К распознаванию почечного диабета

Аннотация

Еще Ленин (1895) и Клемперер (1896) описали хроническую гликозурию, которая по патогенезу, клинике и прогнозу не имеет ничего общего с классическим сахарным диабетом. Эту форму авторы назвали почечным диабетом, считая, что в основе глико- зурии лежит повышение проницаемости почечного барьера для сахара.

Полный текст

Еще Ленин (1895) и Клемперер (1896) описали хроническую гликозурию, которая по патогенезу, клинике и прогнозу не имеет ничего общего с классическим сахарным диабетом. Эту форму авторы назвали почечным диабетом, считая, что в основе гликозурии лежит повышение проницаемости почечного барьера для сахара. Соломон, желая подчеркнуть благоприятное течение этого заболевания, назвал его «невинным диабетом», Норден — «нормогликемическим диабетом». Якобсон предложил название «почечная гликозурия», чтобы еще больше оттенить патогенетическое отличие от сахарного диабета. В условиях эксперимента почечный диабет может быть вызван введением флоридзина (гликозида, получаемого из коры фруктовых деревьев), блоки­рующего процессы фосфорилирования глюкозы в почечных канальцах. Почечная при­рода флоридзиновой гликозурии была установлена еще Мерингом в 1886 г. Полагают, что при почечном диабете нарушается активность ферментативных систем, обеспечи­вающих процессы реабсорбции глюкозы, что способствует прохождению глюкозы в мочу при нормальном уровне сахара крови.

В обычных условиях в переносе глюкозы через мембрану канальцев необходимо фосфорилирование молекулы глюкозы с помощью фермента гексокиназы. В результате фосфорилирования образуется гексозофосфат, который проникает в клетчатку. В даль­нейшем под действием другого фермента щелочной фосфатазы, имеющейся в клетках проксимальных канальцев, происходит дефосфорилирование гексозофосфата, и сво­бодная молекула глюкозы поступает в кровь.

Среди признаков почечного диабета (в отличие от сахарного) выступают: 1) от­сутствие полидипсии и полиурии; 2) норма сахара крови и сахарной кривой; 3) гликозурия в пределах небольших цифр (10—15,0 в сутки, и лишь изредка — до 100— 150,0).

Почечный диабет обнаруживается, как правило, случайно, чаще у молодых, течет легко, «бессимптомно», оправдывая название «innocens». В некоторых случаях заболе­вание носит семейный характер. Brugsch и Dresd описали семью, в которой из 55 исследованных 13 страдали гликозурией, в том числе один грудной ребенок. Solomon обнаружил гликозурию у 5 сестер (отец их страдал сахарным диабетом). Ведущим клиническим симптомом почечного диабета является гликозурия, не превы­шающая 10—12,0 за сутки и не зависящая от количества углеводов в пище. Содер­жание сахара в крови не повышено, часто даже ниже нормы. В ряде случаев возни­кает затруднение в дифференциальной диагностике от легких форм сахарного диабета, характеризующихся гликозурией и нормальными цифрами сахара крови. Дифферен­циальный диагноз уточняется путем определения сахарной кривой. При почечной гликозурии, в отличие от сахарного диабета, кривая сахара нормальна. Возможны случаи перехода почечного диабета в сахарный (Умбер, Коган-Ясный). Ломброзо на основании опытов с ассимиляцией глюкозы у голубей с удаленной поджелудочной железой и отравленных флоридзином также пришел к выводу, что нельзя рассмат­ривать флоридзиновый диабет и диабет, вызванный удалением поджелудочной железы, как две совершенно различные формы заболевания.

При постановке диагноза почечного диабета (в отличие от сахарного) следует иметь в виду следующие признаки: 1) отсутствие полидипсии и полиурии; 2) нор­мальные уровень сахара крови и сахарная кривая; 3) небольшая гликозурия, не зависящая от содержания углеводов в пище; 4) отсутствие влияния инсулина на гликозурию; 5) доброкачественное течение.

Правильная диагностика почечной формы диабета имеет большое практическое значение, так как требует от врача совершенно иного подхода. Больные с почечной гликозурией не нуждаются в специальной диете, ограничивающей углеводы, а также в применении инсулина, но должны находиться под наблюдением врача, потому что возможен переход в сахарный диабет. Изменения в состоянии больных: появление сухости во рту, жажды, полиурии, немотивированной слабости и исхудания, увеличение количества сахара в моче, появление ацетона — должны насторожить врача. В этих случаях необходимо повторное исследование сахарной кривой, возможно даже с двойной нагрузкой сахаром. Каждый случай, дающий при повторных исследованиях при нагрузке" сахаром тенденцию к прогрессирующему повышению сахара и упло­щению сахарной кривой, может рассматриваться как случай перехода в панкреати­ческий диабет.

В последнее время в нашей клинике мы наблюдали 5 больных с «почечным диабетом». Все они до поступления в стационар расценивались как страдающие сахарным диабетом. Мужчин было 3 и женщин 2 в возрасте от 30 до 58 лет. У одного сахар в моче определяется уже 10 лет, у остальных это выявлено непосредственно перед поступлением в клинику. В анамнезе у двух — частые ангины и большая склонность к простудным заболеваниям. У одного — гипертоническая болезнь с пере­несенными инфарктами сердца. Указаний на заболевание сахарным диабетом родственников ни у кого нет.

У всех в клинике ежедневно определялись сахар в суточной моче, повторно сахар крови натощак и сахарная кривая с однократной нагрузкой сахаром. Суточное коли­чество сахара колебалось от 2—4 до 13—15,0 за сутки и не зависело от содержания углеводов, в том числе и сахара, в пище. Сахар крови натощак не превышал 104 лг%, а сахарные кривые не выявляли отклонений от нормы. За все время пребывания в стационаре сохранялись хорошее общее состояние и стабильный вес.

В качестве примера может быть приведена выписка из истории болезни Ш., 34 лет, поступившего 4/Х-58 г. с диагнозом «сахарный диабет» и жалобами па перио­дические колющие боли под левым соском, возникающие в разное время дня, особенно после волнений, одышку при подъемах в гору, повышенную нервную возбудимость, чуткий сон. Часто болеет ангинами. Все указанные симптомы появились после перене­сенного на ногах гриппа в 1953 г. В 1958 г. был обнаружен сахар в моче, что и по­будило поставить диагноз «сахарный диабет». Сахар крови исследован не был, но мочу проверяли каждые 10 дней. В разовых порциях мочи содержание сахара колеба­лось от 0,5 до 0,8%. По совету врача ограничены в пище углеводы, но гликозурия продолжалась, и сахар выделялся в тех же количествах. Физическое состояние при -этом не страдало, однако сам факт присутствия сахара в моче чрезвычайно травми­ровал больного.

Семейный анамнез — без особенностей. Материально-бытовые условия — вполне удовлетворительные. Работа не связана с физическим напряжением и производствен­ными вредностями.

Крепкого сложения, хорошей упитанности. Кожа чистая, зубы хорошие. Пульс лабильный, 68—86 в покое, полный, редкие желудочковые экстрасистолы. АД—110/70. На верхушке сердца — ослабление 1 тона. Удельный вес мочи (суточный) — 1014— 1025, сахара — 0,2—0,6—0,8%, суточное количество сахара — 2,0—4,0—6,0. Сахар крови натощак — 79 жг%. После сахарной нагрузки (100,0 сахара) через 15 мин.— 100 мг%, через 30 мин.— 140 жг%, через 60 мин.— 128 .иг%, через 90 мин. — 80 .иг%, через 120 мин.—60 мг%.

На основании отсутствия жалоб, хорошего общего состояния, нормального уровня сахара крови и нормальной сахарной кривой, монотонного суточного количества са­хара, не превышающего 6,0, мы поставили диагноз почечного диабета.

Цель настоящего сообщения — обратить внимание на необходимость тщательного дифференцирования почечной гликозурии от сахарного диабета. Это тем более важно, что сахарный диабет встречается заметно чаще, чем раньше, в связи с чем и исследо­вание мочи на сахар охватывает в повседневной практике более значительные кон­тингенты. Этим, возможно, и объясняется, что в последнее время почечный диабет наблюдается чаще, чем раньше.