To X-ray diagnostics of malignant neoplasms in patients with operated stomach

Abstract

The decisive method for the treatment of malignant neoplasms of the stomach is surgical intervention. The successes achieved in this direction are limited mainly to surgery for primary cancer of the stomach. Patients with recurrent tumors in the stomach stump, as well as with secondary malignant neoplasms in this area after surgery for peptic ulcer, polyps and other diseases, were considered doomed and hopeless until recently.

Full Text

Решающим методом лечения злокачественных новообразований желудка является хирургическое вмешательство. Достигнутые в этом направлении успехи ограничи­ваются преимущественно операцией при первичном раковом поражении желудка. Больные же с рецидивами опухоли в культе желудка, а также со вторичными злока­чественными новообразованиями в этой области после операции по поводу язвенной болезни, полипов и других заболеваний до недавнего времени считались обреченными, безнадежными. Между тем повторные операции и расширенные вмешательства в виде тотальных и комбинированных резекций могут спасти больного. Однако успех возможен лишь при своевременном распознавании опухоли в оперированном желудке.

К сожалению, рентгенодиагностика раковых поражений у оперированных больных разработана недостаточно.

Следует помнить, что, помимо более часто встречаемых истинных рецидивов раковых новообразований в культе резецированного желудка, могут возникнуть вто­ричные опухоли через различные промежутки времени после операции по поводу язвенной болезни, полипов и других заболеваний. Не исключена также возможность, что вторичная карцинома не является возвратом старого, а возникает как новый раковый очаг.

Хотя клиническая картина злокачественных новообразований у больных с опе­рированным желудком многообразна, однако симптомов, имеющих решающее диагно­стическое значение, не так уж много. Наряду с выраженными случаями, когда боль­ные жалуются на боли в подложечной области, общую слабость, похудание, пони­жение аппетита, отрыжку, рвоту, тошноту, дисфагию, встречаются и больные без вся­ких жалоб.

Проявление клинических симптомов при рецидиве рака в культе, как правило, является отображением уже далеко зашедших фаз опухоли. И только динамическое рентгенологическое исследование дает возможность своевременно выявить злокачест­венные новообразования в культе. При этом оно представляет значительные затруд­нения из-за деформаций желудка после хирургического вмешательства, на что нами указывалось еще в 1934 г.

Перестройка рельефа слизистой, спайки и своеобразный характер эвакуации требуют правильной тактики для выявления и объективной дифференциально­диагностической оценки.

Раковые новообразования в культе желудка по макроморфологическим призна­кам могут быть разделены на 3 основные формы: 1) экзофитные, вдающиеся в просвет желудка; 2) эндофитные, инфильтрирующие стенки культи; 3) смешанные формы.

Изъязвление раковой опухоли наступает весьма часто. Опухоли в культе могут располагаться у анастомоза, в области малой кривизны, на задней, реже — на перед­ней стенке, у кардии и выше, в области свода.

Основными рентгеновскими симптомами являются известные классические рентге­новски^ симптомы: 1) «злокачественный» рельеф слизистой; 2) дефект наполнения.

Что касается третьего важного симптома — отсутствия перистальтики поражен­ной области, то в оперированном желудке он не имеет большого значения, поскольку, как это нами доказано на рентгенокимограммах, перистальтика в таких случаях полностью выпадает либо выражена весьма слабо.

При расположении ракового процесса у соустья при дозированной компрессии и пальпации под контролем экрана на прицельных снимках удается определить обрыв складок, неравномерно изъеденные фестончатые края, а также симптом пелота (просветление при легком надавливании) и скопление бариевой взвеси в изъязвив- шейся поверхности. Концентрическое сужение в области соустья при скирре нередко комбинируется с прощупыванием плотного шнура при рентгенпальпации. Замедленное опорожнение контрастной массы в расширенном приводящем отрезке и культе облегчает правильное распознавание рецидива опухоли в этой области.

Опухоли в области малой кривизны характеризуются образованием неравномер­ных выпячиваний в виде ниш, свидетельствующих о распадающейся опухоли, а также обрывом складок, окаймляющих опухоль и образующих заостренные выступы, напо­добие шипов, по верхнему и нижнему контурам новообразования. Ограниченное поражение малой кривизны проявляется характерной выпрямленностью.

Выступающая в просвет культи экзофитная опухоль задней стенки определяется при дозированной компрессии и рентгенпальпации в виде характерного «злокачествен­ного» рельефа с неравномерными ригидными складками и дефектами наполнения.

При локализации опухоли в верхнем отделе оперированного желудка уже при обзорной рентгеноскопии на фоне светлого сферического желудочного пузыря выяв­ляется деформация.

Поворачивая больного в различных проекциях, удается выявить различной ве­личины бугристость очертаний, преимущественно медиально, реже — латерально, либо с обеих сторон. Дополнительная импрегнация контрастной взвесью, когда после лежания на животе с приподнятым тазом больной переводится для рентгеновского исследования в вертикальном положении, не только устанавливается факт наличия опухоли, но и уточняются ее форма, размеры и локализация. Расположение раковой опухоли в надкардиальной, кардиальной и субкардиальной областях может сопро­вождаться симптомом разбрызгивания, который отнюдь не является ранним призна­ком ракового новообразования. Поскольку рак верхнего отдела нередко переходит на область пищевода, необходимо тщательно исследовать абдоминальный отрезок пищевода.

Неровные края при радикально оперированном желудке являются также резуль­татом операции и могут симулировать дефекты наполнения. Требуется повторное исследование, и, сравнивая рентгенограммы разных сроков, удается улавливать
изменения, которые произошли в желудке благодаря рецидивам опухоли. Прогрес­сивное уменьшение объема желудка с неравномерными контурами в области соустья и замедленным опорожнением подтверждает рецидив опухоли.

За последнее время под нашим наблюдением было 32 больных, у которых после операции на желудке через различные промежутки времени (от 2 до 15 лет) возникли вторичные злокачественные новообразования. У 25 больных раковые опухоли наблю­дались после резекции желудка, у 7 — после операции гастроэнтероанастомоза. Среди больных с резекцией желудка рецидивы опухоли были у 12, у 7 — рак в культе желудка развился после операции по поводу полипоза, а у 6 больных — после резек­ции по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. У 7 больных с язвенной болезнью спустя много лет после операции гастроэнтероанастомоза развились карци­номы желудка.

По локализации злокачественные новообразования у всех наблюдаемых нами больных распределялись следующим образом. После резекции опухоль развилась в области кардии и свода у 6, в области задней стенки культи — у 4, в области малой кривизны и соустья — у 15.

После гастроэнтероанастомоза опухоль развилась в области кардии — у 4 и в области соустья — у 3.

Для иллюстрации приводим краткие выдержки из историй болезни.

М., 62 лет, в 1957 г. по поводу полипоза задней стенки тела желудка с наклонностью к малигнизации была произведена резекция желудка. В течение 2,5 лет больная себя чувствовала вполне удовлетворительно, затем появились боли в эпи­гастральной области, тошнота, временами — рвота, похудание и резкая слабость.

Рентгеновское исследование: пищевод свободно проходим. На фоне светлого газового пузыря желудка с медиальной стороны вырисовывается овальной формы затемнение. После приема контрастной взвеси с применением метода импрегнации выступает четко отграниченное бугристое образование размером 3X3 см. Опреде­ляется неравномерное утолщение свода желудка в форме усеченного конуса.

Заключение: раковое новообоазование в области кардии с переходом на свод.

Рис. 1

Больной была произведена тотальная резек­ция культи желудка с резекцией тонкой кишки в области соустья и абдоминального отрезка пище- вода (доцент М. С. Сигал).

Больная чувствует себя вполне удовлетвори­тельно, поправилась, отмечается прибыль^в весе. Надо полагать, что у нее был не рецидив, а возникла новая опухоль.

В., 51 г., в 1943 г. сделана резекция же­лудка по поводу язвы двенадцатиперстной киш­ки. После операции самочувствие было хорошим. В 1958 г. почувствовал тяжесть и боли после приема пищи, похудел. Клинически предполага­лась пептическая язва.

При рентгенологическом исследовании в суб­кардиальной области резецированного желудка неровные зазубренные края с заостренным нише­подобным выступом на малой кривизне. Заклю­чение: распадающаяся опухоль в области малой кривизны резецированного желудка (рис. 1). Больному произведена тотальная резекция культи: желудка с анастомозом между пищеводом и то­щей кишкой (проф. И. Ф. Харитонов).

Патологоанатомическое исследование подтвер­дило рентгенологическое заключение.

Теперь В. чувствует себя хорошо, работоспо­собен.

М., 56 лет, в 1943 г. подвергнут резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. После операции чувствовал себя хорошо. В 1959 г. появились интенсивные боли в подло­жечной области, быстрая утомляемость и общая слабость, резко похудел. Лечили от предполагав­

шегося гастрита.

При рентгенологическом исследовании резкая стойкая деформация складок сли­зистой по всей задней стенке культи резецированного желудка; между обрывистыми складками слизистой выступают неравномерные дефекты наполнения. Заключение: распространенная экзофитная опухоль всей задней стенки культи желудка.

Пробная лапаротомия подтвердила рентгенологическое заключение. Опухоль из-за позднего обращения оказалась неоперабельной.

Ж-, 58 лет, в 1956 г. произведена резекция желудка по поводу злокачествен­ного новообразования в антральном отделе. После операции чувствовала себя вполне удовлетворительно и никаких жалоб не предъявляла.

При профилактическом осмотре желудка 10/111-60 г. выявился злокачественный рельеф слизистой на задней стенке культи оперированного желудка; при дозирован­ной компрессии определяются обрывистые складки и дефекты наполнения. Заключе­ние: распространенный рак задней стенки культи резецированного желудка.

23/1 П-60 г. тотальное удаление культи желудка, тощей кишки в области соустья и поперечно-ободочной кишки (доц. М. С. Сигал).

Выписалась в удовлетворительном состоянии.

Ш., 67 лет, в 1943 г. произведена гастроэнтеростомия по поводу язвы двена­дцатиперстной кишки. После операции чувствовал себя хорошо. В июле 1960 г. появи­лись затруднение при глотании, боли в подложечной области, слабость, похудание.

При рентгеновском исследовании — задержка контрастной взвеси в нижнем отделе пищевода; на высоте вдоха у места сужения — неровные края. На фоне светлого газового пузыря желудка медиально определяется округлой формы тень. После дополнительного приема контрастной взвеси последняя огибает опухоль и при дозированной компрессии обволакивает ее. Функция анастомоза — удовлетворитель­ная. Заключение: злокачественная опухоль кардии с переходом на пищевод.

Произведена тотальная резекция желудка и нижнего отрезка пищевода: дегастро­энтероанастомоз.

ВЫВОДЫ

1. При обследовании больных с оперированным желудком всегда следует иметь в виду возможность как возникновения рецидива язвенной болезни или рака, так и развития новой раковой опухоли.
2. Для своевременного выявления этих заболеваний необходимо, чтобы больные с оперированным желудком находились под диспансерным наблюдением и подверга­лись систематическому рентгеновскому исследованию не реже 1—2 раз в течение года.