Experience in the use of modern methods of general anesthesia in gynecological operations

Full Text

Из всех видов обезболивания, распространенных в настоящее время, общепри­нятым является поверхностный или даже аналгетический наркоз, который стал воз­можным в связи с введением в практику мышечных релаксантов. Последние, расслаб­ляя мускулатуру, создают благоприятные условия для операции при минимальной подаче наркотического вещества. При этом угнетение дыхания, сердечной деятельности, функции (печени, почек и другие осложнения стали большой редкостью. Быстрое пробуждение больных способствует раннему восстановлению кашлевого рефлекса, глубокого дыхания и является лучшим видом профилактики легочных осложнений.

Данный вид обезболивания занял законное место и при гинекологических операциях [I].

Применявшийся ранее в оперативной гинекологии простой эфирный наркоз велся на глубоком уровне, вызывая паралич не только мышц брюшной стенки, но н межреберных мышц. Дыхательная экскурсия легких осуществлялась за счет диа­фрагмы, которая в положении Тренделенбурга принимает на себя тяжесть органов брюшной полости. Следствием была нарастающая дыхательная недостаточность. При­менение мышечных релаксантов позволяет вспомогательным или управляемым дыха­нием предотвратить или компенсировать сердечно-сосудистую и дыхательную недоста­точность , вызванную положением Тренделенбурга.

В данной работе проанализировано течение наркоза при 630 гинекологических операциях в 1960 г. Интубационным способом проведено 268 наркозов (таблица 1)

Таблица 1

Maсочных наркозов проведено 362, наркотическим веществом служили эфир или смесь эфира с закисью азота; вводным наркозом при большинстве масочных наркозов были тиопентал натрия или закись азота. Преимущество вводного наркоза очевидно: ускоряется время «вхождения в наркоз», больные не ощущают удушья, но при этом виде наркоза приходится считаться с возможной токсичностью больших доз эфира.
Наркоз велся по определенным схемам. Накануне больная получала 100 мг люминала и 20 мг димедрола, что обеспечивало хороший спокойный сон. За 45 мин до начала наркоза больным подкожно вводилось 0,5 мг атропина н 20 мг промедола. У 6 атропин в премедикации заменен скополамином. Эти больные имели сопутствующий тиреотоксикоз с выраженной тахикардией. Двое из них перед наркозом получили внутримышечно литическую смесь следующего состава: аминазин — 40 мг, димедрол— 40 мг, промедол — 40 мг, скополамин — 0,5 мг.
Потенцированным наркозом с применением перечисленных препаратов мы пользовались лишь по строгим к нему показаниям. Кроме двух упомянутых больных, литическая смесь вводилась еще трем другим больным, страдавшим шизофренией. Потенцированные наркозы велись только интубационно. План наркоза решался индивидуально и, если было нужно, менялся по ходу операции и наркоза.
Нами проведено обследование группы больных, оперированных в масочном наркозе. Кроме обычных показателей (пульс, АД, дыхание), мы регистрировали показатели оксигемометра и венозного давления.
Кривая флеботонометрии при помещении больных в положение Тренделенбурга упорно шла вверх, указывая на определенную степень гипертензии малого круга кровообращения и некоторые затруднения сердечно-сосудистой деятельности (вплоть до симптомов недостаточности правого сердца). Чем более тучная больная подвергалась оперативному вмешательству, тем значительнее были размахи показателен флеботонометра. У 50% исследованных венозное давление поднималось на 150— 200 мм, достигая 260—280 мм при исходном давлении не выше 60—70 мм.

Контрольная флеботонометрия у оперированных в горизонтальном положении дала очень умеренные колебания этих показателей.

Показатели оксигемометра с введением в положение Тренделенбурга снижались на 2—3%, а иногда и на 10—12%.

Совершенно иная картина наблюдалась при интубационном наркозе с мышечны­ми релаксантами.

Относительный подъем венозного давления при вспомогательном дыхании мы объясняем повышением внутрилегочного давления, неизбежного при этом. Параллель­ное улучшение показателей оксигемометра утверждало правильность нашего суж­дения. При последующем полном выключении дыхания и управляемом дыхании в умеренном ритме и соответственной дыхательной экскурсии венозное давление сни­жается почти до исходных цифр или стабильно удерживается в пределах умеренной гипертензии.

Степень ограниченности дыхания при положении Тренделенбурга опытный нарко­тизатор хорошо чувствует при ручном управлении дыханием. У больных понижен­ной упитанности управление ведется легко, у больных выше средней упитанности — уже с напряжением. У тучных больных очень трудно поднять диафрагму, принявшую на себя тяжесть органов брюшной полости; это иногда ведет к нарастанию гипоксии (цианоз, тахикардия, повышенное АД) и необходимости вести управляемое дыхание спиропульсатором. К механическому управлению дыханием мы прибегали редко, но всегда имели хорошие результаты.

Из 268 интубационных наркозов нами проведено со спонтанным дыханием 34, с управляемым—139 и с смешанным — 95.

Вспомогательное дыхание применялось нами при явной неадекватности спонтан­ного дыхания с намеренной кураровой релаксацией. Если вспомогательное дыхание не обеспечивало нормального газообмена, то управляемое дыхание восстанавливало состояние больной.

К управляемому дыханию с помощью спиропульсатора при гинекологических операциях нам пришлось прибегнуть всего у 4 больных. Три из них были очень туч­ные, у одной к управляемому дыханию пришлось прибегнуть после снятия бронхо­спазма для ликвидации уже начинающейся гипоксии.

При оценке показателей АД и пульсовых кривых следует указать на учащение пульса и некоторое повышение АД во время наиболее травматичных моментов опе­рации: выделения, мочеточников, запирательных нервов, пересечения крестцово-маточ­ных связок. Эти гемодинамические реакции отмечались в равной степени и в глубо­ком масочном наркозе, и в поверхностном интратрахеальном. Этот факт еще раз доказывает необоснованность углубления наркоза для снятия гемодинамических реак­ций.

С какими осложнениями нам пришлось встретиться?

Кратковременная гипоксия при затрудненной интубации возникла у одной боль­ной и бронхоспаем — у другой; в одном случае имелась острая печеночная недоста­точность как следствие скрытой гепатопатии. У одной развился токсический после­операционный гепатит. Страдали кратковременной рвотой в послеоперационном пе­риоде 2 больные. У двух наблюдались пневмонии. В первых двух случаях осложне­ния быстро ликвидированы без последствий для больных. Контрольная флеботонометрия у оперированных в горизонтальном положении дала очень умеренные колебания этих показателей.
Показатели оксигемометра с введением в положение Тренделенбурга снижались на 2—3%, а иногда и на 10—12%.
Совершенно иная картина наблюдалась при интубационном наркозе с мышечными релаксантами.
Относительный подъем венозного давления при вспомогательном дыхании мы объясняем повышением внутрилегочного давления, неизбежного при этом. Параллельное улучшение показателей оксигемометра утверждало правильность нашего суждения. При последующем полном выключении дыхания и управляемом дыхании в умеренном ритме и соответственной дыхательной экскурсии венозное давление снижается почти до исходных цифр или стабильно удерживается в пределах умеренной гипертензии.
Степень ограниченности дыхания при положении Тренделенбурга опытный наркотизатор хорошо чувствует при ручном управлении дыханием. У больных пониженной упитанности управление ведется легко, у больных выше средней упитанности — уже с напряжением. У тучных больных очень трудно поднять диафрагму, принявшую на себя тяжесть органов брюшной полости; это иногда ведет к нарастанию гипоксии (цианоз, тахикардия, повышенное АД) и необходимости вести управляемое дыхание спиропульсатором. К механическому управлению дыханием мы прибегали редко, но всегда имели хорошие результаты.
Из 268 интубационных наркозов нами проведено со спонтанным дыханием 34, с управляемым—139 и с смешанным — 95.
Вспомогательное дыхание применялось нами при явной неадекватности спонтанного дыхания с намеренной кураровой релаксацией. Если вспомогательное дыхание не обеспечивало нормального газообмена, то управляемое дыхание восстанавливало состояние больной.
К управляемому дыханию с помощью спиропульсатора при гинекологических операциях нам пришлось прибегнуть всего у 4 больных. Три из них были очень тучные, у одной к управляемому дыханию пришлось прибегнуть после снятия бронхоспазма для ликвидации уже начинающейся гипоксии.
При оценке показателей АД и пульсовых кривых следует указать на учащение пульса и некоторое повышение АД во время наиболее травматичных моментов операции: выделения, мочеточников, запирательных нервов, пересечения крестцово-маточных связок. Эти гемодинамические реакции отмечались в равной степени и в глубоком масочном наркозе, и в поверхностном интратрахеальном. Этот факт еще раз доказывает необоснованность углубления наркоза для снятия гемодинамических реакций.
С какими осложнениями нам пришлось встретиться?
Кратковременная гипоксия при затрудненной интубации возникла у одной больной и бронхоспаем — у другой; в одном случае имелась острая печеночная недостаточность как следствие скрытой гепатопатии. У одной развился токсический послеоперационный гепатит. Страдали кратковременной рвотой в послеоперационном периоде 2 больные. У двух наблюдались пневмонии. В первых двух случаях осложнения быстро ликвидированы без последствий для больных.
ВЫВОДЫ
1. При гинекологических операциях поверхностный интубационный наркоз с мышечными релаксантами при минимальном количестве наркотического вещества обеспечивает хорошую релаксацию и ликвидирует отрицательные стороны положения Тренделенбурга.
2. При управлении дыханием у тучных больных следует предпочитать спиро-пульсатор с активным выдохом.
3. Измерение венозного давления во время операции и в положении Тренделенбурга в сочетании с наблюдением за клинической картиной наркоза помогает анестезиологу правильно понять происходящие в организме оперируемых сдвиги.

[I] Прим. ред. Данное высказывание справедливо лишь в отношении сложных гинекологических операций, где применение местной инфильтрационной анестезии за­труднено.

About the authors

V. A. Dyachkova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

T. Ya. Krapivina

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files