нормы. Колла­теральное кровообращение из почечных вен совершалось как через анастомозы над­почечных с диафрагмальными и межреберными венами, так и ретроградно — через анастомозы поясничных вен с внутрипозвоночными, непарной, полунепарной и вну­тренних семенных вен — с капсулярными межреберными и диафрагмальными.