Clinic, diagnosis and treatment of "cervical migraine"

Abstract

In recent years, the attention of neuropathologists and neurosurgeons has been attracted by the pathology of the cervical spine. A number of previously described atypical "cerebral vasopathies", "basal arachnoiditis", "vstibulopathy", etc., as it is now found out, depends on the deformities of the cervical spine. Nervous syndrome caused by a deformity of the cervical spine, called "cervical migraine", or "posterior cervical sympathetic syndrome", described in detail in 1949 Birchy-Roche in patients who have suffered a trauma of the cervical spine.

Full Text

За последние годы внимание невропатологов и нейрохирургов привлекает пато­логия шейного отдела позвоночника. Целый ряд описанных ранее атипичных «цере­бральных вазопатий», «базальных арахноидитов», «востибулопатий» и т. п., как те­перь выясняется, зависит от деформаций шейного отдела позвоночника. Нервный синдром, вызываемый деформацией шейного отдела позвоночника, под названием «шейная мигрень», или «задне-шейный симпатический синдром», описан подробно в 1949 г. Бэрчи-Роше у больных, перенесших травму шейного отдела позвоночника.

После 1949 г. в литературе появились многочисленные сообщения о деформирую­щем спондилезе шейного отдела позвоночника (А. Д. Динабург и А. Е. Рубашова, Я. Ю. Попеллянский, В. К- Пинчук, А. И. Арутюнов и М. К- Бротман, Теннис, Рейшауэр, Экснер, Джексон).

Однако приоритет по праву принадлежит Барре, который первым еще в 1925 г. указал, что при дегенерации дисков шейного отдела позвоночника и связанных с этим его деформациях (без предшествующей травмы) возникает «задне-шейный симпатиче­ский синдром», вызываемый раздражением задне-шейного симпатикуса—n. vertebraHfe. Позднее его ученик Льеу подробно изучил этот синдром, который во Франции полу­чил наименование «синдрома Барре — Льеу».

Нарушения кровообращения и иннервации (а. а. и п. n. vertebralis) вполне объяс­няют возможность церебральных нарушений при шейном деформирующем спондилезе.

Деформации подвергается, прежде всего, processus uncinatus, оказывающий ме­ханическое воздействие на а. и n. vertebralis. Н. В. Верещагин, Кунерт и др. указывают, что часто тяжелые интракраниальные сосудистые нарушения возникают благодаря изменениям в позвоночной артерии, подвергающейся давлению остеофитов.

Наиболее важные симптомы шейной мигрени — упорная головная боль (чаще ти­на гемикрании) и боль в шейно-затылочной области с той же стороны. Часто насту­пают изменения со стороны глаза и уха, появляется синдром Меньера. Позднее при­соединяется шейная радикулярная симптоматика. Все проявления страдания возни­кают или усиливаются при движениях в шейном отделе позвоночника.

Бэрчи-Роше, Кэмпбелл, Филиппс, Крогдаль, Торгерсен, Я. Ю. Попеллянский, А. И. Арутюнов и М. К. Бротман, А. Д. Динабург и Трещинский считают, что при­чиной синдрома шейной мигрени является поражение шейных дисков — преждевре­менное старение их в результате тех или других причин — травмы, нарушения обме­на, ревматизма и др. Остеофиты в шейном отделе развиваются вторично и ведут к сужению просвета canalis transversarium. Барре считает, решающим в возникновении церебральных симптомов раздражение задне-шейного симпатикуса, а Бэрчи-Роше склонен придавать большее значение расстройствам васкуляризации. Он считает, что не имеет принципиального значения, что поражается первично, а что вторично — сосуд или нерв, так как поражение и того и другого играет большую роль.

Под нашим наблюдением находилось 110 больных шейной мигренью. Из них 58 наблюдались в стационаре и 52 — амбулаторно. Женщины, по нашим наблюдениям, страдают чаще мужчин (75:35). У многих наших больных работа в течение ряда лет сопровождалась вынужденным фиксированным положением головы. Лишь у 14 (в 12,7%) удалось установить зависимость возникновения шейной мигрени от травмы черепа или шейного отдела позвоночника.

У подавляющего большинства наших больных (96,4%) были тупые, постоянные головные боли («как будто после угара», «чувство постоянной тяжести в голове»), чаще распирающего, давящего, иногда — пульсирующего характера, усиливающиеся при движениях головы. Периодически у них возникали сильные приступы головных болей.

Головная боль начинается в шейно-затылочной области, чаще с одной стороны, распространяется на область темени, виска, реже — лба: у 6,4% наших больных от­мечалось обратное распространение болей. Эти боли типа гемикрании по сходству с мигренью и дали повод Бэрчи-Роше назвать заболевание «шейной мигренью».

Больные часто стремятся держать голову в одном положении. У многих (в 41,8%) головная боль особенно интенсивна ночью и утром после сна. Характерно, что аналтетики мало облегчают состояние. Боль резко усиливается при ходьбе («каждый шаг отдает в голову», «легче ходить на цыпочках»), при подъеме и спуске с лестницы, тряской езде. Выраженные парестезии кожи головы, чаще на больной стороне: в одних случаях они спонтанны («кожа мерзнет», «болит», «впечатление, что кожа отстает от головы»), в других — появляются только при прикосновении, расче­сывании волос.

Весьма характерна также боль в глазах (в 63,6% наших наблюдений), чаще односторонняя (на стороне головных болей). Эта боль сопровождается ощущением давления изнутри, «выпирания» глаза, усиливается при движениях головы или совпадает по времени с головными болями. Частой жалобой (в 73,6%) является потемнение в глазах, ощущение пелены перед глазами. Одна наша пациентка с подобного рода жалобами была даже оперирована по поводу «конъюнктивальной плевы», но облегчения, естественно, не наступило. Другие больные жалуются на «летающие мушки», «пятна» в глазах (иногда многоцветные), понижение зрения на больной стороне. Заболевание может начаться со зрительных нарушений, когда головные боли еще мало выражены. Реже встречаются светофобия, покраснение глаза на высоте головных болей, ощу­щение «песка в глазах».

Головные боли в шейно-затылочной области у 63,6% наших больных иррадииро­вали в ухо (при односторонних головных болях на той же стороне, при двусторон­них— в оба уха). Одни локализуют боли позади ушной раковины, другие—в глубине уха. Боли часто сопровождаются понижением слуха на больной стороне, шумом, 'звоном в ушах (как «шипящий самовар», «звон колокольчиков» и т. п.). Падение слу­ха не постоянно, иногда оно связано с движениями головы: при этих движениях, а также при усилении головной боли «закладывает уши», причем час-два спустя слух возвращается к норме. Бэрчи-Роше описал двух больных, где падение слуха при движениях головы удалось доказать аудиометрически. В. К. Пинчук нашла ушные симптомы у 20 из 23 больных. Мориц утверждает, что нарушения слуха имеют в 100% случаев тот же характер, что и при болезни Меньера.

Головокружение является весьма типичным симптомом для шейной мигрени. Оно наблюдалось у 90% наших больных. Как правило, головокружение возникает внезапно1, без всякого повода или после резкого движения головы и сопровождается тошнотой и рвотой. У врача возникает мысль о серьезном заболевании нервной систе­мы (опухоль, арахноидит). У 4 больных головокружение было системным. Больные жаловались на внезапно возникающее пошатывание при ходьбе («будто кто-то с силой вдруг толкнул в плечо»).

Некоторые больные отмечают стреляющие боли в верхней и нижней челюстях, боли в зубах, кожные парестезии на лице, что привело к ошибочному диагнозу «нев­ралгии тройничного нерва» у 5 больных. Троим больным произведена экстракция зу­бов (оказавшихся нормальными), не уменьшившая болей.

Приступообразные боли наблюдались у 86,4% наших больных. Мы различаем два вида приступов. Первый вид сопровождается резким нарастанием зрительных, слуховых и вестибулярных нарушений (тотчас темнеет в глазах, падает слух, глаз «выворачивает», кружится голова и т. д.). Движения головы из-за боли совершенно невозможны. Эти приступы длятся 3—5 минут, иногда повторяются неоднократно в течение дня. Такие приступы мы наблюдали у 10% больных.

Второго рода приступы протекают значительно тяжелее. Во время приступа боль­ные держат голову руками, «боятся ее пошевелить». Приступы сопровождаются вы­раженными вегетативно-диэнцефальными проявлениями: чувство жара, особенно в го­лове и руках; выраженный гипергидроз, иногда потрясающий озноб. Руки «мерзнут», холодны на ощупь, дыхание кажется затрудненным («что-то мешает вдохнуть»), бес­покоят сердцебиения и боли в сердце. В конце приступа иногда отмечается импера­тивный позыв к мочеиспусканию.

У 10 наших больных приступ начинался с патологической сонливости. Появле­ние зевоты служило предвестником тяжелого приступа. В конце его иногда отмеча­ется сильное чувство голода или жажды Подобных наблюдений мы не встретили в доступной литературе.

Боли в области шеи появляются обычно спустя несколько месяцев, а то и лет, после развития церебральной симптоматики. У 109 наших больных эти шейные боли были резко выражены; и лишь у одного больного было только ощущение «усталости шеи». Бэрчи-Роше считает важным усиление болей при ношении пальто. Шейные боли у наших больных чаще были односторонними, усиливались при движениях го­ловы и были более выражены ночью и утром. Очень часто (в 70%) боли сопровожда­ются «треском», «хрустом» в шее, иррадиируют в надплечье, руку, пальцы. Многие больные отмечают онемение и слабость в больной руке, парестезии в области шеи («шея как бы утолщена», «стянута»).

Неприятные ощущения в области глотки у больных шейной мигренью не состав­ляют редкости. Некоторые авторы говорят о фарингеальной мигрени. Больные жа­луются на сухость в горле, поперхивание при еде, ощущение инородного тела в горле («трудно глотать»).

74,5% наших больных жаловались на снижение памяти, иногда в резкой степени.

У многих наблюдается изменение характера: больные становятся раздражительны, плаксивы. Возможна и выраженная депрессия.

Очень частой (в 80,9%) жалобой является плохой сон: долго не удается заснуть из-за болей, всякое положение головы оказывается неудобным, заснуть удается толь­ко при определенном положении подушки («Kissensymptom» немецких авторов) или без подушек.

Многие жалуются на боли в сердце, причем эти ощущения совпадают обычно с головной болью, а иногда усиливаются при движениях головы (за счет раздражения симпатикуса). Параде, Рейшауер и др. считают, что при постановке диагноза «невроз сердца» в ряде случаев следует иметь в виду необходимость дифференцировать это заболевание от шейной мигрени.

При выяснении причин шейной мигрени следует иметь в виду, что деформации позвоночника встречаются часто, ничем себя не проявляя. У 31 больного (из 96) за­болеванию нетравматической шейной мигренью, по нашим наблюдениям, предшество­вали ревматизм, общие инфекции, нарушения обмена веществ, климакс, психотравма. У остальных больных каких-либо заболеваний, предшествующих данному и связанных с ним, установить не удалось.

Объективные симптомы при шейной мигрени весьма разнообразны. Шеан, Бауер, Мейер описывают даже внезапные параличи конечностей, нарушения чувствительно­сти по гемитипу, бульбарные нарушения, мозжечковые знаки, сужение полей зрения.

У большинства наблюдается синдром тройничного нерва на больной стороне: болевые тонки, гипестезия, снижение корнеального рефлекса. Нередко также наблю­дается снижение остроты зрения на больной стороне (22,7%). В литературе мы нашли мало указаний на сужение полей зрения, по нашим же данным оно наблюда­лось у 23,6% больных в достаточно выраженной степени. Поскольку речь идет о по­ражении заднего шейного симпатикуса, синдром Клода Бернара мало характерен, но все же имеется на больной стороне у 15,5% наших больных. Реже встречался нистагмоид при взгляде в стороны (в 8,2%).

Нарушения слуха при шейной мигрени довольно часты. В 18,2% случаев они обнаружены даже и там, где больные жалоб на слух не предъявляли. Исследование по слуховой формуле выявляло на больной стороне (очень редко — с обеих сторон) снижение слуха по типу неврита VIII пары.

Движения головы весьма болезненны, особенно назад и в больную сторону. Кашель, чихание усиливают боли («кашлевой симптом»), очень часто налицо симпто­мы Квакенштедта, Спурлинга (боль в шее с иррадиацией в голову при осевом дав­лении на голову). Выражены болевые точки остистых отростков, паравертебральные точки, болезненность при перкуссии на уровне пораженных дисков, точки большого и малого затылочного нервов, несколько реже — точки Эрба, над и подключичные.

Нарушения чувствительности отсутствовали лишь у одного больного и проявля­лись в гипестезии или реже (в 20%) гиперестезии по радикулярному типу, преиму­щественно односторонней с поражением Ci—Сб сегментов. У 30% больных мы уста­новили снижение силы в верхней конечности на больной стороне. Разница в проприо­цептивных рефлексах (понижение их на больной руке) обнаруживается нечасто. У 80% наших больных в позе Ромберга (обычной или усложненной) выявлялась не­устойчивость с падением в больную сторону. Иногда наблюдались и мозжечковые расстройства: ошибки при пальце-носовой пробе на больной стороне, легкий интен­ционный тремор, у троих появлялась даже «мозжечковая походка» на высоте голов­ных болей. Эти симптомы, связанные с нарушениями кровообращения в задней череп­ной ямке, давали иногда повод предполагать первичное страдание мозжечка.

Исследование мышечного тонуса пальпаторно и миотонометром полностью под­твердило данные И. И. Русецкого, рассматривающего мышечную гипотонию как один из самых ранних признаков поражения отрезков спинальной тонической дуги. По нашим наблюдениям, гипотония шейно-затылочных мышц на больной стороне — признак, весьма ценный в том отношении, что появляется рано и опережает иногда болевые и чувствительные нарушения в области шеи. Иногда выявляется также ги­потония длинных мышц спины и ш. brachioradialis на той же стороне.

У 25,5% больных мы обнаружили сколиоз шейного отдела позвоночника, у 46,4% — асимметрию стояния плеча на больной стороне (опущено или приподнято). Пихлер считает важным признаком незаметное для больного похудание мышц груп­пы thenar на больной руке — нами этот симптом выявлен у 22,7% больных. Мно­го реже встречается гипотрофия шейно-затылочных мышц.

Плече-лопаточный периартрит рассматривается как результат шейного остеохон дроза (Моргенштерн, Экснер и др.). Больные с periarthritis humero-scapularis попада­ют чаще к ортопедам; мы наблюдали развитие периартрита у 3 больных шейной мигренью.

Нельзя не упомянуть и о вегетативных изменениях при шейной мигрени. Они наблюдаются часто в виде извращения рефлекса Данини — Ашнера, особенностей ор­то и клиностатических проб, асимметрии дермографизма на больной и здоровой сто­ронах, значительной термоасимметрии (иногда на 1,5°—2,0° при исследовании кожным электротермометром).

Особого внимания заслуживает состояние АД. В 30,9% нами обнаружена арте­риальная гипертония и в таком же проценте случаев — гипотония, причем на больной стороне артериальное плечевое давление было, как правило, выше (редко ниже), чем на здоровой стороне. Иногда разница достигала 25 мм, в особенности во время присту­па. Еще более отчетливы изменения височно-плечевого коэффициента. М. М. Балясный, Н. С. Белоногова и др. не упоминают об изменениях этого коэффициента при шейной мигрени. По нашим данным, височно-плечевой коэффициент был у 48,2% боль­ных значительно повышен (иногда до 1,0—1,5), а в 10% снижен до 0,2—0,3. Это дает основание полагать, что так называемые сосудистые дистонии во многих случаях связаны с остеофитами шейного отдела позвоночника (воздействие на а. и и. verteb- ralis). Такая точка зрения находит в литературе все больше приверженцев.

При исследовании электровозбудимости мышц шейно-затылочных и радиального края предплечья определяются на больной стороне количественные, а иногда и качественные изменения. Данные электроэнцефалографии (снижение а -ритма, измене­ния корковой возбудимости) указывают на значительную реакцию коры головного мозга.

На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в подавляющем большинстве случаев обнаруживаются отчетливые деформирующие изменения «унко-вертебральных сочленений». Наличие этих изменений подтверждает диагноз, однако отсутствие их не исключает его, поскольку рентгенологически выявляемые изменения иногда возни­кают значительно позже клинических. Поэтому вопрос о диагнозе решает клиниче­ская картина. Весьма желательна обзорная рентгенография черепа: у 38,3% наших больных определяется значительное усиление сосудистого рисунка.

Методы лечения шейной мигрени еще не достаточно разработаны. Могут быть рекомендованы поперечный электрофорез с новокаином на шейный (а не на шейно­грудной, как принято) отдел позвоночника в чередовании с диатермией по той же методике, радоновые ванны, инъекции витаминов В12, Bi, шейные паравертебральные обкалывания спиртово-новокаиновым раствором (внутрикожные и глубокие), алоэ, димедрол, аналгетики, седативные и общеукрепляющие средства. Очень полезны гор­чичники на шейно-затылочную область, а на ночь можно рекомендовать подкладыва­ние нагретого мешочка с песком под шею, чем достигается и тепловой эффект и ог­раничение движений. В запущенных случаях показана глубокая рентгенотерапия шей­ного отдела позвоночника — с весьма благоприятным эффектом. Лечение вытяже­нием, новокаиновая блокада звездчатого узла дают кратковременный эффект. Очень важно рациональное трудоустройство больных. В случаях незначительной давности заболевания терапевтический эффект лучше. По нашим наблюдениям, из 58 больных, леченных стационарно, выписано без эффекта лишь 3 больных (5,3%), II (18,9%) вы­писано с улучшением, а 44 (75,7%)—со значительным улучшением.

Основной вывод из всех наших наблюдений: шейная мигрень встречается до­вольно часто, имеет весьма обширную симптоматику и мало известна широкому кругу врачей. Своевременная диагностика может обеспечить успешную терапию шей­ной мигрени.