Optimization of the diagnosis process in large medical

Abstract

The diagnosis process scheme in the diagnosis centres of large multi profile hospitals introducing the unit of the physician-diagnostician and the computer system is suggested. The examination and treatment of 1890 patients by this scheme made it possible to reduce the terms of total examination up to determining the clinical diagnosis from seven-nine days to one-two days, and the number of prescribed and performed instrumental examinations made it possible to reduce the terms of total examination up to determining the clinical diagnosis from 11 — 15 days to four-five days per one patient.

Full Text

Повышения качества оказания медицинской помощи населению можно достичь совершенствованием диагностического процесса и методов лечения. Основными причинами невысокого уровня диагностики в условиях роста самостоятельности учреждений здравоохранения относительно оснащения эффективной и производительной медицинской аппаратурой являются недостатки в организации диагностической службы на всех уровнях медицинской помощи, отсутствие заинтересованности руководителей в обеспечении бесперебойной работы приборов и аппаратов, ограниченность доступа всех нуждающихся в обследовании. Как видно, все перечисленные причины обусловлены в первую очередь неумением, а может, и нежеланием руководителей здравоохранения и руководителей подразделений лечебного учреждения должным образом организовать диагностический процесс [3].

Для решения вопросов эффективного использования медицинского оборудования необходим поиск путей более рациональной организации диагностического процесса и повышения производительности труда медицинских работников, а также приемов максимального использования возможностей высокопроизводительной медицинской техники, разработки и внедрения законченных циклов диагностического обследования [1, 2].

Сегодня организация лечебно-диагностического процесса во многих многопрофильных медицинских учреждениях выглядит так, как это представлено на рис. 1.

Рис. 1. Структура существующей в настоящее время организации лечебно-диагностического процесса в крупной многопрофильной больнице.

По такой схеме пациента с направительным диагнозом, поставленным на этапе первичной медико-санитарной помощи (в амбулатории, поликлинике, здравпункте), госпитализируют в профильное отделение стационара. Здесь больного на курацию принимает лечащий врач, который в меру своих знаний о валидности, чувствительности и специфичности различных методов диагностики при предполагаемой нозологии составляет план дообследования, назначая исследования зачастую по принципу “чем больше, тем лучше”. Диагностические кабинеты, которые посещает больной, никак не связаны между собой, и врачи отдельных диагностических служб (клинико-лабораторной, функциональной, эндоскопической, лучевой) не несут при этом никакой ответственности за итог диагностического процесса. Поскольку значительная часть диагностической информации не поддается формализации, протоколы исследования составляются в произвольной форме. В итоге лечащий врач получает множество разрозненных заключений, в которых содержится лишь часть полученной при исследованиях диагностической информации. К тому же они поступают к нему в различные, растянутые во времени сроки. По нашим подсчетам, этот процесс и постановка клинического заключительного диагноза, согласно которому назначается патогенетическое лечение, в среднем требуют 7—9 дней. Кроме того, почти в половине случаев диагноз, поставленный после обследования больного, отличается от направительного. Это вынуждает лечащего врача перевести больного в другое профильное отделение или резко изменить тактику лечения, следствием чего являются потеря еще нескольких дней патогенетического лечения отведенных медико-экономическими стандартами (МЭС) на данную нозологию, необоснованные расходы медикаментов и лечебных процедур, назначенных предварительно, что не так опасно, если они еще не успели нанести дополнительный вред больному.

В ряде случаев лечащий врач, чтобы уложиться в сроки МЭС, вынужден выписывать недолеченного больного или оформлять на него новые документы как на вновь поступившего. Поскольку выписной заключительный диагноз больному ставит он же, в эпикризе нередко указывается желаемый, а не действительный результат проведенного лечения.

Предлагаемая нами схема организации лечебно-диагностического процесса позволяет исключить если не все, то многие из указанных выше недостатков (рис 2).

Рис. 2. Рекомендуемая нами схема организации лечебно-диагностического процесса в крупной многопрофильной больнице.

С направительным диагнозом больной поступает в диагностическое отделение (ДО) крупной многопрофильной больницы (диагностический центр — ДЦ). В объединенном ДО крупной многопрофильной больницы (ДЦ) больного на курацию принимает врач-диагност, который составляет план его дообследования. При централизации диагностических подразделений врачи-диагносты работают в полном контакте между собой, появляется возможность организовать исследования при различных нозологиях по оптимизированным алгоритмам, взаимоувязанным по этапам, времени, результатам предшествующих исследований, по принципу “необходимо и достаточно”. Для проведения сложных инвазивных исследований и диапевтических манипуляций в составе ДО должны быть свои дифференциально-диагностические и диапевтические койки.

Основной целью ДО, ДЦ, КДЦ является формулирование в кратчайшее время и с минимальными затратами обоснованного клинического диагноза, с которым больного направляют в специализированное отделение многопрофильной больницы для интенсивного лечения. Определенная часть больных, направленных в ДЦ, не будет нуждаться в стационарном лечении. По нашему убеждению, больных нежелательно отправлять обратно в направившие их учреждения, возможности которых в проведении лечебных мероприятий, как правило, ограничены по сравнению с поликлиникой многопрофильной больницы.

Лечащий врач, принимающий на курацию больного в специализированном отделении, требует от врача-диагноста полного обоснования выставленного последним клинического диагноза. В этом случае лечащий врач выступает в качестве строгого эксперта диагностического этапа.

После проведения курса лечения перед выпиской лечащий врач снова направляет больного в ДО, ДЦ, КДЦ, где он проходит контрольные исследования по основным критериям при данной нозологии. Заключительный диагноз с оценкой эффективности курса лечения формулируется совместно лечащим врачом и врачом-диагностом. В данном случае лечебный этап получает квалифицированную экспертную оценку. Исходные данные всех исследований и результатов лечения закладываются в единую базу данных и всегда доступны для изучения и независимой экспертной оценки.

Опыт организации диагностического процесса по предлагаемой схеме и результаты обследования 1890 больных с определенными нозологиями (осложненная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненный холецистит, артериальная гипертензия неясного генеза) на базе объединенной диагностической службы 18-й многопрофильной клинической больницы г. Казани в 1997—1999 гг. показали, что сроки полного обследования до установления обоснованного клинического диагноза при этих заболеваниях реально можно сократить с 7—9 до 1,5—2 дней, а количество назначаемых и проводимых инструментальных исследований — с 11—15 до 4—5, наиболее информативных в данном случае. При таком подходе консультативно-диагностическая служба представляет собой самостоятельную систему и является подсистемой в здравоохранении. Для соответствия такому определению консультативно-диагностическая служба должна содержать значительное количество диагностических подразделений (клинико-лабораторное, функциональное, эндоскопическое, лучевое, УЗИ и др.), иметь централизацию диагностических служб, комплексный подход в постановке заключительного диагноза и интенсивного лечения больных, интеграцию основных средств и ресурсов различных видов диагностики и индустриализацию диагностического процесса.