Analysis of the causes of mortality and severe complications during lung surgery in a city hospital

Full Text

Операции на легких производятся в г. Н. Тагиле в течение 10 лет. Первона­чально все операции проводились в хирургическом отделении 3-й горбольницы. После того, как из фтизиатров были подготовлены хирурги, организовано хирургическое отделение при тубдиспансере. Такая специализация улучшила обслуживание тубер­кулезных больных. Торакальные хирурги владеют методом рентгеновского исследова­ния больных, что позволяет им самостоятельно решать вопросы, возникающие в послеоперационном периоде. Участие в работе фтизиохирурга, бронхолога и квали­фицированного кардиолога во многом улучшает и исследование, и послеоперацион­ное ведение больного. Оба отделения работают пока под общим руководством. При необходимости одно отделение подменяет другое. Это облегчает сложную, много­гранную работу объединенных городских больниц.

При нагноительных процессах легких мы начали оперировать в 1951 г. Тубер­кулезных больных мы оперируем- радикально с 1955 г. В общее число операций на легких включены 3 пневмотомии при абсцессах и нагноившейся кисте легкого. При правильных показаниях пневмотомия дает стойкое выздоровление. Из трех больных двое выздоровели. Всего мы провели 130 операций на легких. Все операции прове­дены нами под инфильтрационной анестезией грудной стенки и шокогенных зон. Разрез во всех случаях, за исключением двух, применен заднебоковой. Следует ска­зать, что мы, несмотря на то, что оперировали больных с тяжелыми нагноительными процессами и большим количеством мокроты, не имели осложнений и неприятностей от затекания ее в другой бронх, не видели и раздражения бронхиального дерева и связанных с этим пневмоний у гнойных больных.

Первоначально при нижнедолевых резекциях мы добивались паралича диафрагмы перерезкой диафрагмального нерва на шее. Вскоре мы перешли на вагосимпатическую блокаду. Наблюдения показали, что эта блокада ведет вначале к повышению АД и не предупреждает падения АД на более поздних этапах, в конце операции.

Теперь мы обходимся повторной внутригрудной анестезией диафрагмального нерва во время операции. Вагосимпатическая блокада не потеряла своего значения в послеоперационном периоде при повышенной реакции на боль, неустойчивом АД, затруднении дыхания.

Мы применяли инъекции 2% раствора новокаина в спирте паравертебрально или к межреберным нервам. Инъекции спирта мы прекратили, так как часто по выздоров­лении остаются длительные боли и парестезии в передних отделах грудной клетки. Без введения спирта такое явление встречается очень редко.

Применяли мы и внутривенное введение 2 % раствора новокаина, а также по­тенцирование смесью аминазина, димедрола, морфина. Поведение больных, за не­большим исключением, было хорошее. Больные мало реагировали на операцию, отмечалась амнезия. К недостаткам относится стойкое низкое АД. При осложнениях очень трудно поднять АД. Обычные наши противошоковые мероприятия оказываются малоэффективными. Поэтому мы прекратили потенцирование при операциях.

Интратрахеальный наркоз должен применяться при плевропульмонэктомии и повторных операциях на легких, где инфильтрационная анестезия не дает полного обезболивания.

Переливание крови мы применяли, как правило, в соответствии с кровопотерей. Следует отметить, что лучший результат дает цельная кровь. Восстановленная же кровь при шоке малоэффективна.

Из 130 операций, как уже упоминалось, 3 раза сделана пневмотомия. Торако­томий было 8. В одном случае при запущенном гнойном процессе легких со склеро­зом его, при плохих функциональных показателях, неразделимых спайках в плевре операция прекращена из-за тяжелого состояния больного один раз. 3 торакотомии произведены при инкурабильном раке легкого. При туберкулезе легких было 4 тора­котомии. Все они произведены в то время, когда мы не могли пользоваться томо­графией. В одном случае, по разделении спаек, мы не обнаружили инфильтрата и каверны. В 3 случаях мы ограничились пережиганием спаек из-за незначительности изменений. Больные дальше велись под искусственным пневмотораксом.

Радикальных операций было по поводу абсцесса легких 19, кистозного легко­го— 5, ТБК легкого и бронхоэктазов—1, бронхоэктатической болезни—13, туберку­леза легкого —69, ТБК и абсцесса легкого — 3, ТБК каверны под олеотораксом — 3, актиномикоза легкого (каверна) — 1, эхинококка легкого—1, ТБК каверны после торакопластики — 2, рака легкого — 13, абсцесса в верхней доле после перенесенной 8 лет назад нижнедолевой лобэктомии по поводу туберкулеза — 1.

Пневмотомий проведено 3, лобэктомий — 70, пневмонэктомий — 25, сегментэкто- мий — 7, иссечение эхинококка легкого—1, торакотомий — 8, билобэктомий — 9, лобэктомий-р сегментэктомий — 6, иссечение кисты легкого — 1, реторакотомий — 2.

Следует отметить, что одну сегментэктомию мы вынуждены были, ввиду аварии с электричеством, расчленить на 2 этапа. Были разделены все спайки, перевязана артерия, снабжавшая кровью 2 пораженных сегмента, был выделен бронх. Здесь была прекращена операция. Воздух мы не отсосали полностью. Операция была продлена через 44 часа. Вторая операция протекала исключительно легко для боль­ного. Потребовалось мало новокаина, при этом не было ни колебаний АД, ни кашля. Интереса заслуживают изменения в легком за этот период. Легкое было в состоянии ателектаза. Наслоения на легком, развившиеся ранее при искусственном пневмото­раксе, сморщились и превратились в блестящие белые шварты. На фоне спавшегося легкого выпячивался геморрагический инфаркт в области сегментов с перевязанной артерией. Удалены пораженные передний и задний сегменты верхней доли правого легкого. Шварта с нижней доли снята. Легкое полностью расправилось. Послеопера­ционное течение было исключительно легким.

В возрасте до 20 лет было 27 больных, от 21 до 30 — 60, от 31 до 40 — 73, от 41 до 60 — 29 и старше — один.

Обработка корня легкого проводилась нами при первых 6 операциях и в даль­нейшем еще один раз по Лидскому (массовыми лигатурами с прошиванием). Один раз применен турникет Лимберга. Обычно мы применяли раздельную, обработку корня легкого. Вначале шили бронх с прокладкой фасции по Лушникову. Сейчас мы пользуемся бронхосшивателем. При дефектах такого шва дополняем его узловыми швами. Небольшие сегментарные бронхи перевязываем шелком.

После обработки бронха по Лидскому было одно нагноение шва. Бронхиальных свищей было 2, эмпиема — одна. Умер 1 больной от легочно-сердечной недостаточ­ности в возрасте 54 лет после операции по поводу рака легкого. Раздельная обра­ботка корня легкого полностью себя оправдала. Механический шов бронхосшива­телем ускоряет операцию.

Судя по нашему небольшому материалу, частота бронхиальных свищей зависит не от’ вида шва, а от основного процесса и инфекции. Свищи образуются преиму­щественно вторично, в связи с нагноением, что чаще бывает при гнойных процессах легких. Дважды причинами нагноения были неправильное отсасывание эксудата в послеоперационном периоде, смещение дренажа и нарушение герметичности.

Таблица 1

Для ликвидации нагноения в плевре проведено торакотомий с удалением секвестра легкого — 3, частичных торакопластик — 3, обширных торакопластик — 2, не закончено лечение у 3. Общее число нагноений и инфекции плевры у нас состав­ляют 12%. Для себя мы сделали следующие выводы:

1. Необходима точность в обработке культи бронха. В конце операции следует проверять герметичность бронхов.
2. При обработке бронхосшивателем следует не слишком сжимать бранши, дабы не раздавливать ткань бронха.
3. При загрязнении плевральной полости в конце операции целесообразно про­мывать полость теплым раствором антибиотиков в 4% растворе новокаина (меха­ническая очистка).
4. Как можно скорее следует развернуть оставшееся, легкое частым или непре­рывным отсасыванием эксудата и воздуха с сохранением герметичности.

Кровопотеря при операциях на легких колеблется в широких пределах. Крово­потеря начинается и бывает значительной при большом кожном разрезе. Обильная кровопотеря бывает при разделении спаек. Профузные кровотечения наблюдаются при повреждении крупных сосудов. Кровопотерю из клетчатки и мышц можно уменьшить при этапном, постепенном расширении разреза с немедленной остановкой кровоте­чения диатермией. Профузное кровотечение при разделении спаек мы наблюдали дважды. В обоих случаях при операциях по поводу абсцессов легкого и бронхоэкта­зов мы натолкнулись на неразделимые из-за кровотечения спайки нижней доли с плеврой. В этих случаях мы первоначально обработали корень легкого. Кровоснабже­ние легкого из спаек продолжалось. При снятии клеммы с периферического отрезка вены легкого кровотечение было такое же, как при неперевязанных сосудах. Были заанестезированы грудная стенка, плевра. Начато струйное переливание крови. Введен морфин. Доля легкого быстро, несмотря на кровотечение, была удалена. По­лость затампонирована. Через некоторое время кровотечение из сосудов остановлено лигатурами и диатермией, в зависимости от величины сосудов. Кровопотеря была огромна. Больным перелито 3300 и 3550 мл крови и, кроме того, 2500 и 4500 мл физраствора и 4% раствора глюкозы. Оба после операции выздоровели. Теперь мы пережигаем спайки электрокаутером.

Позднее кровотечение из спаек отмечено нами дважды — на вторые и третьи сутки после операции, уже после расправления легкого. Диагностика была трудна. Рентгеноскопически наблюдалось затемнение всего легочного поля и не было уровня жидкости, так как воздух был весь отсосан. В одном случае отсосали из плевры 600, а затем еще 400 мл крови. Легкое расправилось, остался сгусток крови, впоследствии нагноившийся.

Кровотечение из сосудов отмечено в историях болезни 11 раз. Это были пре­имущественно кровотечения из сегментарных, долевых сосудов, не причинившие особых неприятностей.

В одном случае при операции слева было атипичное перекрещивание сегментар­ных сосудов. При выделении сегментарной артерии появилось незначительное крово­течение, в котором мы не могли сразу разобраться. Была наложена провизорная лигатура на легочную артерию. После этого обработан долевой бронх и обнаружен прокол другой артерии. Сделана лобэктомия, после чего снята провизорная лигатура.

Во втором случае, при рубцовом инфильтрате в корне легкого, мы настойчиво пытались сделать верхнедолевую лобэктомию слева по поводу туберкулеза. При этом порвали верхнедолевую артерию. Была наложена провизорная лигатура. Мы не могли выделить долевых сосудов и вынуждены были сделать пневмонэктомию.

В третьем случае, также при туберкулезе легкого, мы пытались сделать лобэктомию, но натолкнулись на непреодолимый рубец на сосудах. При попытке вы­делить верхнедолевые сосуды надорвалась вдоль легочная артерия. Инфильтрат, спайки с аортой не позволяли выделить легочную артерию. При попытках наложить шов разрыв увеличился, и больной истек кровью.

Небольшие кровотечения мы получили дважды при отсечении обработанного бронха. Один раз справа, другой — слева. Концом скальпеля были проколоты сосуды. Кровотечение было нетрудно остановить. Слева мы в момент отсечения бронха надсекли легочную вену. Появились кровотечение и тут же небольшое присасывание воздуха. Больному придано положение Тренделенбурга. Легочная вена перевязана. Признаков эмболии мозга не было. Положение Тренделенбурга сохранялось в палате в течение 5 часов. Осложнений больше не было.

Один раз при разделении спаек в области легочно-диафрагмальной связки была надсечена нижняя легочная вена. Кровотечение было очень сильным, остановлено прижатием, вена в области ранения захвачена клеммом и перевязана.

Тяжелейшее кровотечение через 3 часа после операции мы видели 1 раз: у боль­ного при хорошем состоянии, достаточном АД, внезапно развились коллапс, блед­ность, холодный пот, перестали определяться пульс и АД. Из плевры, которая была до того суха, отсосали 400 мл жидкой крови. Больной тут же был взят в опера­ционную, без особой подготовки, без анестезии сняты швы и вскрыта плевра. По­лость плевры заполнена жидкой кровью. Верхняя доля поджата, в области корня сгусток. Кровь удалена, кровотечения не видно. Все время продолжалось переливание крови. За анестезировано средостение. Снова перевязаны сосуды корня легкого. Пе­релито около литра крови, введено 20 мл 20% раствора хлористого натрия. АД подня­лось до 80/60. Кровотечения не видно. Наложены швы на грудную стенку. После­операционный период протекал без осложнений.

При первых наших операциях на легких мы были склонны расценивать любое падение АД как шок. При этом делали перерывы и переливали кровь. Дальнейший наш опыт показал, что переливание крови при этом не так нужно, как хорошая анестезия и психологическая подготовка больного. Психологическую подготовку боль­ного пытались заменить потенцированием аминазином. Потенцирование дает стойкое снижение АД. Для выявления шока мы обращаем больше внимания на общую реак­цию и поведение больного. Таким образом, мы видели часто низкие цифры АД, но это не был шок. Приведу одно наблюдение, которое показывает, как трудно опре­делить истинную причину низкого давления.

Крепкий мужчина, 37 лет, направлен к нам с бронхоэктатической болезнью и абсцессом легкого. Долго не решался на операцию, но из-за частых обострений вынужден был оперироваться. Психологической подготовке не поддавался. Во время операции при первой инъекции новокаина в кожу АД пало со 120/80 до 70/50. При любом ощутимом больным этапе операции — резекции ребра, разделении спаек с плеврой — оно снижалось до 60/40 и выше 80/50 не повышалось. Несколько раз думали прекратить операцию. Трехчасовая операция проходила под очень низким давлением при относительно хорошей реакции больного на окружающее. Операция закончена при давлении 60/40. Кровотечение из спаек остановлено. При зашивании плевра суха. Из плевры отсосали воздух и немного крови. При непрерывном переливании крови АД держалось на низких цифрах. К вечеру решили поднять АД. Ввели 150 мл крове­заменителя БК-8. АД поднялось до 110/80. Через 3 часа давление снова пало до 60/40 при пульсе 110—120. Дальше применены все методы выведения из шока, вплоть до внутриартериального вливания по Неговскому. Выше 70/50 давление не повышалось. За сутки отсосали из плевры около литра крови. Ввиду отсутствия реакции со стороны сосудистой системы на наши противошоковые мероприятия, мы прекратили все внутривенные переливания, в том числе и переливание крови. Всего введено 1950 мл крови, 250 мл БК-8, 440 мл плазмы, 400 мл полигликина, 200 мл противошоковой жидкости Попова. Применяли только сердечно-сосудистые средства, бром и наркотики. Через 44 часа после операции АД поднялось до 120/80 и больше не снижалось. Это был шок с кровопотерей и перераздражением нервной системы, в том числе и рецепторов сосудистого русла.

При хорошей анестезии мы не видим больших колебаний АД, но знаем, что любое затягивающееся раздражение, например, при разделении спаек, назойливый кашель при раздражении корня легкого, резкое смещение средостения у стариков ведут к снижению АД. Его мы предупреждаем дополнительной анестезией.

Шок III ст. после операции мы видели всего 3 раза, кроме описанного выше. Больные все, кроме одного, без труда выведены из шока. В одном случае при пневмонэктомии по поводу туберкулеза мы не могли из-за рубцов разделить эле­менты корня легкого, получили кровотечение и наложили турникет. Кровотечение остановлено прошиванием корня. У больного развился шок, с которым мы не могли справиться. Больной погиб на вторые сутки. На вскрытии обнаружен диссеминиро­ванный, фиброзно-кавернозный мелкоочаговый процесс на оставшемся легком, вызвав­ший легочно-сердечную недостаточность, препятствовавшую выходу из шока. Рентге­нологически это поражение не было диагностировано.

Пневмония отмечалась 3 раза: один раз на оперированной стороне и 2 раза — на противоположной. Все случаи отмечены при туберкулезе.

Умер 1 больной после пневмонэктомии от тотальной пневмонии на оставшемся легком на 7-й день после операции. Позже выяснилось, что до операции больной не­домогал и вечером до операции сбил показания термометра.

Нельзя не упомянуть об одном больном 37 лет, у которого после пневмонэкто­мии на 2-й и 3-й дни после операции, на фоне острой сердечной недостаточности дважды развился острый отек легкого, угрожавший жизни. Оба раза больной выве­ден из этого состояния комплексом мероприятий, в том числе сердечно-сосудистыми средствами. Видимый перелом наступал на глазах при введении внутривенно 20 мл 20% раствора хлористого натрия. Хороший эффект при сосудистой недостаточности мы наблюдали и от внутривенного введения разведенной сухой плазмы в 1% растворе хлористого натрия.

Гангрену участка легкого мы наблюдали 3 раза при нижнедолевых лобэктомиях слева. Точно установить причину гангрены не удалось. У больных не было пневмо­нии. Можно предполагать, что было нарушение кровообращения из-за перевязки сосудов, один раз в оставленном верхнем сегменте нижней доли, в двух случаях — в лингуле. Процесс развивался исподволь. После удаления дренажа в остаточной полости скоплялся эксудат сначала кровянистый, затем гнойный. Ограниченная гной­ная полость вскрывалась, и был удален секвестр легочной ткани. Двое больных выздоровели. Один остался со свищом и в дальнейшем погиб от рака (гистологи­чески был альвеолярный рак легкого).

Эмболия легочной артерии наблюдалась у нас один раз — у больного 52 лет на 6-й день после лобэктомии по поводу альвеолярного рака легкого. Эмболия развилась внезапно при нормальном течении послеоперационного периода. На вскрытии обна­ружен длинный тромб в легочной артерии кооперированного легкого.

Следует отметить одно редкое осложнение. У женщины 26 лет после верхнедоле­вой лобэктомии по поводу туберкулеза на 10-й день после снятия швов разошлась вся рана. Легкое было припаяно к плевре и не коллабировало. В верхнем углу раны была небольшая отслойка плевры. Разошедшаяся рана зашита наглухо. Дальнейшее заживление произошло первичным натяжением.

После 131 операции, проведенной нами за 10 лет, умерли 6 человек. После опера­ций по поводу рака умерли двое из 10: один в возрасте 54 лет —от сердечно-легоч­ной недостаточности и второй в возрасте 52 лет — от эмболии легочной артерии. При нагноении легких из 33 больных умер один после пневмонэктомии от легочно-сердеч­ной недостаточности на четвертые сутки. При туберкулезе умерли 3 из 78 опериро­ванных. Была одна смерть на столе от разрыва легочной артерии. Второй больной умер от тотальной пневмонии на оставшемся легком на седьмые сутки. Третий умер от шока.

В заключение следует сказать, что для успешных операций на легких необходим хорошо подготовленный коллектив. Больному должно быть обеспечено квалифициро­ванное обследование и неотступное внимание, благодаря чему могут быть преду­преждены многие послеоперационные осложнения. Наш опыт показал, что в условиях городских больниц можно достигнуть некоторых результатов. В крупных объединен­ных городских больницах имеются соответствующие кадры, их мы и привлекаем к обслуживанию легочных больных. Большой объем работы каждого из отделений и недостаток врачей создают некоторые затруднения в своевременной, иногда экстрен­ной помощи общему хирургическому отделению. Поэтому следует в ближайшее время в больших городах создавать специализированные отделения грудной хирургии с соответствующим штатом.

About the authors

T. A. Grasmik

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files