To the technique of anastomosis for gastric resection for cancer

Abstract

In weakened and emaciated gastric cancer patients who have been radically operated on, in the immediate postoperative period, quite often a number of complications are noted. The most common congestion in the cult of the stomach and duodenum - expansion of the stomach stump and stasis of the duodenum.

Full Text

У ослабленных и истощенных больных раком желудка, радикально проопериро­ванных, в ближайшем послеоперационном периоде довольно часто отмечается це­лый ряд осложнений. Наиболее часто встречаются застойные явления в культе же­лудка и двенадцатиперстной кишки — расширения культи желудка и стаз двенадцатиперстной кишки.

Возникающие после операции тяжесть в подложечной области, срыгивания же­лудочным содержимым и желчью, обильные рвоты, длящиеся иногда 1—2 недели, еще более истощают и без того ослабленных больных.

Неоднократные промывания желудка или введение постоянного аспирационного зонда при застойных явлениях затрудняют дыхание больных, отхаркивание мокро­ты и приводят, в конечном итоге, к пневмониям.

Застойные явления в культе желудка и двенадцатиперстной кишки нередко служат причиной недостаточности швов анастомоза со всеми вытекающими по­следствиями. Кроме того, застойные явления в культе желудка и двенадцатиперст­ной кишке, по данным А. В. Мельникова (1958) и др., вызывают под слизистой кровоизлияния, вследствие чего могут возникнуть поздние внутрижелудочные кро­вотечения, иногда со смертельным исходом.

Застойные явления в культе желудка и двенадцатиперстной кишке в ряде слу­чаев приводят к постепенному некрозу слизистой с пропотеванием содержимого в свободную брюшную полость и развитием перитонита.

Патогенез растяжения культи желудка и двенадцатиперстной кишки не всегда ясен. А. В. Мельников считает, что расширение, то есть стаз в культе желудка, в той или иной мере всегда сопутствует его резекции. Застойные явления возникают как следствие патологических импульсов, исходящих с места перерезки ветвей блуждающего нерва и солнечного сплетения, при нарушении моторики, секреции, возникновении отека слизистой в области анастомоза и др.

Вышеописанные осложнения гораздо реже встречаются после аналогичных опе­раций, производимых по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это обстоятельство наводит на мысль, что так называемые анастомозиты не играют ре­шающей роли в возникновении стазов культей желудка и двенадцатиперстной кишки.

Если не считать технических погрешностей, допускаемых иногда при наложении анастомоза на короткой петле (плохая «шпора», сужение отводящей петли анасто­моза и др.), то основной причиной данных осложнений у раковых больных являет­ся, по-видимому, понижение общего тонуса организма и, в частности, понижение мышечного тонуса желудка и двенадцатиперстной кишки. Парез, паралич, то есть полное отсутствие мышечной функции культи желудка и двенадцатиперстной киш­ки, — вот основная причина застойных явлений и всех последующих осложнений.- Все мероприятия при подобных осложнениях (неоднократное промывание культи желудка, вставление постоянного зонда и т. д.) направлены не столько на борьбу с «анастомозитами», сколько на восстановление тонуса мускулатуры культи желудка и двенадцатиперстной кишки.

Стремясь предупредить подобные осложнения, некоторые хирурги совершенно отказались при резекции желудка от наложения анастомоза культи желудка с тощей кишкой на короткой петле. Они формируют анастомоз на длинной петле (впереди или позади ободочной) с дополнительным соустьем по Брауну. А. А. Ру­санов (1956) считает, что такое дополнительное вмешательство в ряде случаев не приводит к желаемым результатам, так как содержимое кишечника свободно может поступать в приводящую петлю и через межкишечное соустье, что ведет к наруше­нию функции анастомоза.

Большинство хирургов считает, что лучшей профилактикой подобных осложне­ний является анастомоз культи желудка с тощей кишкой, взятой по возможности ближе к трейцевой связке. Однако' в выражение «по возможности ближе» разные авторы вкладывают различный смысл.

Так, И. Я. Слоним (1950) и А. А. Русанов (1956) предлагают подшивать петлю тощей кишки к культе желудка на расстоянии 3—5 см от трейцевой связки. В руко­водстве по оперативной хирургии под редакцией В. Н. Шевкуненко (1951) советуют накладывать анастомоз отступя на 10 см от трейцевой связки. Таким образом, в этом в’опросе до сего времени существует еще много неясного, особенно для начина­ющих хирургов, не имеющих собственного опыта.

Имея в виду, что основной причиной застоя в культе желудка и двенадцати­перстной кишке является понижение мышечного тонуса последних, мы считаем, что оставшаяся часть желудка должна быть как можно меньше, что совпадает и с онкологическим принципом субтотальной резекции желудка при раке.

Как известно, выделительная функция желудка весьма значительна. У ряда больных в первые дни после операции культя переполняется жидкостью, хотя боль­ной и не получает ее через рот. При большой культе резецированного желудка соз­даются условия для застоя желудочного содержимого и содержимого двенадцати­перстной кишки. Растянутый желудок, в свою очередь, по данным А. В. Мельникова, приводит к атрофии мышц культи, что еще больше усугубляет процесс. Нам прихо­дилось видеть при повторных лапаротомиях, произведенных для устранения непро­ходимости анастомоза, а иногда и на секциях — огромные колбасовидные культи двенадцатиперстной кишки и огромные, вмещающие до ведра и более, расширенные культи желудка. Анастомозы в таких случаях, как правило, оказывались в порядке, но проходимость была нарушена из-за деформации, вызванной растяжением культи желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для ликвидации этой опасности мы во всех случаях (как при антральных ло­кализациях, так и при поражении тела желудка) производим субтотальную резек­цию желудка. Помимо большего радикализма, субтотальная резекция неизбежно приводит к образованию малого желудка, что, в свою очередь, уменьшает возмож­ность атонических застойных явлений.

Но главное, на наш взгляд, заключается в том, чтобы наложить анастомоз на предельно короткой петле. Для этого, проведя петлю тощей кишки через окно в мезоколон, подшиваем ее к задней стенке культи желудка на расстоянии 1,5—2 см от трейцевой связки. При этом брыжейка тощей кишки слегка натягива­ется. Но в дальнейшем, при вшивании культи желудка в окно мезоколон, когда культя несколько опускается вниз, — незначительное натяжение брыжейки тощей кишки полностью ликвидируется. Для уменьшения культи двенадцатиперстной кишки и уменьшения натяжения брыжейки тощей кишки мы нередко мобилизуем на­чальный отдел тощей кишки и конец двенадцатиперстной путем рассечения длин­ной трейцевой связки и спаек вокруг нее. Большое значение придаем формированию хорошей «шпоры» в области приводящего анастомоза.

На следующий день после операции, даже при отсутствии срыгиваний, во избе­жание стаза в культе желудка, производим откачивание тонким зондом желудочно­го содержимого и даем для уменьшения брожения одну столовую ложку 3% раство­ра соляной кислоты (откачивалось обычно от 10 до 50 куб. мл содержимого). На второй день после операции больным разрешалось пить (примерно один стакан воды в день и три ложки раствора соляной кислоты). На третий день —щадящая диета- Положение в постели — активное. На следующий день после операции больным разрешалось поворачиваться, сгибать ноги в коленях, назначалась дыхательная гим­настика.

С 1955 г. по июнь 1961 г. нами произведено 43 резекции желудка по поводу рака с наложением анастомоза на предельно короткой петле. Большинство резек­ций произведено электрохирургическим путем, разработанным М. 3. Сигалом (39 резекций). У 19 больных опухоль располагалась в антральном отделе желудка, у 24 — в теле желудка. Летальных исходов не было.

У 41 больного послеоперационный период протекал гладко, без застойных явле­ний в культе желудка и двенадцатиперстной кишки.

У 2 больных на второй день после операции отмечалось срыгивание (1—2 раза) желудочным содержимым. Однократное откачивание желудочного содержимого тон­ким зондом с осторожным промыванием через шприц Жане (20 мл воды с одной ложкой 3% раствора соляной кислоты) устранило эти осложнения.

По нашим наблюдениям, формирование анастомоза на предельно короткой пет­ле хорошо предохраняет от последующих застойных явлений в культе желудка и двенадцатиперстной кишке как при обычных резекциях желудка, так и при электро­хирургических. Четыре резекции желудка по обычной методике протекли совершен­но гладко.,

Важно подчеркнуть, что при наложении анастомоза на предельно короткой петле, кроме устранения застоя в культе желудка и двенадцатиперстной кишке, мы редко наблюдали парезы кишечника в послеоперационном периоде. Этому способ­ствует, кроме всего прочего, раннее кормление, улучшающее общее состояние опе­рированных и перистальтику культи желудка и кишечника.

Хорошее послеоперационное течение позволяет шире рекомендовать наложение анастомоза на предельно короткой петле при резекции желудка.