Сравнительный анализ результатов лечения пациенток с раком молочной железы с применением различных методик реконструкции

Полный текст

Актуальность

По данным Всемирной организации здравоохранения, рост заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) — важная социальная и медицинская проблема онкологии, занимающая первое место у женщин среди причин смерти при злокачественных новообразованиях [1]. РМЖ во многих случаях становится основной причиной ухудшения качества жизни пациенток, обусловленного наличием выраженной после­операционной асимметрии [2].

Хирургический метод в настоящее время служит основной составляющей на этапе комбинированного и комплексного лечения пациенток с диагнозом РМЖ [3, 4]. Оперативное лечение данной категории больных трансформировалось из сверхрадикального удаления молочной железы с большой и малой грудными мышцами до выполнения органосохраняющих операций. Это стало возможным в результате накопления новых знаний о природе развития опухолей молочной железы и внедрения дополнительных современных методов терапии [5].

Помимо органосохраняющих операций, в хирургии молочной железы используют реконструктивно-пластические методы. Так, при малом размере молочных желёз часто реконструкцию выполняют с использованием эндопротезов [3, 4]. Нами предложен новый способ реконструкции у больных при малом объёме молочной железы с применением липофилинга.

Важным моментом является то обстоятельство, что от результата хирургического этапа лечения зависит социальная активность больной [6, 7]. Отсутствие симметрии молочных желёз после проведённой реконструкции приводит к серьёзным последствиям: потере уверенности в себе и эмоциональной стабильности, дальнейшей социальной дезадаптации [8, 9].

Цель

Цель проводимого исследования — сравнить ближайшие и отдалённые результаты лечения и показатели качества жизни у больных с диагнозом РМЖ при использовании эндопротеза и реконструкции липофилингом.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе онкологического отделения (общая онкология) Самарского областного клинического онкологического диспансера в период с 2015 по 2020 г. Проведено спланированное проспективное исследование результатов лечения 72 больных с диагнозом РМЖ. Исследование одобрено на заседании этического комитета ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» (СОКОД), протокол №4 от 14.04.2014.

Пациенткам контрольной группы (n=40) выполняли подкожную мастэктомию с пластикой эндопротезом стандартным способом с полным мышечным укрытием. Пациенткам основной группы (n=32) проводили подкожную мастэктомию с первичной реконструкцией липофилингом. У больных групп сравнения объём молочной железы не превышал 150 мл. Возраст пациенток был от 25 до 55 лет: в контрольной группе средний возраст 43,18±8,64 года, в основной — 40,78±6,57 года (р=0,955).

У всех больных групп сравнения диагностирован инвазивный РМЖ. По стадии заболевания распределение проходило следующим образом: в контрольной группе у 9 (22,5%) пациенток диагностирована I стадия заболевания, у 31 (77,5%) — II стадия; в основной группе у 8 (25%) больных — I стадия, у 24 (75%) — II стадия (р=0,804). В контрольной группе: люминальный А подтип определён у 19 (47,5%) человек, люминальный В — у 10 (25%), Her2/neu-позитивный подтип выявлен у 6 (15%), трижды негативный подтип — у 5 (12,5%) женщин. В основной группе: люминальный А подтип диагностирован у 13 (40,62%) пациенток, люминальный В — у 9 (28,13%), Her2/neu-­позитивный подтип — у 6 (18,75%), трижды негативный подтип тип — у 4 (12,5%) больных (р=0,845).

При поступлении в стационар на дооперационном этапе всем больным групп сравнения проводили разметку. Новый способ реконструкции у больных при малом объёме молочной железы с применением липофилинга осуществляют следующим образом. Выполняют в положении пациентки стоя дооперационную разметку (рис. 1).

 

Рис. 1. Дооперационная разметка у пациентки основной группы

 

На этапе операции проводят забор необходимого объёма жировой ткани из донорских зон больной. Осуществляют дугообразный разрез по контуру ареолы, после чего производят кожесохраняющую мастэктомию с ушиванием раны послойно. В дальнейшем через подмышечный доступ выполняют лимфодиссекцию (биопсию сигнального лимфатического узла) с установкой дренажа и послойным ушиванием раны. Осуществляют прокол кожи вдоль субмаммарной складки для введения с помощью канюли для липофилинга 0,9% раствора натрия хлорида, таким образом проводят проверку на герметичность сформированной полости. В дальнейшем в канюлю вводят собственную жировую ткань пациентки, заготовленную из донорских зон, на 30–40% большего объёма, чем удалённая ткань молочной железы. В послеоперационном периоде в течение 5 следующих дней выполняют гипербарическую оксигенацию.

Получен патент РФ на соответствующее изобретение: «Способ реконструкции после кожесохраняющей мастэктомии при малом объёме молочной железы» [10].

В процессе работы проведён анализ качества жизни пациенток на основании опросника ­SF-361 [11]. Опросник разработан для анализа психометрических стандартов, необходимых при сравнении, позволяет оценить общее состояние здоровья, основываясь на неспецифичных для возрастных групп, заболеваний и схем лечения показателях, отражающих качество жизни. Показатели качества жизни до операции в группах сравнения статистически значимо не различались (критерий Пирсона 1,16; р=0,814).

Нами проведён анализ показателей, характеризующих эффективность использования госпитальных коек лечебного учреждения; выполнен подсчёт случаев и дней временной утраты трудоспособности, произведён расчёт экономических затрат из расчёта тарифа на законченный случай лечения заболевания.

Методическими рекомендациями Мин­здрава России «Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении» среди показателей оценки качества лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре отражается: число койко-дней, средняя длительность пребывания больного на койке и распределение больных по срокам лечения. Данные показатели рассчитаны по форме Ф.066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара».

Стационарное хирургическое лечение у пациенток с диагнозом РМЖ сопровождалось временной утратой трудоспособности. Подсчёт случаев и дней временной утраты трудоспособности проводили по листкам нетрудоспособности по форме Ф.025-9/у-96 «Талон на законченный случай временной нетрудоспособности».

Анализ экономических затрат в каждой подгруппе производили из расчёта тарифа на законченный случай лечения заболевания в зависимости от клинико-статистической группы. Расчёт тарифа подушевого норматива финансирования медицинской организации выполняли с учётом необходимых затрат на оказание медицинской помощи ГБУЗ СОКОД, установленных тарифным соглашением, заключаемым в субъекте Российской Федерации в соответствии со статьёй 30 Федерального закона.

Все статистические анализы выполнены с применением программы Statistica 10.0. Статистическая обработка полученных результатов осуществлена с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических критериев (критерии Манна–Уитни, критерий χ2 и точный критерий Фишера). Выживаемость оценивали с помощью метода Каплана–Мейера. В исследовании установлен критерий значимости р <0,05.

Результаты и обсуждение

Проведён анализ ближайших результатов лечения больных в группах сравнения (табл. 1).

 

Таблица 1. Ближайшие результаты лечения пациенток в группах сравнения

Исследуемый показатель	Контрольная группа (n=40)	Основная группа (n=32)	р
Время операции, мин	110,6±17,4	115±21,5	0,961
Кровопотеря, мл	80,8±10	70±15	0,609
Послеоперационная лимфорея, дни	16±2,4	17,1±3,7	0,986

 

Оценивая ближайшие результаты при хирургическом лечении пациенток групп сравнения, можно сказать, что по времени операции, интраоперационной кровопотере и послеоперационной лимфорее статистически значимых различий не было.

В контрольной группе у 3 (7,5%) больных в раннем послеоперационном периоде после выписки из стационара возникли осложнения — нагноение ложа эндопротеза. В результате выполнены повторные операции с удалением эндопротезов. У 1 (3,125%) пациентки основной группы в результате компрессии сформированной молочной железы возникло расхождение краёв раны с эвакуацией донорского жира. Частота послеоперационных осложнений в группах сравнения статистически значимо не различалась (критерий Пирсона 0,516; р=0,42).

Через 1 мес после хирургического этапа пациенток групп сравнения осматривал оперирующий врач. Вид больной контрольной группы через 1 мес после хирургического этапа представлен на рис. 2. Пациентке установлен эндопротез объёмом 130 мл. По фотографии видно, что даже такой малый по объёму эндопротез не обеспечивает симметрию молочных желёз после реконструкции.

 

Рис. 2. Вид больной контрольной группы через 1 мес ­после операции

 

Вид пациентки основной группы через 1 мес после операции представлен на рис. 3. После выполнения реконструкции с применением нового способа удалось достичь визуальной симметрии молочных желёз.

Выбор методов специального лечения определялся стадией заболевания и биологическим подтипом опухоли. У больных групп сравнения выбор методов адъювантного лечения не зависел от способа реконструкции молочной железы. Разница в объёмах адъювантного лечения в группах сравнения не была статистически значимой (р=0,724).

 

Рис. 3. Пациентка основной группы через 1 мес после операции

 

Нами проведена оценка результатов безрецидивной выживаемость в данных группах сравнения (рис. 4). Пятилетняя безрецидивная выживаемость в контрольной группе достигла 89,49%, а в основной — 88,38%. Кривые безрецидивной выживаемости в группах сравнения различались без статистической значимости (логранговый критерий 0,762; p=0,841).

 

Рис. 4. Безрецидивная выживаемость в группах сравнения

 

Общая выживаемость в данных группах сравнения отражена на рис. 5. Пятилетняя выживаемость в основной и контрольной группах составила 92,12 и 93,31% соответственно. Общая выживаемость в контрольной и основной группах статистически значимо не различалась (логранговый критерий 0,812; p=0,961).

 

Рис. 5. Общая выживаемость в группах сравнения

 

Оценка качества жизни нами проведена через 1 мес после окончания специального лечения. Показатели качества жизни (SF-36) у пациенток в группах сравнения представлены в табл. 2. Показатели в каждой шкале составлены таким образом, что чем выше значение (от 0 до 100), тем лучше оценка по данной шкале.

Из табл. 2 видно, что качество жизни у больных после подкожной мастэктомии с пластикой липофилингом по шкале социального функционирования было выше, чем после пластики эндопротезом (р=0,003).

 

Таблица 2. Показатели качества жизни у пациенток в группах сравнения через 1 мес после окончания специального лечения (баллы)

Шкала качества жизни SF-36	Контрольная группа (n=40)	Основная группа (n=32)	р
Шкала физического состояния	72,34±12,6	67,5±10,7	0,842
Шкала социального функционирования	72,12±14,2	42,4±19,8	0,003
Шкала психологического здоровья	51,4±14,8	54,3±21,32	0,913
Переходный момент здоровья, оценённый самостоятельно	65,2±18,24	59,1±13,57	0,826

 

В дальнейшем проведён анализ показателей, характеризующих эффективность использования госпитальных коек лечебного учреждения. Средняя длительность пребывания пациентки на койке отражена в табл. 3.

 

Таблица 3. Средняя длительность пребывания больной на койке

Длительность пребывания	Контрольная группа (n=40)		Основная группа (n=32)		р
	абс. число	%	абс. число	%
10–14 дней	14	35	20	62,5	0,008
15–19 дней	26	65	12	37,5	0,037
Всего	40	100	32	100	—

Примечание: критерий χ2 5,394, р=0,021.

 

Таким образом, при использовании способа реконструкции с применением липофилинга удалось статистически значимо сократить сроки пребывания пациенток в стационаре.

Стационарное хирургическое лечение сопровождалось временной утратой трудоспособности, средняя продолжительность 1 случая временной утраты трудоспособности у пациенток контрольной группы составил 32,777 дня, в основной группе — 20,241 дня, разница была статистически значима (р=0,002)

В результате экономические затраты при выполнении реконструкции на 1 больную с использованием эндопротеза в условиях ГБУЗ СОКОД составили 92 652,11 руб., в то время как при операции с применением липофилинга — 65 442,88 руб.

Выводы

1. Использование липофилинга в качестве нового способа реконструкции у пациенток с диагнозом «рак молочной железы» позволяет сохранить значимо высокие показатели качества жизни по шкале социального функционирования по сравнению с группой больных, которым выполнена реконструкция эндо­протезом.
2. Внедрение нового способа реконструкции липофилингом даёт возможность существенно сократить экономические затраты на лечение больных.

 

Участие авторов. О.И.К. — концепция и дизайн исследования; Н.А.О. — сбор и обработка материалов, анализ полученных данных; М.В.Т. — написание текста, обзор литературы.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Олег Игоревич Каганов

Самарский областной клинический онкологический диспансер; Самарский государственный медицинский университет

Email: okaganov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1765-6965

докт. мед. наук, доц., зам. глав. врача по научной работе

Россия, г. Самара, Россия; г. Самара, Россия

Никита Андреевич Орлов

Самарский государственный медицинский университет

Email: tkachevmv@samaraonko.ru
ORCID iD: 0000-0002-0406-6803

студент

Россия, г. Самара, Россия

Максим Валерьевич Ткачев

Самарский областной клинический онкологический диспансер; Самарский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: m9277477577@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4183-0647

канд. мед. наук, врач-онколог, онкологическое отделение (общая онкология); асс., каф. онкологии

Россия, г. Самара, Россия; г. Самара, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы