Experience in the complex therapy of chronic leg ulcers

Abstract

With patients suffering from chronic ulcers of the legs, it is necessary to meet a practical doctor relatively often both in a hospital setting and in a clinic. At the same time, despite the variety of methods of their treatment, the percentage of failures is still significant.

Full Text

С больными, страдающими хроническими язвами голеней, приходится встречать­ся практическому врачу сравнительно часто как в условиях стационара, так и в по­ликлинике. При этом, несмотря на многообразие методов их лечения, процент неудач остается еще значительным.

Из 112 наших больных с язвами нижних конечностей 91 лечился в условиях стационара и 21 — амбулаторно.

Мужчин было 44, женщин 68. От 10 до 20 лет было 4 больных, от 20 до 40 —23, от 41 до 60 — 56, от 61 и старше — 29. Длительность язв была от нескольких месяцев до 15 лет, а в отдельных случаях и более. У подавляющего же числа больных (81) язвы имелись свыше года. Чаще язвы располагались на левой голени (63), чем на правой (43). В подавляющем большинстве язвы располагались в нижней трети голе­ни, на ее медиальной поверхности. В числе местных причин возникновения язв у 87 больных было варикозное расширение вен, часто с сопутствующим тромбофле­битом, у 14 — механические травмы, у 5—обширные и глубокие ожоги, у одного — воспалительный процесс; лишь у 5 больных местный причинный фактор не был уста­новлен.

По классификации Л. В. Грубер, среди наших больных нейротрофические язвы были у 3, вазотрофические—у 87 и рубцово-трофические — у 22.

При осциллографическом исследовании 59 больных установлено, что при одно­стороннем поражении нижних конечностей у 47 осциллографический индекс на пора­женной стороне снижен по сравнению со здоровой конечностью.

Капилляроскопическое исследование было проведено у 69 больных. У 39 больных большое количество капилляров оказалось причудливо извитыми, с расширенным венозным коленом. У 30 больных обнаружено небольшое количество капилляров, суженных в артериальном колене и расширенных в венозном колене, то длинных, то коротких, в виде запятых. Ток крови в 52 случаях был гомогенным, а в 17 — зернистым.

Измерение кожной температуры было проведено 71 больному. У 54 больных наблюдалось снижение кожной температуры больной конечности на 0,5—1,5° С, по сравнению с соответствующим участком здоровой конечности.

Цитологическое исследование отделяемого язв выявило у 71 больного однообраз­ную, бедную клеточными элементами картину, что, по нашему мнению, указывает на отсутствие тенденции к эа?кивлению язвы.

При определении микрофлоры трофических язв у 71 больного мы обнаружили преобладание стафилококков как в ассоциации, так и в единичной культуре.

Рентгенография костей голени пораженной конечности показала дистрофические процессы в костях у 17 больных (из 30 исследованных), что также свидетельствует о нарушении питания данной конечности.

При лечении язв мы исходили из положения, что данное страдание является результатом общего заболевания организма, требующего комплекса мероприятий, направленных на улучшение обменных процессов и питания тканей, нормализацию трофической функции нервной системы, улучшение регенеративно-восстановительных процессов и поднятие защитных сил организма. Местно при комплексном лечении, по предложению проф. Н. В. Соколова, применялись перевязки язв с 20% настойкой таволги. Перевязки производились через 5—7 дней с последующими ежедневными двукратными орошениями настойкой таволги. В меньшем количестве случаев пере­вязки производились через 2—4 дня 20% мазью таволги (см. «Казанский мед. ж.», 1958, 3).

При изучении химического состава таволги в ней были обнаружены эфирные масла, большое количество витамина С, дубильные вещества, соли марганца. Местное применение таволги нам представлялось целесообразным. Из литературы известно (Г. А. Узбеков, А. 3. Коздоба, Н. Н. Соколов и др.), что при длительно не зажи­вающих ранах и язвах у больных имеется как общая, так и местная недостаточность витамина С, причем снижение содержания витамина С в тканях области поражения наблюдается даже тогда, когда его содержание в крови остается в пределах нормы. Кроме того, местное применение дубильных веществ в сочетании с витамином С усиливает регенерацию тканей и эпителизацию ран (Ж,- 3. Гудэ), а эфирные масла, обладая антисептическими свойствами, усиливают кровоснабжение (В II Скворцов, Н. И. Эрлихман).

При сильных болях в области язв назначались бромурал, барбамил, промедол.

Все больные находились в условиях строгого постельного режима.

Витамин В| ежедневно вводился внутримышечно в течение 20 дней. Больные получали витамин С по 0,3 3 раза в день и никотиновую кислоту по 0,1 2 раза в день.

При тромбофлебитах применялись антикоагулянты (дикумарин по 0,1X2 раза в день в течение двух дней с последующим анализом крови и мочи) до снижения протромбина до 35—40%; при противопоказаниях к применению дикумарина стави­лись пиявки.

Двухсторонняя поясничная новокаиновая блокада по методу А. В. Вишневского проводилась трехкратно с промежутками в 7—10 дней.

Наблюдавшиеся нами 112 больных были разделены на 6 групп, в зависимости от степени выраженности у них общих расстройств и характера лечения.

В I группу нами отнесены 15 больных с ясно выраженными расстройствами обще го характера (заболевания сердца, суставов, желудочно-кишечного тракта и др.). У этих больных проводился полный комплекс лечебных мероприятий, кроме анти­коагулянтов, с местным применением 20% настойки таволги для перевязок и оро­шений.

Полное заживление язвы наступило у 14 больных между 17 и 39 днями от на­чала лечения (в среднем через 30,5 дня). У одного больного заживления язвы полу­чить не удалось. Из 13 больных, подвергшихся проверке в сроки от 1 года до 3 лет 5 месяцев после лечения, рецидив обнаружен у 1 больного (нейротрофическая язва).

Во II группу включены 20 больных, страдавших варикозными язвами, с тромбо­флебитом и общими заболеваниями, как и в I группе. Эти больные получали тот же комплекс лечебных мероприятий, а также и антикоагулянты. У всех получено потное заживление язв через 16—45 дней, в среднем 26,2 дня.

Из 16 больных, обследованных через 1—4 года после заживления язвы, рецидивы не обнаружены.

В III группу отнесено 29 больных со слабо выраженными общими расстройствами. Им проводилась только поясничная новокаиновая блокада по методу А. В. Вишнев­ского с местным применением для перевязок п орошений 20% настойки таволги. Полное заживление язв было достигнуто из 29 у 27 больных через 15—69 дней (в среднем 33,5 дня). Из 20 больных, проверенных через 1—3,5 года после лечения, рецидив обнаружен был у 2.

В IV группу вошли больные (21), у которых при хронической язве нижних ко­нечностей не удалось обнаружить каких-либо общих расстройств организма. В отношении больных этой группы применялось только местное лечение с 20% настойкой таволги. Полное заживление получено у 19 из 21 больного в сроки от 18 до 78 дней (в среднем 36,3 дня). Не долеченными оказались 2 больных. Отдаленные результаты проверены у 16 больных в сроки от 1 года до 4 лет 4 мес. после окончания лечения; рецидив язвы был обнаружен у 2.

В V группу отнесено 16 больных с язвами нижних конечностей. Моментом, спо­собствующим возникновению язв, у них было варикозное расширение вен, травмы и у одной — повреждение спинного мозга во время родов.

Лечение проводилось 20% мазью таволги. У 14 больных этой группы удалось получить полное заживление через 21—53 дня (в среднем через 36,4 дня). У 2 боль­ных полного заживления добиться не удалось. При проверке результатов у 14 боль­ных этой группы через 1—3 года и 4 месяца рецидивы язв были обнаружены у 2.

Сравнивая непосредственные результаты лечения, его продолжительность и отпаленные результаты у больных IV и V групп, мы сделали вывод о незначительных преимуществах для местного лечения 20% настойки таволги по сравнению с. 20% мазью таволги.

В VI группу отнесены 11 больных, у которых язвы голени сочетались со слабо выраженными общими расстройствами организма. Но особенностью лечения этой группы было го, что при лечении язвенного процесса никогда не применяли препара­ты таволги, а для сравнения результатов больным данной группы для воздействия на местный патологический процесс применяли раствор риванола 1 : 1000, которым пользовались так же, как и 20% настойкой таволги. Симптоматические средства при­меняли по показаниям, как и в предыдущих группах.

13 этой группе у 8 человек из 11 произошло полное заживление язвы в сроки от 28 до 70 дней с момента начала лечения раствором риванола (в среднем через 44,4 дня!. У трех больных полного заживления язвы получить не удалось. Обследова­ние через 1 —4 года у 10 больных показало, что рецидив язвы обнаружен у трех.

Таким образом, непосредственные хорошие результаты лечения получены у 94 боль­ных из 101 лечившегося (93,1%). Безуспешным лечение оказалось у 7 (6,9%). Сред­нее пребывание излеченных больных в клинике равняется 32,3 дня, в то время как у 73 больных, ранее (1947—51 гг.) леченных в той же клинике перевязками одного лишь раствора риванола, для заживления язв требовалось в среднем 44,1 дня.

Итоги отдаленных результатов через 1—4 года показали, что из 75 больных у 68 достигнуто стойкое заживление язв. Рецидивы наступили у 7 (9,2%). Реци­дивировали преимущественно язвы с варикозным расширением вен и сопут­ствующим тромбофлебитом. Это позволяет высказать мнение, что для профи­лактики рецидивов необходимо бороться как с застойными явлениями в нижних конечностях, так и с сопутствующим тромбофлебитом, применяя антикоагулянты. Комплексное лечение, включающее применение настойки таволги, позволяет полу­чить лучшие как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения.