New data on the surgical anatomy of the bile and pancreatic ducts

Full Text

2 таблицы. Библиография: 3 названия.

Изучению анатомии желчных и панкреатических протоков посвящено много работ. Однако приведенные в них данные весьма разноречивы. Это обстоятельство побудило нас предпринять изучение хирургической анатомии холедоховирсунгиального комплекса.

Объектом исследования явились нефиксированные трупы 140 людей (лиц женского и мужского пола в возрасте от 16 до 90 лет). Объективность и точность при исследовании достигались комплексным применением различных методов: анатомической препаровки (100 трупов), коррозионной методики (20 трупов), рентгенографии протоков (20 трупов).

Как видно из табл. 1, диаметр желчного протока по данным анатомической препаровки составляет 6,13±1,31 мм, по данным коррозии — 6,90±1,12 мм, по данным рентгенографии — 9,84±0,86 мм. Наибольшее искажение наблюдалось при рентгенографическом исследовании, что объясняется проекционным увеличением объекта, составившим 24%. Более точные результаты были получены при использовании коррозионной методики. Однако мы считаем, что каждый метод в той или иной степени искажает изучаемый объект, поэтому мы вычисляли средний показатель, который является средней арифметической результатов трех методов.

 

Таблица 1. Результаты анатомических исследований желчного протока по данным анатомической препаровки, коррозионной методики и рентгенографии

Методы исследования	Число наблюдений	Длина желчного протока, мм	Длина большого дуоденального соска, мм	Коэффициент соотношения длин широкой и узкой частей холедоха	Диаметр желчного протока, мм	Диаметр просвета большого дуоденального соска, мм	Анатомический коэффициент холедоходуоденальног0 соустья
Препаровка	100	72,15+10,01	16,76±2,76	3,30±0,81	6,13±1,31	3,06±0,35	2,00±0,39
Коррозия	20	64,10±12,64	17,00±1,80	2,74±0,67	6,90±1,12	3,41±0,47	2,00±0,17
Рентгенография	20	65,20±9,10	20,25±2,22	2,21±0,27	9,84±0,86	4,92±1,22	2,00±0,41
Средний показатель из трех методов		67,15±10,58	18,00±2,26	2,75±0,58	7,64±1,09	3,79±0,68	2,00±0,32

 

Длина желчного протока колеблется от 40 до 110 мм, в среднем составляет 67,15±10,58 мм, а длина большого дуоденального соска (БДС) — от 10 до 26 мм, в среднем — 18,00±2,26 мм. Обычно на холангиограммах четко видна лишь часть протока до места внедрения его в стенку двенадцатиперстной кишки (широкая часть протока), поэтому важно установить длину этого участка. Она будет на 18,00±2,26 мм меньше общей длины желчного протока и в среднем составит: 67 — 18 = 49 мм. Соотношение длины широкой части протока и длины БДС (узкой части) составляет 3:1.

Диаметр желчного протока колеблется от 3 до 11 мм, в среднем равняется 7,64±1,09 мм, а диаметр БДС — от 1,5 до 4,7 мм, в среднем 3,79±0,68 мм. Соотношение диаметра широкой части желчного протока к диаметру узкой (дуоденальной) части в норме колебалось от 1,18 до 3,50, в среднем 2,00±0,32. Это соотношение мы называем анатомическим коэффициентом холедоходуоденального соустья, который дает количественную характеристику и указывает на возможные пределы колебаний холедоходуоденального перехода в норме.

При оперативных вмешательствах по поводу стеноза или ущемленного камня устья желчного протока решающее значение имеет детальное и точное знание анатомических особенностей БДС.

Соотносительно к оперативным вмешательствам на желчном протоке мы считаем нецелесообразным расчленение дуоденального отдела холедоха на интрамуральную часть и БДС. Такое деление имеет функциональную основу и не отражает анатомических особенностей дуоденального отдела.

На основании анатомических (140 трупов) и клинических (160 больных с осложненным холециститом) исследований мы различаем широкую часть желчного протока — от устья пузырного протока до внедрения в стенку двенадцатиперстной кишки, и узкую, дуоденальную часть, или БДС, куда относится часть протока от места внедрения в стенку кишки до вершины БДС. Диаметр просвета допанкреатического и панкреатического отделов широкой части желчного протока в норме одинаков. БДС в норме имеет просвет, форма которого напоминает цилиндр с едва заметным расширением на уровне вирсунгова протока.

В норме соотношение диаметра широкой части к диаметру узкой части желчного протока составляет в среднем 2:1. Длина широкой части к длине узкой части относится в среднем как 3:1. По этому соотношению, используя дооперационную или же интраоперационную холангиограмму, можно определить длину дуоденального отдела протока. На холангиограммах обычно хорошо видна только широкая часть желчного протока, а БДС часто не прослеживается вследствие спазма или стеноза сфинктеров дуоденального отдела.

Авторы, изучавшие устье желчного протока [1—3], в основном дают характеристику размеров и формы БДС со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки, а просвет соска обычно называют дивертикулообразным расширением, или ампулой Фатера. Между тем при операциях на БДС, например при выполнении папиллосфинктеротомии, хирург нуждается в более точных и конкретных данных о размерах и форме просвета БДС.

Мы целенаправленно изучили величину и форму БДС.

Длина БДС колеблется от 10 до 26 мм и в среднем составляет 18,00±2,26 мм, а его просвет в дистальном направлении сужается незначительно, в среднем на 1 мм: в начале внедрения желчного протока в стенку двенадцатиперстной кишки диаметр просвета БДС — 4 мм, а дистальнее на вершине БДС — 3 мм. Визуально уменьшение просвета дуоденального отдела на 1 мм почти незаметно, и практически просвет БДС имеет цилиндрическую форму.

С точки зрения хирурга наиболее важны особенности холедоховирсунгиального соединения. Анатомию этого отдела мы изучили на 130 трупах (табл. 2). Величина угла соединения желчного и вирсунгова протоков колебалась от 5 до 60°, в среднем равняясь 30,0±8,42°. Диаметр вирсунгова протока в наиболее широком — надсфинктерном— отделе был в пределах 1,59—7,10 мм, в среднем 4,08±0,84 мм. Диаметр устья вирсунгова протока варьировал от 1,27 до 4,77 мм, в среднем 2,33±0,40 мм.

 

Таблица 2. Результаты анатомических исследований вирсунгова протока по данным анатомической препаровки, коррозионной методики и рентгенографии

Методы исследования	Число наблюдений	Величина угла между желчным и вирсунговым протоками, °	Диаметр вирсунгова протока в надсфинктерной части, мм	Диаметр устья вирсунгова протока, мм	Коэффициент панкреатодуоденального соустья
Препаровка	90	35,00±6,27	3,02±0,51	2,17±0,26	1,39±0,18
Коррозия	20	30,00±8,00	4,24±0,64	2,46±0,40	1,76±0,16
Рентгенография	20	25,00±11,00	5,00±1,38	2,48±0,56	2,03±0,23
Средний показатель из трех методов		30,00±8,42	4,08±0,84	2,33±0,40	1,73±0,19

 

С целью выявления количественной характеристики функционального состояния вирсунгова протока мы вычислили коэффициент панкреатодуоденального соустья, который колебался в норме от 1 до 3, в среднем составляя 1,73±0,19. При расширении надсфинктерной части вирсунгова протока или же сужении его устья коэффициент панкреатодуоденального соустья будет увеличиваться и превысит 3, тем самым косвенно указывая на нарушение гидродинамики оттока панкреатического секрета.

Сфинктерный аппарат вирсунгова протока значительно меньше выражен, чем у желчного протока. Мы выделяем две формы сфинктера устья вирсунгова протока.

1. Цилиндрическая форма, характеризующаяся наличием сильно развитого жома и веретенообразного расширения надсфинктерной части вирсунгова протока на протяжении 20—30 мм. Эта форма встречается в 66% наблюдений.
2. Кольцевидная форма, отличающаяся слабо развитым мышечным жомом устья и отсутствием расширения надсфинктерной части вирсунгова протока. Эта форма встречается в 34% наблюдений. Длина сфинктера вирсунгова протока в зависимости от формы колеблется от 2 до 10 мм и в среднем равна 6,0±0,3 мм.

Санториниев проток с наличием функционирующего малого дуоденального соска мы встретили в 15% наблюдений. Он проходит впереди вирсунгова протока и имеет, как правило, анастомоз с главным панкреатическим Протоком в головке железы. Длина санториниева протока у человека по нашим данным составляет 4—5 см, а диаметр просвета колеблется от 1 до 3 мм.

ВЫВОДЫ

1. Общая длина желчного протока в норме варьирует от 40 до ПО мм, в среднем равна 67,15±10,58 мм, а длина его устья, то есть узкой, дуоденальной части, или БДС, составляет от 10 до 26 мм, в среднем 18,00±2,26 мм. Длина БДС относится к длине остальной (додуоденальной, или широкой) части как 1:3. По этому соотношению можно определить длину БДС даже в тех случаях, когда на холангиограмме он не контрастируется.
2. Диаметр желчного протока колеблется от 3 до 11 мм, в среднем 7,64±1,09 мм, а диаметр просвета БДС — от 1,5 до 4,7 мм, в среднем 3,79±0,68 мм. Соотношение диаметра широкой части желчного протока к диаметру устья в норме находится в пределах 1,18—3,50.
3. Диаметр вирсунгова протока в надсфинктерном отделе колеблется от 1,59 до 7,10 мм, в среднем 4,08±0,84 мм, а диаметр устья — от 1,27 до 4,77 мм, в среднем 2,33±0,40 мм. Соотношение диаметра вирсунгова протока к диаметру его устья варьирует в пределах 1,00—3,00.

About the authors

A. A. Agafonov

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. V. Kurashova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy

Russian Federation

R. Z. Narimanov

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. V. Kurashova

Email: info@eco-vector.com

Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy

Russian Federation

References

Supplementary files