On the diagnosis of chronic cholecystitis and the clinical significance of some methods for the study of bile

Abstract

The problems of liver and biliary tract pathology occupy a prominent place among the problems attracting special attention of clinicians.

Full Text

Вопросы патологии печени и желчных путей занимают видное место среди про­блем, привлекающих особое внимание клиницистов.

По материалам нашей кафедры и клинической больницы им. Чудновского, за последние 5 лег отмечается значительный рост числа больных хроническим холеци­ститом (4,1% в 1955 г., 7,2% в 1959 г.). Несомненно, если бы в годовых отчетах на­ших лечебных заведений учитывались и сопутствующие холециститы, указанные выше цифры были бы еще более высокими.

Заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы в большинстве случаев встречаются не изолированно, а в виде различных сочетаний в силу тесных анатомических и функциональных связей этих органов. Н. II. Лепорский справедливо говорил о единой гепато-панкреатико- дуоденальной системе.

Несмотря на большую частоту хронических холециститов, многие вопросы их дифференциальной диагностики и клиники нуждаются в дальнейшем углубленном изучении.

Особенно большие затруднения клиника испытывает при диагностике атипичных или стертых форм болезни. Клиническая картина в подобных случаях представлена целым рядом общих и рефлекторных симптомов (А. Я. Губергриц) и весьма часто не соответствует степени морфологических изменений в желчном пузыре.

Одним из основных дополнительных методов диагностики хронического холеци­стита является . дуоденальное зондирование, в частности цитологическое исследова­ние желчи.

Придавая определенное значение цитологии желчи, мы ясно ощущаем необхо­димость поисков дополнительных методов ее исследования, позволяющих более уве­ренно судить о наличии или отсутствии воспаления.

В связи с этим мы в течение последних двух лет применяли цветную реакцию желчи, предложенную Д. И. Финько (Лабораторное дело, 1955, № 6).

В дальнейшем методика этой реакции была нами изменена и сведена к следую­щему.

В 3 пробирки из каждой порции желчи (А, В и С) наливают по 4 мл. прибав­ляют но 2 мл свежеприготовленного дназореактива и смешивают в течение 2 минут (происходит диазотирование билирубина). Прибавляют 4 мл хлороформа, тщательно взбалтывают 2 минуты. Результаты реакции читаются через 10 минут, когда хлоро­форм в пробирках оседает. Если слой хлороформа приобретает розовый цвет, реак­ция оценивается отрицательной. Если он остается бесцветным, она считается положи­тельной (устанавливается факт адсорбции диазотированного билирубина белком эксудата).

Для реакции необходимо применять свежие реактивы. В частности, диазореактив № 2 (0,5% раствор азотисто-кислого натрия) должен меняться каждые 3—5 дней. В противном случае, как показали наши наблюдения, получаются нечеткие результаты.

При исследовании желчи у группы здоровых мы ни в одном случае не встретили положительной реакции желчи в порциях В и С. Зато в порции А положительные ре­зультаты встречались часто, что, вероятно, зависит от примеси муциноподобных ве­ществ дуоденального происхождения.

Под нашим наблюдением находилось 240 больных (мужчин 83, женщин 157) хро­ническим холециститом, поступавших в клинику в стадии обострения. У 163 больных холецистит был основным заболеванием, у 77 — сопутствующим (язвенная болезнь — у 25 больных, хронический гепатит—у 12, хронический неспецифический инфекцион­ный полиартрит—у 6, ревматизм — у 7, хроническая неспецифическая пневмония-— у 4, другие заболевания — у 23).

До 20 лет было 8, от 21 до 40 лет— 123, от 41 до 60 лет-— 112, старше — 7.

Больными себя считали до 1 г. —51, от 1 г. до 3 лет — 78, от 3 до 5 лет — 58 и болёе—53 человека.

Исследование желчи производилось, как правило, 3—4 раза за период наблю­дения.

Наиболее типичные симптомы хронического холецистита встречались далеко не во всех случаях. Чаще мы наблюдали боли в правом подреберье и субфебрильную тем­пературу.

Только у части больных обнаружены изменения со стороны крови, причем чаще других признаков наблюдалось ускорение РОЭ (28,3% ). Среди рентгенологических признаков, полученных холецистографией, преобладали симптомы нарушения эвакуаторной функции желчного пузыря.

В большем проценте отмечались «воспалительные признаки» со стороны желчи. Лейкоциты в слизи найдены у 87,2% больных, но окрашенные желчью лейкоциты — значительно реже (10,1%). Цветная реакция была положительной в порции В в 68,3%, в порции С — в 83,4%. Тот факт, что цветная реакция чаще была положительной в порции С, по-видимому, зависит от более значительной концентрации билирубина в порции В. Для его полной адсорбции из порции В требуется значительно большее количество белка.

Частые положительные результаты реакции с желчью С, по нашему мнению, подтверждают существующий взгляд, что правильнее говорить не о хронических хо­лециститах, а о хронических Холецистохолангитах (Лепене) или хронических холаи- гиогепатитах (А. Я- Губергриц), понимая под этими терминами сочетанные пораже­ния желчевыводящих путей (внутрипеченочных, внепеченочных и желчного пузыря).

В желчи находилась разнообразная микробная флора. Гемолитический стрепто­кокк высеян у 26 больных, кишечная палочка — у 25, белый стафилококк — у 14, зо­лотистый стафилококк—у 5, протей — у 5, слизистая палочка — у 2, паратиф 13 — у 1, паракишечная палочка — у 1, энтерококк — у 1.

Конечно, не представляется возможным говорить о зависимости результатов цветной реакции желчи от характера ее микробной флоры. Следует, однако, заметить, что почти у всех больных, из желчи которых высеян гемолитический стрептококк, реакция оказалась положительной.

Четкой зависимости между кислотностью желудочного сока и результатами цвет­ной реакции мы не нашли.

Значительный интерес представляет сопоставление цветной реакции желчи и ре­зультатов ее цитологического исследования у больных с несомненными клиническими признаками обострения заболевания.

Сочетание большого количества лейкоцитов в порции В и положительной цветной реакции (мы позволили применить термин «белково-клеточная ассоциация», исходя из сущности цветной реакции) отмечено в 71% наблюдений. Положительная реакция при отсутствии увеличения лейкоцитов («белково-клеточная диссоциация») была в 25%. Большое количество лейкоцитов при отрицательной реакции («клеточно-белковая дис­социация») наблюдалось только в 4% случаев.

Это указывает на большую специфичность для холецистита положительной цвет­ной реакции, чем увеличенного содержания в желчи лейкоцитов.

Вместе с тем необходимо указать, что, как и любой другой лабораторный метод, цветную реакцию следует расценивать в связи со всей клинической картиной заболе­вания.

В соответствии с данными Н. Д. Михайловой и Э. С. Марголиной, мы не можем согласиться с категорическим утверждением Д. И. Финько, что отрицательная цветная реакция в порции В исключает холецистит.

Однако цветная реакция в ряде случаев помогает в распознавании атипичных форм хронического холецистита.

Большой Интерес представляла динамика цветной реакции желчи под влиянием лечения (диетотерапия, антибиотики, желчегонные, витамины, тепловые процедуры)

Только у 26% больных к моменту выписки цветная реакция стала отрицательной в порциях В п С желчи. В 9% она нормализовалась только в порции В. У 65% боль­ных, выписанных в состоянии отчетливого клинического улучшения, положительная цветная реакция сохранялась.

Надо полагать, что срок лечения больных хроническим холециститом в стациона­рах (22,7 койко-дня — по данным больницы им. Чудновского) является недостаточ­ным. Это подтверждает необходимость диспансерного наблюдения за больными после выписки их из стационара.