Once again about "fetal birth trauma" from an obstetrical perspective

Abstract

One of the main objectives of obstetrics - reduction of perinatal morbidity and mortality - is still far from being solved. Mortality and disability of children in some regions of the country are several times higher than in many developed countries of the world. In recent years there has been evidence of a high incidence of birth injuries to the nervous system of the fetus.

Full Text

Одна из основных задач акушерства — снижение перинатальной заболеваемости и смертности — все еще далека от разрешена. Смертность и инвалидность детей в некоторых регионах страны в несколько раз превышают аналогичные показатели во многих развитых странах мира. В последние годы появились данные о высокой частоте родовых повреждений нервной системы плода [1, 2].

Охрана плода в процессе родов относится к числу важнейших задач современного акушерства. Во многих случаях неврологической патологии новорожденных совершенно необоснованно обвиняется акушерская служба, при этом не учитывается действие на плод, в том числе на его нервную систему, многих анте- и интранатальных факторов. В последние годы в структуре младенческой смертности доминируют патологические состояние перинатального периода, в Четности поражения нервной системы. Они определяют нервно-психическое развитие ребенка, служат причиной школьной дезадаптации и соматической патологии. Большинство исследователей считают, что основная масса заболеваний нервной системы корнями уходит в прогенез, или антенатальный период. По мнению F. Major [6], из 10 детей по крайней мере один рождается с физическими или умственными недостатками; 20% детской заболеваемости и смертности вызваны пороками развития, обусловленными действиями факторов окружающей среды, хромосомными изменениями (10%), сочетанием нескольких факторов (80%). Согласно Современной статистике, известно более 3 тысяч генетически детерминированных забиваний, приводящих к первичным или вторичным поражениям нервной системы. Среди множества причин, предрасполагающих к перинатальной патологии, выделяются прежде всего социально-биологические [5] и социально-гигиенические: это возраст матери, вредные привычки, наличие экстрагенитальной патологии, профессиональные или экологические вредности.

Большая роль в развитии перинатальных повреждений обусловлена осложнениями беременности (гестоз, анемии, невынашивание беременности и т.п.). Существенна роль внутриутробных инфекций в развитии патологии нервной системы плода. Частота инфекционных заболеваний (5 на 100 родившихся), приводимая иностранными авторами, по-видимому, намного выше в нашей стране, так как значительная их часть остается нераспознанной.

В настоящее время свыше 80% беременных принимают лекарственные препараты [3], степень опасности которых достоверно не установлена. Нет такого лекарственного соединения, полная безвредность которого для плода была бы доказана. Даже в медицинских кругах существует явная недооценка отрицательного воздействия на плод лекарственной терапии и существующей реальной угрозы для общества рождения неполноценного потомства.

Особое место в генезе перинатальных повреждений нервной системы занимает гипоксия плода и новорожденного. По мнению ряда авторов, гипоксия доминирует в развитии неонатальной неврологической патологии. Отдавая должное гипоксии в возникновении повреждений нервной системы, следует вспомнить, что при этой патологии страдает прежде всего головной мозг. Гипоксия приводит к нарушению микроциркуляции, повышенной проницаемости сосудистой стенки как во всех паренхиматозных органах, так и в головном и в спинном мозге. Однако установлена различная переживаемость нейронов разных образований мозга при его кислородном голодании. Большинство филогенетически более молодых отделов мозга при гипоксии повреждается сильнее, чем более ранние по развитию. В первую очередь страдают нервные клетки коры больших полушарий и мозжечка, меньше — подкорковые образования; наиболее устойчивы к гипоксии клетки спинного, продолговатого и среднего мозга.

Гипоксия, вне всякого сомнения, может привести к “биохимической травме” плода и новорожденного с развитием в первую очередь поражения головного мозга. Бесспорен и тот факт, что любое механическое напряжение на фоне гипоксических изменений гомеостаза может привести к тяжелым неврологическим последствиям. Однако если при неврологическом осмотре новорожденного мы находили у него признаки изолированного поражения спинного мозга на определенном уровне (шейном, грудном, поясничном), то, по нашему мнению, основной причиной этого была не гипоксия. И, напротив, если в клинике преобладала симптоматика поражения головного мозга с тяжелыми психическими нарушениями, одной из вероятных причин возникшей патологии была, как мы считаем, перинатальная гипоксия. До сих пор перинатальная патология, не связанная с генетическими, семейными, инфекционными и другими пери- или постнатальными факторами, рассматривается как следствие повреждения плода в интанатальном периоде.

Причины родовых повреждений плода разнообразны. По мере его прохождения по костному родовому каналу возможны травматические повреждения как головного, так и спинного мозга. В процессе конфигурации головки сдавливается мозг ребенка, который не является бесформенной гомогенной массой, а обладает полностью развитыми дифференцированными нейронами. Давление на головку плода при схватке в среднем составляет 5—10 кг и усиливается во втором периоде родов [1], что может привести к необратимым нарушениям кровообращения с обширными субдуральными и внутрижелудочковыми гематомами.

Благодаря работам неврологической школы проф. А.Ю. Ратнера [4], в корне изменилось представление о влиянии таких характерных и обычных в отечественном современном акушерстве пособий, как “защита промежности”, тракции за головку с целью выведения плечевого пояса и т.п. Причем отношение акушеров к трудам проф. А.Ю. Ратнера, в которых рассматривается возможный патогенез механических повреждений нервной системы плода, трансформировалась по давно известной схеме: “этого не может быть; в этом, пожалуй, что-то есть; кто этого не знает”. Здесь, на наш взгляд, уместно напомнить, что А.Ю. Ратнер никогда не трактовал родовую травму с упрощенных механических позиций. Признавалось существенное влияние на дальнейшее развитие ребенка анте-, интра- и постнатальных факторов. Справедливо будет заметить, что в ряде работ учеников А.Ю. Ратнера, действительно, преувеличена роль механической природы интранатальных повреждений нервной системы. Однако благодаря именно этому “преувеличению” работы казанской школы детской неврологии нашли столь широкий отклик у медицинской общественности и заставили коренным образом пересмотреть влияние устоявшихся в акушерстве пособий на неонатальное развитие ребенка. Но чрезмерная увлеченность и преданность идее привели к мало предсказуемым последствиям. Ожидалось, что в результате внедрения “атравматичной методики ведения родов” в практическое акушерство перинатальная заболеваемость и смертность существенно снизятся. Эти радужные надежды, к сожалению, не оправдались — заболеваемость снизилась, но не настолько, насколько предполагалось. Склонность объяснять развитие перинатальнрй патологии нервной системы лишь одной причиной привела к упрощенному анализу структур смертности и заболеваемости детей. Сводя причины травм только к акушерским пособиям, практические акушеры оказались лишенными современных средств диагностики такого фактора перинатальных потерь, как гипоксия, по значимости, может быть, превосходящего механическую травму. К нашему стыду, во многих родильных домах до сих пор единственным аппаратом для диагностики дистресса плода является стетоскоп, изобретенный еще в 1818 г. Приверженность одной теории, оправданная в научных исследованиях (благодаря работам Казанской школы детской неврологии удалой расширить понятие о механической родовой травме “по вертикали”), совершенно недопустима в практическом здравоохранении.

Мы ни в коем случае не отказываемся от своих позиций и установок. Ятрогенная механическая травма плода в родах есть и, к сожалению, будет. В среде акушеров-гинекологов есть врачи, преувеличивающие или, наоборот, недооценивающие роль мануальных пособий при самопроизвольном рождении ребенка. Однако преобладающее значение в развитии перинатальной неврологической патологии имеют все же не механические, а сложные метаболические, микроциркуляторные нарушения, возникающие в анте-, интра- и постнатальном периодах.