Клиника травматических повреждений селезенки и непосредственные результаты их хирургического лечения

Аннотация

Частота повреждений селезенки при закрытых травмах живота довольно высока (Л. П. Александрович — 50%, Б. Е. Имнайшвили — 25%). Несмотря на это, а также весьма опасные, порой смертельные кровотечения, сопровождающие разрыв селезенки, диагностические ошибки весьма нередки. Особенную трудность представляет диаг­ностика разрывов селезенки, когда имеется светлый промежуток между травмой, часто незначительной, и началом сильного внутреннего кровотечения. Порой светлый промежуток составляет несколько дней, иногда месяцев (Ю. Я. Кулик).

Полный текст

Ранения селезенки особой трудности для диагностики не представляют, за исключением тех случаев, где рана кожного покрова не соответствует локализации селезенки.

Абсолютное большинство авторов склонно считать, что разрывы селезенки проис­ходят чаще при патологических изменениях ее, когда набухшая, гиперемированная селезенка рвется даже при незначительной травме. Для разрыва же нормальной селезенки необходима особенно значительная сила (Б. Е. Имнайшвили, Н. И. Березнеговский, М. И. Герасимов).

Почти единственным способом лечения разрыва селезенки является удаление кровоточащего органа. При консервативном лечении смертность достигает 85—95%. Лишь некоторые авторы (Т. Е. Гнилорыбов, Л. Я. Стефаненко) допускают возмож­ность шва селезенки при небольшом ее разрыве.

В клиниках общей, факультетской и госпитальной хирургии Астраханского меди­цинского института за последние 12 лет оперировано 23 больных по поводу травм селезенки. Выздоровели 17 и умерли 6.

Причинами повреждений селезенки были: ушибы живота — 12, ушибы левой половины грудной клетки — 7, спонтанный разрыв—1, ножевое ранение — 3.

У 10 больных повреждение селезенки сочеталось с травмой других органов: перелом ребер (4), перелом плеча (1), перелом костей черепа (2), разрыв кишки (1), ранение желудка (1), ушиб таза (1).

В одном случае у больного на работе появились боли в левой половине живота, затем они стихли, а через 3 дня внезапно возобновились. Больной оперирован с подозрением на перфоративную язву желудка. Обнаружены множественные мелкие разрывы селезенки. При гистологическом исследовании фиброадения и полнокровие пульпы.

Только 11 больных доставлены в стационар в первые 6 ч. после травмы, осталь­ные— в сроки от 10 ч. до 5 суток.

Абсолютное большинство было доставлено в тяжелом состоянии с резкой блед­ностью кожных покровов и слизистых. Только у 3 больных отмечено состояние сред­ней тяжести. Сознание, как правило, было ясным, и у 3 больных отмечалось затем­нение.

Больные жаловались на постоянные боли в левой половине живота. У некото­рых боли носили схваткообразный характер по всему животу или локализовались преимущественно в верхнем этаже брюшной полости. Иррадиация болей в левое плечо и в левую ключицу наблюдалась у 3 больных. Симптом «Ваньки-Встаньки», описан­ный Б. С. Розановым, отмечен у 2 больных.

Отмечалось напряжение мышц живота, особенно в области левого подреберья. У 14 больных наблюдалось вздутие живота, особенно в верхней половине.

Почти у всех отмечено притупление в отлогих частях живота.

У 2 больных был симптом Питт — Баланса.

Напряжение мышц живота преимущественно в левом подреберье в комбинации со свободной жидкостью в брюшной полости и признаками внутреннего кровотечения, по-видимому, наиболее убедительны в диагнозе разрыва селезенки.

У 10 больных пульс был в пределах 52—84, чаще удовлетворительного наполне­ния, только у 3 слабого наполнения. У остальных пульс был учащен (100—120).

Только 10 больных оперированы с подозрением на разрыв селезенки, остальные взяты на стол с диагнозом «острый живот». В одном случае хирург заподозрил перфоративную язву желудка.

Особенно большой процент неправильной диагностики падает на случаи с двух­моментным разрывом селезенки. Из 7 случаев двухмоментного разрыва селезенки только в 2 был правильно поставлен диагноз. Дезориентирующим моментом является светлый промежуток между травмой и разрывом селезенки, а также иногда сохра­нение трудоспособности вплоть до момента разрыва селезенки.

Светлый промежуток при двухмоментном разрыве колебался от 1 до 6 суток. Для постановки диагноза двухмоментного разрыва необходим тщательный опрос с целью выяснить механизм травмы. Если приложение травмирующей силы захватывает область селезенки и больной чувствовал боли в левом подреберье, хирург должен помнить о возможности двухмоментного разрыва селезенки.

Для обезболивания у 8 пострадавших применялась только местная анестезия. В технически сложных случаях (8 наблюдений) к местному обезболиванию добавлялся эфирный наркоз. У 7 больных операция начиналась и производилась под эфирным наркозом.

В большинстве случаев при ревизии брюшной полости обнаруживалось большое количество жидкой крови со сгустками.

При исследовании удаленных селезенок в 15 случаях отмечено увеличение органа, и там, где производилось гистологическое исследование (7 наблюдений), обнаружены патоморфологические изменения (фиброадения, гиалиноз сосудов, кровоизлияния, некроз и т. п.).

При опросе больных выяснено, что 9 из них перенесли в прошлом малярию; у 11 сведений о перенесенных заболеваниях не получено.

Таким образом, наши наблюдения в некоторой степени подтверждают мнение tex авторов, которые разрывы селезенки при травмах связывают с патоморфологическими изменениями ее пульпы.

После спленэктомии у 6 больных отмечались различные осложнения (вспышка малярии — у 2, пневмония — у 1, гнойный левосторонний плеврит — у 1, обострение туберкулеза легких — у 1, нагноение раны — у 1).

Больной, у которого возник гнойный плеврит после спленэктомии, имел обширный спаечный процесс купола диафрагмы с верхним полюсом селезенки. По-видимому, здесь инфекция проникла в плевральную полость с брюшной поверхности диафрагмы. У 2 больных было длительное послеоперационное повышение температуры, примеча­тельно, что именно у них на операции обнаружен спаечный периспленит.

По нашим предыдущим исследованиям, проведенным на большом материале клиники проф. Е. Л. Березова, после спленэктомии, как правило, образуется под­диафрагмальная гематома, которая медленно рассасывается, а иногда нагнаивается, чем и объясняется длительно повышенная температура у спленэктомированных.

У всех умерших после операции, помимо разрыва селезенки, были другие повреж­дения жизненно важных органов.

Все эти больные доставлены в тяжелом состоянии с ярко выраженной картиной шока. Четверо умерли в ближайшие часы от анемизации и шока несмотря на перели­вание крови и активные противошоковые мероприятия, двое погибли на 5—6 день от присоединившихся осложнений (пневмонии, слипчивого перитонита).