Detection of gastric cancer metastases using splenoportography

Abstract

The method of intravital contrasting of the vessels of the portal system with transparietal injection of a contrast agent into the spleen was first applied in 1951 by Leger and Souza Pereira on the basis of the experimental work of Abeatici and Campi.

Full Text

Метод прижизненного контрастирования сосудов портальной системы транспарие­тальным введением контрастного вещества в селезенку применен впервые в 1951 г. Леже и Суза Перейра на основании экспериментальных работ Абеатичи и Кампи. По предложению Сотжию, Каччиари и Фрассинати этот метод получил название спленопортографии и, благодаря относительной простоте его выполнения и сравни­тельной безопасности, в последующие годы получил широкое распространение при изучении патологии системы воротной вены.

В настоящее время спленопортография является принятым методом исследования при синдроме портальной гипертензии, возникшей на почве цирроза печени, тромбоза воротной или селезеночной вены, синдроме Банти, спленомегалиях и пищеводных кровотечениях неясной этиологии, а также для проверки функции портокавальных анастомозов (В. В. Виноградов, В. В. Зодиев, В. И. Гальперин, Э. 3. Новикова, М. Д. Пациора, В. П. Шишкин, Bourgeon, Bergstrand, Caroli, Gvozdanovic, Leger, Figley, Ceroux, Rousselot и др.).

Проходя через забрюшинное пространство рядом с поджелудочной железой и забрюшинно расположенными группами лимфатических узлов, а также через lig. hepatoduodenale, направляясь к воротам печени, спленопортальный ствол может пре­терпевать определенные изменения при патологии указанных органов в виде сдавле­ния, сужения просвета, смещения. Такие же изменения наступают со стороны внутри- печеночных разветвлений воротной вены при печеночной патологии. Учитывая ука­занные моменты, с самого начала возникновения спленопортографии предприняты попытки распознавания опухолей поджелудочной железы (Catalano, Figley, Leger, Rosh), забрюшинного пространства (Huang Tsin Ting, Leger), опухолей и кист печени (Bourgeon, Gary, Bobo, Stattin) этим методом. Однако в литературе имеются единичные работы о применении спленопортографии для выявления лимфатических и печеночных метастазов рака желудка (Реш, Брет и Лишкова, Anacker). В оте­чественной литературе есть отдельные указания на применение спленопортографии при опухолях (И. М. Пыльцов, В. П. Шишкин).

В нашем институте в 1959—1960 гг. проведено 36 спленопортографий у 35 боль­ных раком желудка, опухолью печени и др.

Пункция селезенки производилась под местной анестезией, в VIII—X межреберье, по заднеаксиллярной или лопаточной линии при положении больного на животе. Указанная методика, примененная Буржоном, Гунцем, Кароли и др., представлялась нам более целесообразной при обычных, малых размерах селезенки, так как пункция здесь легче осуществима, чем по передне- или среднеаксиллярной линии при положе­нии больного на спине. Для предупреждения разрыва иглой селезенки, фиксирован­ной краем ребра, во время дыхательных движений мы прибегли к предварительной блокаде левого диафрагмального нерва, вводя 40 мл 0,5% раствора новокаина по наружному краю кивательной мышцы, на 2 пальца выше ключицы по направлению к передней лестничной мышце. Вследствие этого мы в 11 случаях получили хорошую иммобилизацию левого купола диафрагмы и селезенки в течение 30 минут. При больших размерах селезенки, когда пункция не представляла трудностей, мы ограни­чивались задержкой дыхания больным на несколько секунд. После прокола селезенки и появления крови из иглы, в течение 4—5 секунд вводилось до 40 мл контрастного вещества; серийные снимки производились в середине введения, к концу его и через 4, а затем 8 сек после введения контрастного вещества. Применяли 70% кардиотраст или диодон; оба препарата хорошо переносились больными и обеспечивали доста­точную контрастность сосудов на рентгенограммах.

У 22 больных на протяжении 2—3 мин после введения контрастного вещества отмечалось чувство жжения или тепла в эпигастральной области и по всему телу, что свидетельствовало о попадании препарата в сосудистое русло. У 19 больных наблюдалась различной интенсивности боль в левом подреберье, длившаяся от 2 до 24 часов. Тошнота и рвота были у 9 больных и обычно проходили в ближайшие 2 часа. Как правило, АД снижалось в пределах 30 мм и возвращалось к исходной величине через 24 часа. Изменений со стороны температурной кривой и крови не было.

Следует отметить, что у одной больной, подвергавшейся такому исследованию, обнаружена обширная подкапсулярная гематома селезенки во время операции, произ­веденной на 7-й день после исследования, что потребовало спленэктомии. За 5 дней до спленопортографии этой больной наложен пневмоперитонеум, и наличие газа в свободной брюшной полости, видимо, воспрепятствовало слипанию пункционного отверстия брюшиной и остановке кровотечения. В 6 случаях имелась значительная экстравазация (выхождение части контрастного вещества под капсулу селезенки по пункционному каналу), ухудшившая контрастирование сосудов. Других осложнений среди наших больных не наблюдалось. У 23 подвергшихся операции спустя 4—И дней после спленопортографии каких-либо изменений со стороны селезенки обнаружить не удалось; в большинстве случаев невозможно было найти даже место пункции. При микроскопическом изучении удаленной селезенки у 4 больных в двух случаях обна­ружен очаг скопления гемосидерина по ходу пункционного канала.

Однако в литературе в числе осложнений данного метода описаны случаи раз­рыва селезенки после ее прокола (Fontaine, Gvozdanovic), введения контрастного вещества в желудок, плевральную полость, легкое, печень, толстый кишечник (Anacker, de Scoville, Stabert), шока (Bergstrand, Ekman). Все перечисленные осложнения не позволяют нам согласиться с мнением большинства авторов, считающих сплено­портографию совершенно безобидным диагностическим методом исследования. Не­обходимо помнить о возможности указанных осложнений, что, в свою очередь, диктует тщательный отбор больных для исследования и соблюдение всех мер пред­осторожности при его проведении.

Мы проанализировали данные 28 спленопортографий, проведенных больным с различными локализациями и стадиями рака желудка; в 20 случаях полученные данные сверены с оперативными находками, в остальных сопоставлены с результа­тами общего клинического и рентгенологического исследования.

У 11 из этих больных при спленопортографии изменений не выявлено.

Приводим пример. К-, 50 лет, поступил 13/1-60 г. с диагнозом «рак антрального отдела и тела желудка». 23/1 — спленопортография: селезеночная, воротная вены и внутрипеченочные разветвления с четкими контурами, без видимых изменений (рис. 1). На 7-й секунде получена нормальная гепатограмма (фаза капиллярного гомогенного контрастирования печени).

1/Ц—операция. Обширная опухоль располагается в антральном отделе в нижней трети тела желудка с выходом на серозную оболочку. Желудок подвижен, без опре­деляемых метастазов. Произведена резекция желудка по Райхель-Полиа.

Одна больная, несмотря на нормальную картину при спленопортографии, оказа­лась неоперабельной из-за прорастания опухолью поджелудочной железы. Очевидно, при прорастании отделов поджелудочной железы, не расположенных рядом с селезе­ночной веной, а также метастатическом поражении лимфатических узлов, не прилежащих к спленопорталь- ному стволу, изменения на спленопортограммах со стороны сосудистого русла могут не наблю­даться. Таким образом, отсутствие этих измене­ний на рентгенограммах не является доказатель­ством операбельности.

Рис. 1. Нормальная спленопортограмма.

Выявленные у 17 больных изменения на спленопортограммах можно разбить на сле­дующие группы, в зави­симости от их локализа­ции по отношению к спленопортальной системе:

Изменения селезеночной вены выражались в смещении ее, оттеснении, вдавлении по ее контурам с более или менее выраженным сужением ее просвета, вплоть до полного его закрытия. Изменения эти вызваны либо увеличенными забрюшинными метастатическими  узлами, либо прорастанием опухоли в поджелудочную железу. К сожалению, пока еще не найдено различий в рентгенологическом отображении этих двух патологических состояний. Создается впечатление, что при метастатическом поражении забрюшинных узлов, особенно парааортальных, чаще наблюдается сдавле­ние селезеночной вены у места впадения в воротную вену. Данные эти, однако, еще подлежат уточнению.

Рис. 2. Смещение селезеночной вены забрюшинными метастазами.

Пример: Л., 43 лет, поступил 11/1-60 г. с диагнозом «обширный рак тела же­лудка с прорастанием кардии и свода желудка».

30/1 — спленопорто­графия (рис. 2). Значи­тельное смещение селе­зеночной вены книзу в виде дуги, видимо от сдавления забрюшин­ным образованием.

24/II — операция. Те­ло желудка занято об­ширной опухолью, в забрюшинном простран­стве — конгломерат яв­но метастатических лим­фатических узлов. Слу­чай признан неоперабель­ным.

Такие изменения со стороны селезеночной вены наблюдались в 13 случаях. Только в двух наблюдениях, когда выявлены весьма небольшие вдавления по верхнему контуру селезеночной вены, больные подверглись резекции желудка с удалением единичных забрюшинных метастазов. Таким образом, хотя обнаружение подобных небольших изменений V. lienalis не всегда является доказательством иноперабельности, они заслуживают внимания.

Изменения воротной вены — ее сдавление, сужение просвета, также вплоть до полного его обрыва, наблюдались у 3 больных при метастазах в области ворот печени, при опухолевой инфильтрации lig. hepatoduodenale и свидетельствовали о неоперабельности.

Для иллюстрации можно привести следующее наблюдение:

П., 53 лет, поступила 1/XII-59 г. с диагнозом «рак антрального отдела желудка с явлениями стеноза привратника».

8/ХП — спленопортография. По верхнему контуру селезеночной вены выявлено полуовальное вдавление. Воротная вена сужена, плохо контрастирована, верхний ее контур неровный. В правой доле печени внутрипеченочные разветвления не выполне­ны (рис. 3).

18/AII — операция. Желудок в рану не выводится, весь антральный отдел занят опухолью, прорастающей нижнюю поверхность правой доли печени. Опухолевый инфильтрат по lig. hepatoduodenale распространяется до ворот печени, где опреде­ляется пакет метастатических лимфатических узлов, По задней стенке опухоль про­растает тело поджелудочной железы. Случай признан неоперабельным, наложен гастроэнтеро­анастомоз.

Кроме указанных изменений селезеночной и воротной вен, у всех больных с затруднением оттока в спленопорталь- ной системе наблюдалось ретроградное выполне­ние контрастным веще­ством вен, впадающих в спленопортальный ствол (рефлюкс). Как извест­но, в норме подобный рефлюкс никогда не наблюдается вследствие более высокого давления в венах, впа­дающих в спленопортальный ствол (в верхней брыжеечной вене — 26 мм, в ворот­ной — 8 мм.) Подобный рефлюкс был у 4 больных при сдавлении внепеченочного отрезка спленопортальной системы метастатическими лимфоузлами, прорастании опу­холи в поджелудочную железу (2 случая) или же затруднении оттока внутри печени метастазами рака (2 случая). Во всех случаях ретроградного выполнения притоков спленопортального ствола одновременно наблюдалось то или иное изменение со сто­роны ствола.

Рис. 3. Дефект по верхнему контуру воротной вены и аваскуляризация части правой доли печени при опухолевой инфильтрации lig. heperoduodenale.

Б., 35 лет, поступил 28/VI-60 г. с портография. Ретроградное выполнение желудочно-сальниковой вены, коротких

селезеночной вены у места впадения в воротную (рис. 4). диагнозом «скирр желудка». 5/VII — сплено- верхней и нижней брыжеечных вен, левой вен желудка до пищеводных вен. 

Рис. 4. Ретроградное выполнение верхней и нижней брыжееч­ных вен, левой желудочно-сальниковой вены и коротких вен желудка, сужение селезеночной вены при прорастании опухолью головки поджелудочной железы.

15/VII — опе­рация. Желудок тотально поражен опухолью, фикси­рован; опухоль прорастает голов­ку и тело подже­лудочной железы, инфильтрирует lig. hepatoduode­nale, случай не­операбельный.

При мета­стазах в печени наблюдается ампу­тация внутрипече- ночных разветвле­ний с аваскуляри- зованными зонами соответственно месту метастатического узла. В фазе гепатографии выявляются «де­фекты наполнения» в пределах тени печени, имеющей не однородный, как обычно, а неравномерный, пестрый характер. Подобного рода изменения мы обнаружили у 5 больных.

С., 53 лет, поступил 9/111-60 г. 5 лет назад больному произведена резекция желудка по поводу рака. Больной иктеричен; печень выступает из подреберья на ладонь, плотная, бугристая. Диагноз — состояние после резекции желудка по поводу рака, метастатическое поражение печени.

12/1II — спленопортография. Выраженный рефлюкс в верхней брыжеечной вене, где контрастное вещество задерживается до 6 минут. Воротная вена сдавлена, вы­полнена только одна внутрипеченочная ветвь в правой доле, с вдавлением на ее на­ружном контуре (рис. 5).

Естественно, метастатические узлы в печени могут выявляться на спленопортограммах лишь при достижении определенной величины (по данным Леже, Реш, Брег и Лишковой — не менее 1,5 см). Кроме того, необходимо получение высококачественных спленопортограмм, для че­го требуется, с одной стороны, использование достаточного ко­личества контрастного вещетва (30—40 мл), с другой стороны — отличная техника рентгенографии с обязательным получением фазы гепатографии.

Рис. 5. Ретроградное выполнение верхней брыже­ечной вены и аваскуляризация большей части печени при обширном метастазировании в печень.

Таким образом, по пред­варительным данным, сплено­портография — перспективный метод выявления в доопера- ционном периоде метастазов рака желудка в лимфатические узлы забрюшинного простран­ства, в печень, а также прора­стания в поджелудочную желе­зу, а следовательно, в комплекс се с другими методами иссле­дования, может предотвратить ненужные и небезразличные для больных оперативные вме­шательства.

Для предупреждения осложнений (гематомы, разрывы селезенки и др.) необхо­димо улучшение техники спленопортографии, в частности, как указывалось, блокада диафрагмального нерва для ограничения дыхательных движений селезенки.