On the reflexogenic and sensitizing role of cholecystitis in the pathogenesis of paroxysmal atrial fibrillation

Abstract

Paroxysmal atrial fibrillation in the absence of mitral stenosis, myocarditis, cardiosclerosis and thyrotoxicosis is very rare. So, NM Davidovsky, BP Kushelevsky and others described the occurrence of paroxysmal atrial fibrillation after concussions in people with a healthy heart.

Full Text

Пароксизмальная мерцательная аритмия при отсутствии митрального стеноза, миокардита, кардиосклероза и тиреотоксикоза встречается очень редко. Так, Н. М. Давидовским, Б. П. Кушелевским и др. описано возникновение пароксизмальной мер­цательной аритмии после коммоций у людей со здоровым сердцем.

Указаний на сочетание приступов мерцательной аритмии с аллергическими состоя­ниями, в том числе — неревматичеркими аллергическими васкулитами, и на роль ал­лергических механизмов в генезе этих приступов мы в литературе не встретили. Такие описания имеются лишь в отношении пароксизмальной тахикардии (Р. А. Лурия и Л. И. Виленский, В. Ф. Зеленин, А. Л. Михнев, Б. В. Лирин, С. И. Вульфович).

В свете приведенных данных известный интерес представляет наше клиническое наблюдение.

С., 32 лет, поступил 11/XII-58 г. с жалобами на приступы сердцебиения, проте­кающие с ощущением «перебоев сердца», недостатка воздуха, головокружением, об­щей слабостью, усиленным потоотделением и учащенным обильным мочеиспусканием. Кроме того, беспокоили тупые боли в правом подреберье, временами усиливающиеся, снижение аппетита, отрыжка и изжога, особенно после приема жирной пищи.

Считает себя больным с начала 1957 г., когда появились боли в правом подре­берье. В апреле 1957 г. возник приступ болей в правом подреберье, сопровождавшихся повышением температуры и желтушностью склер. В мае-июне 1957 г. лечился в боль­нице по поводу холецистита.

В июне 1957 г. непосредственно после сильного эмоционального возбуждения впервые возник приступ сердцебиения, продолжавшийся 4 часа. С этого времени на протяжении полутора лет в периоды обострения холецистита закономерно отмечалось учащение приступов сердцебиения. Последние особенно участились в ноябре 1958 г. В это же время появилась крапивница. 9 и 11/XII 1958 г. перенес особенно тяжелые приступы сердцебиения, в связи с чем поступил в клинику.

Телосложение правильное, упитанность удовлетворительная, покровы нормальной окраски. Со стороны ЛОР-органов и легких патологических изменений не определяется. Границы сердца не расширены, первый тон несколько приглушен. Выраженная тенден­ция к брадикардии (пульс лежа — от 46 до 64) и резкая лабильность ритма при пере­ходе из положения лежа в положение стоя — пульс учащается до НО—120, отмечается резкое учащение ритма и при нескольких форсированных дыхательных движениях. АД—110/80. Печень и селезенка не пальпируются. Пальпация в области желчного пузыря болезненна. Симптом Ортнера положителен. Больной внешне спокоен, урав­новешен, но рассказывает, что болезненно переживает различные мелкие неприятности, сдерживая эмоции. При волнениях обильно потеет. Во время эмоционального напря­жения (проигрывая партию в шахматы) нередко отмечал повышение температуры до 37,8—38°. Через 20 мин после окончания игры температура нормализовалась.

Невропатолог констатировал признаки вегетативно-сосудистой дистонии. Глазное дно без патологических изменений. При рентгеноскопии органов грудной клетки и желудочно-кишечного тракта патологических изменений не обнаружено.

На ЭКГ, снятой вне приступа, патологических отклонений не выявлено. Во время приступа мерцательной аритмии (24/XII-58 г., см. рис. 1) отмечено крупноволновое мер­цание предсердий с частотой желудочковых сокращений от 60 до 133, небольшое замедле­ние внутрижелудочковой проводимости (QRS = O,11).

Холестерин крови—182 мг%. В порциях желчи, главным образом в порции «В»,— до 40—50 лейкоцитов в поле зрения. В периоды усиления болей в правом под­реберье появлялась субфебрильная температура, дважды отмечен умеренный лейко­цитоз (11300 и 13750) со сдвигом до 7—11% палочкоядерных. Баночная проба отри­цательная. РОЭ — от 3 до 8 мм/час.

В моче белок О,О66%о, 2—3 свежих и до 4 выщелоченных эоитоопитов в поле зрения. Реакция на уробилин положительна. уличенных эритроцитов в поле на время пребывания больного в отделении отмечено 37 приступов мерцательной 53 часов с частотой сердечных сокращений до 140, продолжительное.

Рис. 1. ЭК Г больного С. от 24/XII-58 г

Часто наблюдалось возникновение приступов аритмии после усиления болей в об­ласти желчного пузыря. Однажды (7/1-59 г.) усиление болей в правом подреберье сопровождалось сжимающими болями в области сердца, после чего возник приступ мерцательной аритмии. Отмечены припадки аритмии непосредственно после дуоденаль­ного зондирования и во время офтальмоскопии.

Обострения холецистита и приступы мерцательной аритмии часто сочетались с ур­тикарией. Обильные высыпания крапивницы оставляли после себя петехии на несколь­ко дней.

Приведенные данные указывают на невроз с вегетативными проявлениями в виде повышения температуры при отрицательных эмоциях, urina spastica, обильного пото­отделения во время пароксизмов мерцательной аритмии, резких переходов от бради­кардии к тахикардии при перемене положения тела, возникновения мерцательной аритмии при дуоденальном зондировании и офтальмоскопии.

Кроме того, налицо аллергический геморрагический васкулит (крапивница, остав­ляющая петехии, явления очагового нефрита). Параллелизм в появлении крапивницы и приступов мерцательной аритмии позволяет думать об аллергических изменениях характера геморрагического васкулита и в мышце сердца, играющих роль в патогенезе пароксизмов мерцания предсердий.

Возникновению аллергических реакций способствовала неуравновешенность нерв­ной деятельности. «Если в основе аллергии лежит нарушение протоплазмодинамики, то реализуется аллергический (анафилактический) криз при помощи потрясенной вегетатики» (В. Ф. Зеленин).

Закономерная связь между приступами мерцательной аритмии и появлением кра­пивницы, с одной стороны, и обострениями холецистита, с другой, дает основание думать, что воспалительный процесс в желчном пузыре является и поставщиком аллергенов (пароксизмы мерцания чаще возникали через несколько часов после обо­стрения болей в подреберье) и источником патологических рефлексов на сердце (при­ступы стенокардии и мерцательной аритмии вслед за болями в области желчного пузыря).

Лечение антибиотиками (биомицин, левомицетин) в сочетании с бутадионом и ан­тигистаминными препаратами давало положительный эффект: урежение приступов мер­цательной аритмии, исчезновение крапивницы, затихание явлений холецистита. Однако после отмены этих препаратов все эти явления возобновлялись.

В последующем, во время приступов мерцательной аритмии, возникавших каждые 2—3 дня, были проведены новокаиновая вагосимпатическая блокада слева и дважды — загрудинная новокаиновая блокада по Казанскому (60 мл 1/4% новокаина). Приступы прекращались лишь через 16—20 часов после блокады, на 2—21 /2 недели. Проводив­шееся ранее введение новокаина в вену эффекта не давало.

Создается впечатление, что новокаиновые блокады оказали эффект не в смысле блокирования патологических импульсов в экстракардиальных узлах и сплетениях, а в смысле благотворных трофических влияний на миокард, благодаря чему снижалась его возбудимость и наступало резкое урежение приступов мерцательной аритмии.

Упорный воспалительный процесс в желчном пузыре и явная связь с ним частых приступов мерцательной аритмии позволили нам рекомендовать больному холецистоэктомию, от которой он пока отказался.