Puncture biopsy of bifurcation lymph nodes in the diagnosis of lung cancer

Abstract

Clinical, radiological and pathological data of a number of authors testify to the frequent defeat of the lymph nodes of the mediastinum with cancer metastases (MN Goryunova, 1951; Ya. G. Dillon, 1947; BK Osipov, 1959, etc.). Anatomical works of Ruvier (1932), DA Zhdanov (1947) and others testify to broad afferent connections of bifurcation lymph nodes in normal conditions with the organs of the chest cavity. These factors create the possibility of lymphogenous metastasis of cancer of the lung and esophagus in the mediastinal lymph nodes, in particular, in the bifurcation.

Full Text

Клинико-рентгенологические и патологоанатомические данные ряда авторов сви­детельствуют о частом поражении лимфоузлов средостения метастазами рака (М. Н. Горюнова, 1951; Я. Г. Диллон, 1947; Б. К. Осипов, 1959 и др.). Анатомиче­ские работы Рувьера (1932), Д. А. Жданова (1947) и др. свидетельствуют о широ­ких афферентных связях бифуркационных лимфоузлов в нормальных условиях с органами грудной полости. Эти факторы создают возможности лимфогенного мета­стазирования рака легкого и пищевода в средостенные лимфатические узлы, в част­ности — в бифуркационные.

По данным Пожариского (1934), на 100 случаев рака легкого при аутопсии лишь у 4 не было метастазов в регионарные лимфоузлы. Процент прижизненно вы­явленных метастазов при раках упомянутых локализаций значительно меньший.

Мак-Корт и Роббинс (1951) при рентгенологическом исследовании 113 больных бронхокарциномой в 12% случаев обнаружили метастазы в бифуркационные лим­фатические узлы.

По данным В. И. Казанского и А. Н. Кабанова (1958), при комбинированном искусственном пневмоперитонеуме и пневмомедиастинуме из 22 больных раком ниж­ней трети пищевода у 6 обнаружены метастазы в клетчатку средостения. Мета­стазы в бифуркационные лимфоузлы рентгенологически выявляются довольно редко. Е. В. Потемкина и Л. А. Левина (1959) отмечают, что пневмомедиастинография в сочетании с томографией при поражении метастазами бифуркационных лимфатиче­ских узлов не имеет диагностического значения. Как известно, увеличенные в объеме лимфоузлы не всегда поражены новообразованием.

Регионарные лимфоузлы еще до возникновения в них метастазов претерпевают изменения, которые по морфологической картине соответствуют асептическому вос­палению. Лимфоузлы при этом гиперплазируются, возникает выраженная ретикуло­эндотелиальная реакция (М. Б. Бабаев, 1946). Макроскопически это проявляется в увеличении лимфоузла. По данным С. А. Холдина (1956), в 25% увеличенных регио­нарных лимфоузлов при раке желудка метастазы не были обнаружены.

Таким образом, увеличенные регионарные лимфоузлы в большом проценте слу­чаев представляют собой не метастазы рака, а гиперпластический процесс реактив­ного характера (В. Л. Маневич, 1959).

Трудности выявления увеличенных бифуркационных лимфатических узлов, не­соответствие их величины и возможности злокачественного поражения и важная роль этого коллектора в метастазировании определяют большой практический интерес цитологической диагностики их поражений.

Бифуркационные лимфатические узлы в количестве от 2 до 7 окружены жиро­вой клетчаткой и располагаются в области бифуркации трахеи. Сверху и с боков они ограничены главными бронхами, сзади — передней стенкой пищевода, а спере­ди — задней отенкой перикарда с прилежащей к ней легочной артерией (Д. А. Жда­нов, 1952; Г. Н. Топоров, 1960).

В классической работе Г. Рувьера по изучению лимфоузлов средостения бифур­кационным лимфоузлам отводится важная роль. По его описанию, этот коллектор стоит на пути оттока лимфы, идущей от заднебоковой части верхней, от всей средней и нижней долей правого легкого, а также от нижней части верхней и частич­но — нижней доли левого легкого. Кроме того, в бифуркационные лимфоузлы со­бирается лимфа из передних лимфатических сосудов среднего и нижнего отделов пищевода.

М. П. Горюнова бифуркационные лимфоузлы при раке легкого относит ко «вто­рому этапу метастазирования». Ввиду широкой сети анастомозов лимфатических сосу­дов этот коллектор лимфоузлов может включаться в лимфоотток от органов брюш­ной полости (Д. А. Жданов). О возможности обратных отношений могут свидетель­ствовать наши находки антракотических изменений лимфоузлов вдоль левой желу­дочной и печеночной артерий. Как известно (А. И. Абрикосов, 1950), бифуркацион­ные лимфоузлы нередко содержат угольную пыль. Избирательное ее накопление в лимфоузлах упомянутого отдела брюшной полости свидетельствует, как мы пола­гаем, об анастомозах между лимфатической системой легких (бифуркационных лим­фоузлов) и верхнего отдела брюшной полости.

В 1949 г. Шеппати впервые предложил производить диагностическую пункцию лимфоузлов, расположенных в области бифуркации трахеи с помощью длинной иглы. Однако используемая автором методика имеет ряд недостатков. Он применял толстую иглу и ею производил аспирацию, небезопасную в этой зоне, граничащей с крупными сосудами. Кроме того, при его методе не исключалась опасность имплан­тации опухолевых клеток при извлечении иглы.

Рис. 1

Игла длиной 400 мм состоит из трубки-направителя (1). В нижний конец ее вмонтирована игла-перфоратор (2), которая служит для прокола стенки трахеи в области «шпоры». В труб­ку-направитель вставлена пункционная игла (3) диаметром 0,5 мм. Возвратная пружина (4) удерживает пункционную иглу в таком положении, что конец ее скрыт в игле-перфораторе. Ок­но (5) в нижнем конце трубки-направителя служит для удобства сборки иглы, так как позволяет под контролем глаза ввести пункционную иглу в иглу-перфоратор. Конец пункционной иглы остро заточен под острым углом и имеет две засечки скарифика­тора (6), которые при извлечении иглы в момент пункции наби­рают добавочную порцию пунктата. Ввиду того, что аспирация при пункции усложняет методику, а в области крупных сосудов небезопасна (воздушная эмболия), мы пользуемся пункцией без аспирации (М. 3. Сигал, 1955).

Пункции бифуркационных лимфоузлов мы производим с 1960 г. как заключительное исследование при раках легкого и пищевода. Противопоказанием к пункции служили гипертони­ческая болезнь, пониженная коагуляционная способность крови, пороки сердца, выраженный фебрилитет и деформации грудной клетки.

Пункция производится при бронхоскопии трубкой № 2, под местной анестезией 2% раствором дикаина, в сидячем положении больного (на низком стуле). После бронхоскопического осмотра гребешок трахеи смазывается спиртом. Стерильная игла- экстрактор вводится в трубку бронхоскопа, и под контролем глаза иглой-пер­форатором производится прокол карины до упора в промежутке между хрящевыми кольцами. Затем, не меняя положения иглы, строго в сагиттальной плоскости про­изводится пункция бифуркационных лимфоузлов нажатием указательного пальца на канюлю пункционной иглы. Возвратная пружина приводит ее в исходное положение. После извлечения инструмента место пункции на несколько секунд прижимается тупфером со спиртом. Содержимое пункционной иглы выдувается шприцем на пред­метное стекло1 и окрашивается по Гимза — Романовскому. Особых ощущений при пункции больные не отмечают, и вся манипуляция,- занимающая не более одной минуты, протекает как обычная бронхоскопия.

Применяемая нами игла настолько хорошо управляема, что практически исклю­чена возможность ее смещения за пределы намеченного для пункции отдела бифур­кации. Добываемый пунктат достаточен для цитологического исследования, а нали­чие иглы-перфоратора ограждает от имплантации опухолевых элементов по пункционному каналу.

Нами выполнено 46 пункций бифуркационных лимфатических узлов. Достаточ­ный для цитологического исследования материал получен у 41 больного. У 14 обна­ружены в пунктате элементы злокачественной опухоли.

Больных с подозрением на рак легкого было 32, с карциномой пищевода — 14. При бронхокарциноме клинико-рентгенологически метастазы в лимфоузлы средосте­ния обнаружены в 4 случаях. Пункция бифуркационных лимфоузлов выявила мета­стазы у 10 больных раком легкого и у 4 — раком пищевода. До пункции эти метаста­зы выявлены не были. Осложнений мы не встретили ни в одном случае.

Цитологическая картина неизмененных бифуркационных лимфоузлов имеет неко­торые особенности. Микроскопически обнаруживаются угольные включения в про­топлазме ретикулярных и плазматических клеток, а также экстрацеллюлярно. Ввиду того, что при пункции прокалывается слизистая трахеи, иногда в препаратах встре­чаются клетки мерцательного эпителия.

В 9 наших препаратах злокачественные элементы в пунктатах встречались в виде отдельных скоплений на фоне гиперплазии лимфоидных элементов. В 5 случаях все поля сплошь занимали раковые клетки. Цитологическая картина в 13 пунктатах би­фуркационных лимфоузлов соответствовала реактивному гиперпластическому про­цессу. Безусловное диагностическое значение имеет обнаружение злокачественных клеток. Отсутствие злокачественных элементов, естественно, не исключает метастазов, как, впрочем, и в других областях.

С 1961 г. мы приступили к изучению состояния бифуркационных лимфоузлов при раке желудка. На секционном материале в 2 случаях гистологически обнаружены ме­тастазы в бифуркационные лимфоузлы. Макроскопически эти лимфоузлы не были изменены. Наши, пока еще немногочисленные, наблюдения дают основание пред­полагать, что в некоторых случаях рака желудка пункционная биопсия бифуркацион­ных лимфоузлов может способствовать выявлению метастазов рака желудка в средостение.

На основании изложенного следует признать, что пункционная биопсия бифурка­ционных лимфоузлов имеет важное диагностическое значение и должна применяться при распознавании опухолей органов грудной клетки и их метастазов.