Поликлинический этап реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда

Аннотация

Приведены результаты поликлинического этапа реабилитации 295 пациентов с острым инфарктом миокарда. Общее количество дней временной нетрудоспособности (стационарный, санаторный, поликлинический этапы) - 112,6±6,92 - 151,2±12,64. В результате курса реабилитации 57 (40,1%) пациентов восстановили трудоспособность, 35 (24,6%) пациентов восстановили трудоспособность частично, 50 (35,4%) пациентов получили инвалидность второй группы.

Полный текст

Заболеваемость острым инфарктом миокарда (ОИМ) высока среди лиц сравнительно молодого, непенсионного возраста [3, 4]. В связи с этим приобретают значение лечение и реабилитация больных ОИМ не только в кардиологических стационарах и санаториях, но и в амбулаторно-поликлинических учреждениях [1, 2, 5]. В данном сообщении представлен опыт проведения поликлинического этапа реабилитации (ПЭР) больных ОИМ.

Наша городская поликлиника обслуживает 67 тысяч человек. В ее составе имеется реабилитационное отделение 4 (PO), которое функционирует более десяти лет. В отделении имеются следующие кабинеты: электрокардиографии (ЭКГ), лечебной физкультуры (ЛФК), массажа и иглорефлексотерапии (ИРТ); возможно проведение лабораторно-диагностических, инструментальных исследований, назначение физиотерапевтических процедур. В штате РО — врач- кардиолог и медицинская сестра. В процессе реабилитации участвуют психотерапевт, невропатолог, врач-инструктор по ЛФК. Ответственность за проведение восстановительной терапии несут участковый врач и кардиолог РО.

Нами проанализированы заболеваемость ОИМ, временная нетрудоспособность (ВН), развитие стойкого нарушения трудоспособности — инвалидности за 1995—1999 гг. В течение 5 лет в РО поступили 295 больных (в среднем 59 больных в год), прошедших лечение в специализированных кардиологических стационарах и санаториях.

Распределение больных ОИМ по возрасту и полу было следующим: от 31 до 40 лет было 14 (4,7%) мужчин, от 41 до 50 лет - 10 (3,6%) женщин и 57 (19,3%) мужчин, от 51 до 60 лет — 21 (7,1%) женщина и 78 (26,1%) мужчин, от 61 до 70 лет - 36 (12,2%) женщин и 59 (20%) мужчин, от 71 и старше — 10 (4,0%) женщин и 10 (4,0%) мужчин.

Наибольшая заболеваемость отмечена у лиц в возрасте 51—70 лет. Соотношение числа мужчин и женщин по годам соответствует литературным данным, постепенно возрастает к 70 годам, затем выравнивается. Среди 153 (51,9%) пенсионеров и неработающих лиц — 55 (35,9%) женщин и 98 (64%) мужчин.

Большинство из работающих мужчин были по профессии водителями автомобилей, слесарями- сантехниками, руководителями и р с д п р и я т и и, женщин — учителями, бухгалтерами, медицинскими сестрами, санитарками. По национальному составу русских было 60%, татар и других национальностей — 40%.

У 229 больных был диагностирован крупноочаговый (КО) ОИМ: у 57 — заднедиафрагмальной локализации, у 56 — распространенный передний, у 55 — переднесептальный, у 39 — верхушечно-боковой, у 22 — заднебазальный, у 66 — мелкоочаговый (МО: передний и переднебоковой — у 46, заднедиафрагмальный — у 20). Больных с артериальной гипертензией было 55. Имелись следующие осложнения и сопутствующие заболевания: хроническая аневризма сердца — у 4 больных, мерцательная аритмия — у 10, другие нарушения ритма — у 12, блокада ножек пучка Гиса — у 12, неполная атриовентрикулярная блокада — у 2 , сахарный диабет — у 11, недостаточность кровообращения II А ст. — у 2.

Все работающие больные поступили в РО после лечения в кардиологических стационарах и санаториях. Сроки лечения в них были соответственно в среднем 20,5—29,6 и 23—25 дней. К этому времени большинство больных способны к самообслуживанию. Они могут выполнять дозированную ходьбу (ДХ) по 2—4 км 2 раза в день, подниматься на 2-й этаж и совершать прогулки на воздухе по 1—2 часа. Особенностью ПЭР является реадаптация больных к новым условиям, отличающимся от режима в лечебном учреждении: у них меняется уровень физической активности, возникают обязанности в быту, необходимость передвижения в городском транспорте и др. У некоторых имелись нарушения состояния психики, связанные с беспокойством о дальнейшей жизни и возможности трудиться и т.д.

Как известно, ПЭР делят на 4 периода: 1) подготовительный (время со дня выписки из стационара и санатория до дня выхода на работу), означающий окончание ВН; 2) “врабатывания”; 3) частичного ограничения трудовых нагрузок; 4) полной работоспособности. Все этапы реабилитации принято проводить по аспектам: медицинский, физический, психологический, социальный и профессиональный [2]. В первые дни после выписки домой больных наблюдает участковый врач. На5—10-й день с учетом физического состояния их направляют в РО, где у них выявляют жалобы, проводят объективное обследование (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД), изучают и оценивают исходные данные ЭКГ, ЭХО-кардиограммы, лабораторного исследования крови I и мочи. По этим данным устанавливают степень коронарной и сердечной недостаточности. Реабилитационная карта включает в себя историю болезни, план реабилитационных мероприятий.

Задачами подготовительного периода ПЭР является преемственное продолжение восстановительного медикаментозного лечения, коррекция физической активности, психотерапия, социальная и профессиональная адаптация и ориентация больных.

Медицинский аспект ПЭР предусматривает назначение гипохолестериновой диеты, ограничение поваренной соли, назначение антиангинальных (нитроглицерин, пролонгированные нитраты), антиаритмических и гипотензивных (р-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ) препаратов, цитопротекторов (предуктал, рибоксин и др.), антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота — кардио 0,1 г в день. Занятия ЛФК назначались в зависимости от общего состояния, обширности ОИМ с учетом индивидуальной физической подготовленности и проводились под руководством опытных методистов и врача по ЛФК. Основным принципом физических занятий остается постепенное увеличение общей нагрузки, адекватность физических упражнений, точность их дозировки в соответствии с состоянием больного [6]. Широко применяется ДХ, которую назначают всем больным в нарастающих пределах к концу подготовительного периода до 4—5 км. ДХ отличается простотой, доступностью, легкостью достижения цели и особенно применима при наличии осложнений, когда физические возможности больного для ЛФК ограничены.

Динамическое наблюдение больных проводится через каждые 10—15 дней и включает в себя осмотр их врачом-кардиологом, измерение АД, запись и оценку ЭКГ. Проверяется выполнение реабилитационной программы. При необходимости проводят психотерапию, направленную на убеждение больного в благоприятном исходе заболевания и на установление стабильного психологического настроя, восстановление трудоспособности, сохранение профессии и др. При каждом посещении РО перед больным ставят новые задачи по расширению режима бытовой и физической активности в соответствии с уровнем функциональных возможностей. Рекомендуют апробирование маршрутов на работу и с работы с фиксацией затраченного времени, а также с целью установления связи с администрацией учреждения для создания облегченных условий дней продолжения трудовой деятельности.

Сроки подготовительного периода ПЭР зависят от обширности ОИМ, наличия осложнений, толерантности к физической нагрузке и возраста больных. В конце этого периода больным выполняют анализы крови (общий, на липиды, протромбиновый индекс), мочи, функциональные пробы сердечно-сосудистой системы (велоэргометрию, эхокардиографию на базе городского кардиодиспансера). Как видно из представленной таблицы, подготовительный период ПЭР варьировал от 61,3±14,3 до 105,8±11,2 дней. Продолжительность ВН по всем трем этапам реабилитации больничный, санаторный, ПЭР) составлял 112,6±6,92— 151,2±12,64 дня, что не превышало общепринятые средние величины [6|. Сроки ВН зависели от обширности ОИМ (при МО — 112, КО — 151 день), осложнений, сопутствующих заболеваний и от возраста больных (чем старше возраст, тем продолжительнее ВН).

Преемственное проведение восстановительного лечения способствовало возвращению к трудовой деятельности 57 (40,1%) больных на прежнюю работу. У 35 (24,6%) больных после КО ОИМ к концу восстановительного периода была диагностирована стенокардия напряжения ФК Н-Ш, МСЭК они признаны инвалидами III группы. Большинство из них по договоренности с администрацией вернулись на прежнюю работу с облегченными условиями труда. Некоторым больным была предоставлена возможность переквалифицироваться на низкооплачиваемую работу. У 50 больных, перенесших КО ОИМ, имела место стенокардия напряжения ФКШ-IV с осложнениями (АГ, СД, нарушение ритма, аневризма сердца). У них констатирована потеря трудоспособности и они были признаны МСЭК инвалидами II группы.

Особенностью второго периода ПЭР — периода “врабатывания” — является изменение домашнего режима на режим трудовой деятельности. Продолжительность этого периода — 2—4 недели. Согласно режиму этого периода больным рекомендуется строго регламентировать рабочий день, ограничить дополнительные служебные и другие нагрузки. Медицинский контроль проводят через каждые 7—10 дней. 

Больные соблюдают диету, предписанный режим физической активности, прием лекарств по показаниям. В нашей практике случаев обострения ИБС, связанных с выходом на работу, не было.

Третий период ПЭР характеризуется частичным ограничением трудовых нагрузок, исключением сверхурочных работ, командировок, общественных нагрузок. Продолжительность этого периода — 6 месяцев. Динамическое наблюдение проводят ежемесячно: осмотр больных врачом, запись ЭКГ и ее клиническая оценка. Больные продолжают соблюдать предписанный режим, диету, прием лекарств по показаниям. В нашей практике в этот период у одного больного (шофер) произошло обострение ИБС, после которого он был признан инвалидом II группы.

В четвертом периоде (полной работоспособности) ограничения по служебной деятельности уменьшаются. При благоприятном течении болезни больные возвращаются к прошлому уровню бытовой и трудовой активности. Среди наблюдаемых пациентов отмечались повышение АД, нарушение ритма сердца и стенокардия. В связи с этим 6 больным были выписаны листы нетрудоспособности сроком на 1—2 недели; в одном случае III группа инвалидности была заменена на II группу. Пенсионеров и неработающих больных, в отличие от работающих после стационарного лечения, выписывали домой. Санаторный этап реабилитации они не проходили, поскольку стоимость путевки оплачивается учреждением по месту работы. В периоде, соответствующем санаторному этапу, больных наблюдали участковые врачи, сохраняя преемственность стационарного лечения. По мере улучшения физического состояния через 3— 4 недели, как правило, больные поступали в РО для проведения лечебно-оздоровительных мероприятий. Всем больным в течение 6 месяцев выписывали рецепты на необходимые медикаменты бесплатно. В течение наблюдаемого периода от повторного ОИМ умерли 4 человека пенсионного возраста.

Таким образом, реабилитация больных ОИМ на поликлиническом этапе, преемственное проведение всех мероприятий, начатых на больничном и санаторном этапах, привели к положительным результатам. Сроки ВН при ОИМ составили 112,6±6,9 — 151,2± 12,6 дня, что соответствовало признанным нормам при ОМ. В большинстве случаев ВН не превышала 4 месяцев (в редких случаях — 6 месяцев) с возвращением на прежнюю работу. Реабилитационные мероприятия способствовали полному восстановлению трудоспособности у 57 (40,1%) больных, частичному — у 35 (24,6%). Инвалидами II группы стали лишь 50 (35,4%) больных.