Towards recognizing renal diabetes

Abstract

Even Lenin (1895) and Klemperer (1896) described chronic glycosuria, which by pathogenesis, clinical picture and prognosis has nothing to do with classical diabetes mellitus. The authors called this form renal diabetes, considering that glycosuria is based on an increase in the permeability of the renal barrier for sugar.

Full Text

Еще Ленин (1895) и Клемперер (1896) описали хроническую гликозурию, которая по патогенезу, клинике и прогнозу не имеет ничего общего с классическим сахарным диабетом. Эту форму авторы назвали почечным диабетом, считая, что в основе гликозурии лежит повышение проницаемости почечного барьера для сахара. Соломон, желая подчеркнуть благоприятное течение этого заболевания, назвал его «невинным диабетом», Норден — «нормогликемическим диабетом». Якобсон предложил название «почечная гликозурия», чтобы еще больше оттенить патогенетическое отличие от сахарного диабета. В условиях эксперимента почечный диабет может быть вызван введением флоридзина (гликозида, получаемого из коры фруктовых деревьев), блоки­рующего процессы фосфорилирования глюкозы в почечных канальцах. Почечная при­рода флоридзиновой гликозурии была установлена еще Мерингом в 1886 г. Полагают, что при почечном диабете нарушается активность ферментативных систем, обеспечи­вающих процессы реабсорбции глюкозы, что способствует прохождению глюкозы в мочу при нормальном уровне сахара крови.

В обычных условиях в переносе глюкозы через мембрану канальцев необходимо фосфорилирование молекулы глюкозы с помощью фермента гексокиназы. В результате фосфорилирования образуется гексозофосфат, который проникает в клетчатку. В даль­нейшем под действием другого фермента щелочной фосфатазы, имеющейся в клетках проксимальных канальцев, происходит дефосфорилирование гексозофосфата, и сво­бодная молекула глюкозы поступает в кровь.

Среди признаков почечного диабета (в отличие от сахарного) выступают: 1) от­сутствие полидипсии и полиурии; 2) норма сахара крови и сахарной кривой; 3) гликозурия в пределах небольших цифр (10—15,0 в сутки, и лишь изредка — до 100— 150,0).

Почечный диабет обнаруживается, как правило, случайно, чаще у молодых, течет легко, «бессимптомно», оправдывая название «innocens». В некоторых случаях заболе­вание носит семейный характер. Brugsch и Dresd описали семью, в которой из 55 исследованных 13 страдали гликозурией, в том числе один грудной ребенок. Solomon обнаружил гликозурию у 5 сестер (отец их страдал сахарным диабетом). Ведущим клиническим симптомом почечного диабета является гликозурия, не превы­шающая 10—12,0 за сутки и не зависящая от количества углеводов в пище. Содер­жание сахара в крови не повышено, часто даже ниже нормы. В ряде случаев возни­кает затруднение в дифференциальной диагностике от легких форм сахарного диабета, характеризующихся гликозурией и нормальными цифрами сахара крови. Дифферен­циальный диагноз уточняется путем определения сахарной кривой. При почечной гликозурии, в отличие от сахарного диабета, кривая сахара нормальна. Возможны случаи перехода почечного диабета в сахарный (Умбер, Коган-Ясный). Ломброзо на основании опытов с ассимиляцией глюкозы у голубей с удаленной поджелудочной железой и отравленных флоридзином также пришел к выводу, что нельзя рассмат­ривать флоридзиновый диабет и диабет, вызванный удалением поджелудочной железы, как две совершенно различные формы заболевания.

При постановке диагноза почечного диабета (в отличие от сахарного) следует иметь в виду следующие признаки: 1) отсутствие полидипсии и полиурии; 2) нор­мальные уровень сахара крови и сахарная кривая; 3) небольшая гликозурия, не зависящая от содержания углеводов в пище; 4) отсутствие влияния инсулина на гликозурию; 5) доброкачественное течение.

Правильная диагностика почечной формы диабета имеет большое практическое значение, так как требует от врача совершенно иного подхода. Больные с почечной гликозурией не нуждаются в специальной диете, ограничивающей углеводы, а также в применении инсулина, но должны находиться под наблюдением врача, потому что возможен переход в сахарный диабет. Изменения в состоянии больных: появление сухости во рту, жажды, полиурии, немотивированной слабости и исхудания, увеличение количества сахара в моче, появление ацетона — должны насторожить врача. В этих случаях необходимо повторное исследование сахарной кривой, возможно даже с двойной нагрузкой сахаром. Каждый случай, дающий при повторных исследованиях при нагрузке" сахаром тенденцию к прогрессирующему повышению сахара и упло­щению сахарной кривой, может рассматриваться как случай перехода в панкреати­ческий диабет.

В последнее время в нашей клинике мы наблюдали 5 больных с «почечным диабетом». Все они до поступления в стационар расценивались как страдающие сахарным диабетом. Мужчин было 3 и женщин 2 в возрасте от 30 до 58 лет. У одного сахар в моче определяется уже 10 лет, у остальных это выявлено непосредственно перед поступлением в клинику. В анамнезе у двух — частые ангины и большая склонность к простудным заболеваниям. У одного — гипертоническая болезнь с пере­несенными инфарктами сердца. Указаний на заболевание сахарным диабетом родственников ни у кого нет.

У всех в клинике ежедневно определялись сахар в суточной моче, повторно сахар крови натощак и сахарная кривая с однократной нагрузкой сахаром. Суточное коли­чество сахара колебалось от 2—4 до 13—15,0 за сутки и не зависело от содержания углеводов, в том числе и сахара, в пище. Сахар крови натощак не превышал 104 лг%, а сахарные кривые не выявляли отклонений от нормы. За все время пребывания в стационаре сохранялись хорошее общее состояние и стабильный вес.

В качестве примера может быть приведена выписка из истории болезни Ш., 34 лет, поступившего 4/Х-58 г. с диагнозом «сахарный диабет» и жалобами па перио­дические колющие боли под левым соском, возникающие в разное время дня, особенно после волнений, одышку при подъемах в гору, повышенную нервную возбудимость, чуткий сон. Часто болеет ангинами. Все указанные симптомы появились после перене­сенного на ногах гриппа в 1953 г. В 1958 г. был обнаружен сахар в моче, что и по­будило поставить диагноз «сахарный диабет». Сахар крови исследован не был, но мочу проверяли каждые 10 дней. В разовых порциях мочи содержание сахара колеба­лось от 0,5 до 0,8%. По совету врача ограничены в пище углеводы, но гликозурия продолжалась, и сахар выделялся в тех же количествах. Физическое состояние при -этом не страдало, однако сам факт присутствия сахара в моче чрезвычайно травми­ровал больного.

Семейный анамнез — без особенностей. Материально-бытовые условия — вполне удовлетворительные. Работа не связана с физическим напряжением и производствен­ными вредностями.

Крепкого сложения, хорошей упитанности. Кожа чистая, зубы хорошие. Пульс лабильный, 68—86 в покое, полный, редкие желудочковые экстрасистолы. АД—110/70. На верхушке сердца — ослабление 1 тона. Удельный вес мочи (суточный) — 1014— 1025, сахара — 0,2—0,6—0,8%, суточное количество сахара — 2,0—4,0—6,0. Сахар крови натощак — 79 жг%. После сахарной нагрузки (100,0 сахара) через 15 мин.— 100 мг%, через 30 мин.— 140 жг%, через 60 мин.— 128 .иг%, через 90 мин. — 80 .иг%, через 120 мин.—60 мг%.

На основании отсутствия жалоб, хорошего общего состояния, нормального уровня сахара крови и нормальной сахарной кривой, монотонного суточного количества са­хара, не превышающего 6,0, мы поставили диагноз почечного диабета.

Цель настоящего сообщения — обратить внимание на необходимость тщательного дифференцирования почечной гликозурии от сахарного диабета. Это тем более важно, что сахарный диабет встречается заметно чаще, чем раньше, в связи с чем и исследо­вание мочи на сахар охватывает в повседневной практике более значительные кон­тингенты. Этим, возможно, и объясняется, что в последнее время почечный диабет наблюдается чаще, чем раньше.