About two options for intestinal plastics of the cervical esophagus

Abstract

The experience of the General Surgery Clinic of the Military Medical Academy showed that the function of an artificial esophagus created from the large intestine is quite satisfactory. For six years in the General Surgery Clinic of the Military Medical Academy, colonic esophagoplasty for diseases of various parts of the esophagus was performed in 85 patients. For cicatricial (10 patients) or tumor (4 patients) lesions of the cervical esophagus, the large intestine on the vascular pedicle was used as a plastic material in 14 patients.

Full Text

Опыт клиники общей хирургии Военно-медицинской академии показал, что функ­ция искусственного пищевода, созданного из толстой кишки, вполне удовлетвори­тельна. На протяжении шести лет в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии толстокишечная эзофагопластика по поводу заболеваний различных отде­лов пищевода осуществлена у 85 больных. При рубцовом (10 больных) или опухо­левом (4 больных) поражениях шейного отдела пищевода толстая кишка на со­судистой ножке в качестве пластического материала использована v 14 больных.

Создание искусственного пищевода из толстой кишки осуществлялось в клинике по методике В. И. Попова (1957) и И. С. Мгалоблишвили (1957). Из особенностей этой методики можно отметить следующее. Для тотальной эзофагопластики почти у всех больных применялась левая половина толстой кишки протяженностью от пече­ночного угла до сигмовидной кишки. Как показал опыт клиники и анатомические исследования И. С. Мгалоблишвили (1959), условия питания правой половины киш­ки менее выгодны, чем левой, и часто не позволяют без риска нарушения кровообра­щения выделить надлежащей длины сегмент кишки. У трех наших больных при использовании для пластики пищевода правой половины толстой кишки наблюдался некроз верхнего конца трансплантата, чего ни разу не было при использовании левой половины. Не подлежит сомнению, что функция искусственного пищевода при изо- перистальтическом расположении кишки будет лучше, чем при антиперистальти- ческом. Однако наши клинические наблюдения показали, что антиперистальтическое расположение левой половины толстой кишки, взятой для создания искусственного пищевода, не отражается существенно на его функции. Восстановление непрерыв­ности толстой кишки после взятия трансплантата производилось анастомозом конец в конец, как правило, двухрядными узловатыми шелковыми швами с обязательным тщательным ушиванием отверстия брыжейки. Первые опыты восстановления пище­вода из толстой кишки указали на опасность применения непрерывного кетгутового шва из-за возможности сужения толстокишечного анастомоза и развития его отека, которые приводят к острой кишечной непроходимости. Во избежание развития час­тичной хронической непроходимости искусственного пищевода необходимо соеди­нять нижний конец кишечного трансплантата с желудком достаточно широким ана­стомозом и не брать избыточный по длине трансплантат, ибо в противном случае в нижней его части образуются изгибы и мешковидные расширения.

В зависимости от уровня поражения шейного отдела пищевода, верхний конец толстокишечного трансплантата соединялся или с начальной частью пищевода (7 больных), или с глоткой (7 больных). По опыту клиники, соединение пищевода с кишкой конец в конец или конца кишки с боковой поверхностью пищевода дает бо­лее частое образование свищей на месте анастомоза, чем соединение бок в бок или сое­динение конца пищевода с боковой поверхностью кишки. С глоткой мы накладывали анастомоз двухрядными узловатыми шелковыми швами, как правило, бок в бок. Для наложения этого анастомоза освобождается боковая и задняя стенки гипофа- рингса, а сам анастомоз должен располагаться на задне-боковой стенке глотки вблизи естественного входа в пищевод. При наложении анастомоза ассистент потя­гиванием за верхний и нижний рожки и боковую часть щитовидного хряща в на­правлении средней линии шеи помогает оператору ясно видеть в глубине раны нуж­ную часть глотки. После наложения первого ряда задних швов и рассечения стен­ки глотки и кишечного трансплантата очень хорошо облегчает наложение второго ряда задних швов нежное расширение раны глотки крючком Фарабефа. Как при соединении кишечного трансплантата с пищеводом, так и при соединении с глоткой по типу бок в бок или конец пищевода в бок кишки анастомоз должен располагаться не менее чем на 3—4 см ниже от ушитого верхнего конца кишки. В случае более близкого расположения анастомоза к концу кишки возможно нарушение питания стенки кишки с образованием в последующем свища, а также сужение анастомоза инвагинированным концом кишки.

У больных раковым поражением пищевода наша тактика сводится к следую­щему. Если опухоль захватывает нижнюю часть шейного отдела пищевода и пере­ходит на грудной отдел, то после обнажения пищевода в области шеи и выяснения вопроса об операбельности делается торакотомия для резекции пищевода по спосо­бу Терека. Верхняя культя пищевода при этом способе, как известно, выводится на кожу. Если опухоль пищевода не поражает грудной отдел, то удаление пораженной его части можно осуществить из одного шейного разреза. Надо иметь в виду, что при очень короткой культе шейного отдела пищевода ее не следует вшивать в кожу, ибо она после операции, даже будучи подшитой, уходит глубоко в рану и приводит к гнилостному ее воспалению. При этом гнойное содержимое раны может попадать в глотку и трахею. Кроме того, при создании искусственного пищевода наложить анастомоз с такой культей не представляется возможным. Поэтому очень короткую культю шейного отдела пищевода мы рекомендуем ушивать и при производстве в последующем операции восстановления пищевода накладывать анастомоз верхнего конца кишечного трансплантата с глоткой. Оперативное лечение при раке пищевода проводится в два этапа, то есть после резекции пищевода и наложения желудочно­го свища для питания больного, пластика пищевода из толстой кишки делается не одновременно, а через 1—2 месяца. При рубцовых сужениях производится одномо­ментная пластика пищевода при любой локализации процесса.

Приводим следующее наблюдение.

Г., 43 лет, поступила 12/11-60 г. для устранения непроходимости пищевода после химического ожога. Больна 10 месяцев. При рентгеноскопии и фарингоскопии уста­новлено, что рубцовый стеноз начинается со входа в пищевод. Больная питается через желудочный свищ, наложенный ранее. Общее состояние удовлетворительное. Отклонений от нормы в состоянии дыхательной и сердечно-сосудистой систем не обнаружено. 11/III под интратрахеальным наркозом произведена одномоментная предгрудинная тотальная пластика пищевода левой половиной толстой кишки. Пи­тающей ножкой оставлена а. и v. colica med. Кишечный трансплантат проведен позади желудка, нижний его конец соединен с желудком на передней поверхности последнего, а верхний — с глоткой бок в бок. В послеоперационном периоде ослож­нений не было. Функция искусственного пищевода, несмотря на антиперистальтиче- ское расположение толстокишечного трансплантата, вполне удовлетворительная. Пи­таться через рот больная стала через 10 дней после операции. В первые дни жид­кая пища частично попадала в дыхательные пути, а потом это явление полностью исчезло.

Таким образом, первым из рекомендуемых нами вариантов пластических опера­ций при поражении шейного отдела пищевода является пластика толстой кишкой, взятой на сосудистой ножке. Вторым является свободная одномоментная пересадка кишки на шею с применением сосудистого анастомоза. Эта операция в клинике стала применяться с 1959 г. после соответствующих экспериментальных исследова­ний в 1958—59 гг. (В. И. Попов, В. И. Филин). Свободная пересадка кишки для пластики шейного отдела пищевода произведена у 6 больных, страдавших или раком гортани с прорастанием в пищевод (3 больных), или раком пищевода с про­растанием опухоли в гортань (2 больных), или рубцовым поражением пищевода (1 больной). У 5 больных пересажена на шею тонкая кишка, а у одного — толстая кишка. У всех пересаженная кишка оказалась вполне жизнеспособной и была использована для пластики пищевода. Оперативное вмешательство при раке пище­вода с таким вариантом его пластики разделяется на два или три этапа. При двух­этапном вмешательстве вначале производится резекция пораженной части пищевода и пересадка кишки, а потом через 15—20 дней — соединение верхнего конца кишки с глоткой, а нижнего — с пищеводом. При трехэтапном вмешательстве свободная пересадка кишки делается во втором этапе через 15—20 дней после первой опера­ции, а ее соединение с глоткой и пищеводом — в третьем этапе. Так как у всех наших больных опухолевым процессом были поражены, кроме пищевода, гортань и глотка, то, наряду с резекцией пищевода, удалялись полностью гортань и часть глотки. Рана глотки ушивалась, а в нижнем отделе шейной раны оставалась тра­хеостома и выводилась культя пищевода. Для питания больного накладывалась гастростома. Положительной стороной двухэтапного метода операции является от­сутствие рубцовых изменений в тканях на месте сосудов шеи, которые выделяются для сосудистого анастомоза. В таких условиях выделение этих сосудов не пред­ставляет никаких трудностей. Однако оперативное вмешательство, заключающееся в резекции пищевода и одновременной пересадке кишки, является длительным и бо­лее травматичным. Кроме того, при этом варианте имеется и большая возможность инфицирования раны шеи. Последние два обстоятельства не имеют места при трехэтапном варианте операции, но выделение сосудов из рубцовых тканей, появив­шихся через 15—20 дней после резекции пищевода, представляет иногда нелегкую задачу.

Техника свободной пересадки кишки с наложением сосудистого анастомоза, раз­работанная в клинике общей хирургии, сводится к следующему. Для сокращения длительности операции она должна проводиться двумя бригадами хирургов. Одна бригада через срединное чревосечение готовит кишечный трансплантат, в качестве которого может служить или сегмент тонкой, или сегмент толстой кишки. Перед выделением сосудов кишечного трансплантата в брыжейку вводится раствор ново­каина, что облегчает выполнение этой задачи. Толстокишечный трансплантат выде­ляется вместе или с а. и v. colica media, или с ее ветвями, а тонкокишечный — вместе с основными радиарными (кишечными) стволами верхней брыжеечной арте­рии и вены. При этом лучше брать третью или четвертую ветви а. и v. mesenterica sup. При выделении сосудов трансплантата требуется особая осторожность, дабы не повредить их и не порвать их веточки. Сосуды кишечного трансплантата пере­секаются только тогда, когда для анастомоза приготовлены сосуды шеи. Для этого другой бригадой хирургов делается продольный разрез шеи по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы от угла нижней челюсти до вырезки грудины. Выделяется основной ствол наружной сонной артерии от места бифуркации и до места отхождения височной и других артерий, а также выделяется наружная яремная вена или ветки внутренней яремной вены. Выделенные свободные концы сосудов кишки и сосудов на шее должны иметь длину примерно 3 см. После изъятия кишечного трансплантата из полости живота производится промывание со­судов кишки через артерию раствором гепарина. Это делается для того, чтобы избежать образования тромбов в сосудах трансплантата в период отсутствия кро­вообращения в нем. Непрерывность тонкой или толстой кишки восстанавливается анастомозом конец в конец двухрядными узловатыми шелковыми швами. Аппара­том для кругового сосудистого шва (АСЦ-4) накладывается анастомоз конец в конец между артерией кишки и наружной сонной артерией выше язычной артерии, а также между веной кишки и наружной яремной веной. Первым накладывается ве­нозный анастомоз. После наложения анастомоза кишечный трансплантат приобретает нормальную окраску, начинает сокращаться. Хорошо видна пульсация его сосудов. При невозможности наложить артериальный анастомоз аппаратом для механическо­го шва из-за тяжелых склеротических изменений наружной сонной артерии можно пользоваться ручным швом. Ручной способ успешно применен нами у двух больных. При этом используется атравматическая игла.

В послеоперационном периоде под ежедневным контролем больной в течение 7—10 дней получает антикоагулянты. Следует предупредить о возможности передо­зировки этих препаратов. У одного нашего больного при снижении протромбина до 25% возникло тяжелое артериальное кровотечение.

Приводим описание одного наблюдения.

О., 54 лет, 17/VI-59 г. подвергся операции по поводу рака гортани с прораста­нием опухоли в начальную часть пищевода. Произведено удаление гортани, подъ­язычной кости, левой доли щитовидной железы и начальной части шейного отдела пищевода. Операция закончилась образованием трахеостомы. Конец оставшейся части шейного отдела пищевода вшит в кожу. Глотка была закрыта наглухо. Послеоперационный период осложнился расхождением краев раны глотки и абсце­дирующей пневмонией. Образовалась фарингостома. Расстояние между свищом глотки и свищом пищевода — 10 см. 18/V-60 г. для пластики шейного отдела пище­вода произведена свободная пересадка на шею сегмента тонкой кишки. Артерия кишечного трансплантата соединена конец в конец с левой наружной сонной арте­рией выше отхождения язычной артерии, а вена кишки — с левой наружной ярем­ной веной. 29/VI произведено соединение кишечного трансплантата с глоткой и пи­щеводом. Через 10 дней больной стал питаться через рот. Функция искусственного пищевода — отличная.