On the diagnosis and treatment of orbital complications of sinusitis

Abstract

It is necessary to use the current possibilities of the diagnosis, namely, the computer tomography and endoscopic methods of the surgical treatment in providing service to patients with orbital complications of sinusitis.

Full Text

Частота риногенных орбитальных осложнений варьирует от 0,5 до 6,2%. У взрослых осложнения такого рода возникают чаще всего при фронтоэтмоидитах, поли- и пансинуитах [4]. Соотношение структурных элементов околоносовых пазух и глазницы отличается большим разнообразием. Наличие в этой области костных образований сложной конфигурации делает обычные рентгено- и томограммы мало информативными. На современном этапе большую роль отводят компьютерной томографии (КТ), с помощью которой удается визуализировать медиальную стенку глазницы и околоносовые пазухи [2, 3, 8].

С 1983 по 1993 г. в ЛОР-отделении на стационарном лечении находились 12 мужчин с различными синусогенными заболеваниями орбиты, что составило 0,6% к числу всех больных с воспалительными заболеваниями носа и его околоносовых пазух, леченных в стационаре за это время. 5 больных были моложе 18 лет, возраст 2 — от 18 до 50, 5 — старше 50. Догоспитальное лечение получили 6 больных, не обращались за медицинской помощью — 6. В течение 3 суток с момента заболевания в отделение поступили 5 больных, остальные — в более поздние сроки. 4 человека в качестве причины заболевания указали на простуду, а 3 — на травму, 2 — были ранее прооперированы на околоносовых пазухах.

Виды орбитальных осложнений при различных видах синуитов

Формы синусита	Орбитальные осложнения						Тактика лечения
	Реактивный отек	периостит	Субпериостический абсцесс	Абсцесс века	Ретробульбарный абсцесс	флегмона орбиты	консервативная	хирургическая
Острый	2	1	2		1	1	3	4
Хронический гнойный	1			1				2
Хронический гнойный гиперпластический				1				1
Хронический полипозно-гнойный		1	1					2
Всего	3	2	3	2	1	1	3	9

Согласно данным риноскопии, у 6 больных был отек слизистой оболочки полости носа, у 3 — слизисто-гнойное и гнойное отделяемое в среднем носовом ходе; у одного больного носовые ходы были обтурированы полипами, у 2 — риноскопическая картина была без особенностей.

При рентгенографическом исследовании обнаружены односторонний пансинуит (у 5), односторонний фронтоэтмоидит (у 2), односторонний фронтоэтмоидит с затемнением основной пазухи (у 1), односторонний гайморо- этмоидит (у 1), тотальное затемнение всех околоносовых пазух (у 3). Лейкоцитоз и увеличенная СОЭ выявлены у 10 больных.

Изменения со стороны глаза и прилежащих тканей варьировали в зависимости от формы орбитального осложнения. Они были минимальными при реактивном отеке век и орбитальной клетчатки и остеопериостите. При этих формах орбитальных осложнений, выявленных у 7 больных, наблюдались гиперемия конъюнктивы, нередко хемоз и экзофтальм.

При более тяжелых формах -— субпериостальном абсцессе, флегмоне орбиты, ретробульбарном абсцессе — отмечено расширение вен сетчатки (у 3), застойные явления на глазном дне (у 2), ретробульбарный неврит с переходом в частичную атрофию зрительного нерва (у 1). В последнем случае имело место понижение зрения до 0,02 ед. без коррекции.

Анализ орбитальных осложнений с учетом операционных находок показал, что при острых синуитах наряду с контактным путем распространения инфекции имеет место, по-видимому, и сосудистый путь. При этом поражаются как передние, так и задние отделы орбиты. В таблице дан спектр всех возможных орбитальных осложнений острых синуитов. В то же время при хронических формах заболеваний патологические изменения локализуются преимущественно в передних отделах орбиты.

Больных с орбитальными осложнениями параназальных синуитов лечили совместно с окулистами. При гнойном воспалении в орбите и ухудшении зрения срочно одномоментно вскрывали все вовлеченные в патологический процесс околоносовые пазухи с ревизией орбиты с целью элиминации очага. Всем больным кроме массивного противовоспалительного дезинтоксикационного, дегидратационного лечения, а также витаминотерапии потребовались различного рода оперативные вмешательства. У 4 больных имело место обострение хронического гнойно-полипозного фронтита в сочетании с поражением передних решетчатых клеток. Всем им была проведена радикальная операция на лобной пазухе. Одному больному выполнена лобно-решетчатая трепанация по Муру, еще одному — двусторонняя фронтотомия (ревизия обеих лобных пазух) со вскрытием клеток решетчатого лабиринта. Одномоментную радикальную операцию лобной и верхнечелюстной пазух перенесли 2 человека с флегмоной орбиты и ретробульбарным абсцессом, при этом у одного вскрыты клетки решетчатого лабиринта, а у другого — основная пазуха. Операционные находки свидетельствуют о наличии костных дефектов стенок пазух — фистул (у 4). Во всех случаях имело место обострение хронического воспалительного процесса в околоносовых пазухах. 3 больным с реактивным отеком век и периоститом было проведено консервативное лечение.

В настоящее время в диагностике и лечении заболеваний околоносовых пазух широко используют эндоскопические методы. Теоретической посылкой функционального эндоскопического вмешательства околоносовых пазух, разработанной в 70-е годы В. Мессерклинге- ром, является признание риногенной природы большинства синуитов. Обычно исходной точкой для нарушения дренажа верхнечелюстных и лобных пазух служит узкая стенозированная область, находящаяся в передних отделах среднего носового хода, передней группе пазух решетчатой кости. Для планирования объема предстоящего эндоскопического вмешательства необходимо сочетание эндоскопических методов с КТ [6, 8]. В литературе имеются лишь отдельные публикации об эффективности эндоскопических вмешательств при орбитальных осложнениях синуита [5, 7].

В качестве примера приводим наблюдение из собственной практики.

X., 15 лет, поступил в ЛОР-отделение 15.08. 1994 г. по поводу головных болей в области лба, припухлости правого верхнего века, затрудненного носового дыхания. Из анамнеза установлено, что заболевание началось за 4 дня до поступления с подъема температуры до 39° С, сильной боли в области лба. Через сутки закрылся правый глаз.

При поступлении общее состояние средней тяжести, температура тела — 38°С. Асимметрия лица за счет припухлости правого верхнего века, болезненность при пальпации лобной пазухи справа. При риноскопическом исследовании слизистая носа гиперемировапная, отечная; в среднем носовом ходе справа в небольшом количестве слизисто-гнойный секрет. Остальные ЛОР-органы без патологии.

Анализ крови от 15.08.1994 г.: НЬ— 2,4 ммоль/л, эр.— 4,4 • 10¹²/л, л. — 11,2 • ІО⁹/л п. —3%, с. —62%, лимф.—27%,м.— 7%,эоз.— 1%; СОЭ — 27 мм/ч.

На рентгенограмме околоносовых пазух от 15.08.1994 г. отмечаются горизонтальный уровень жидкости в правой лобной пазухе, понижение пневматизации правой верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта. 15.08.1994 г. произведена пункция правой верхнечелюстной пазухи — содержимого не получено.

Осмотрен окулистом: правое глазное яблоко смещено книзу и кпереди, движение глаза сопровождается двоением. Конъюнктива глазного яблока гиперемирована. На глазном дне — легкая завуалированность границы диска зрительного нерва справа, вены умеренно расширены, извиты.

Клинический диагноз: правосторонний острый гемисинуит, осложненный реактивным отеком правой орбиты.

Назначена массивная противовоспалительная, антикоагулянтная терапия. 16.08.1994 г. произведена трепанопункция правой лобной пазухи, соустье частично блокировано, пазуху промывали под давлением, получен крошковатый гной. В послеоперационном периоде сохранялся птоз; температура тела достигала 38°С; отмечалась болезненность в области лобной пазухи справа, при ее промывании выделялось обильное гнойное содержимое.

18.08.1994 г. произведена КТ околоносовых пазух. В правой лобной и верхнечелюстной пазухах определялись уровень жидкости и затемнение передних решетчатых клеток. Задние решетчатые клетки пневматизированы, основная пазуха справа анатомически малых размеров, левая — обычных размеров, пневматизация не нарушена.

Осмотрен окулистом в динамике: сохраняются ограничение движения правого глаза, диплопия, завуалированность границы диска зрительного нерва, расширенность вен.

Заключение: реактивный отек тканей правой орбиты.

С учетом данных КТ, свидетельствующих о патологическом процессе в передних решетчатых клетках справа, затруднении оттока из правой лобной и верхнечелюстной пазух, явлений реактивного отека тканей правой орбиты, 18.08.1994 г. проведена эндоскопическая полисинусотомия справа. Под контролем эндоскопа вскрыты передние решетчатые клетки. Слизистая резко утолщена, отделяемое слизистогнойное. Идентифицировано лобно-носовое соустье, через которое поступает гной. Удалена патологически измененная слизистая из просвета лобно-носового канала. Естественное соустье правой верхнечелюстной пазухи при зондировании стенозировано. Произведено его расширение кпереди до 1,5 см.

В послеоперационном периоде продолжены массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, тщательная анемизация среднего носового хода, промывание верхнечелюстной и лобной пазух, УВЧ-терапия.

На 2-е сутки после операции птоз уменьшился, прекратились гнойные выделения из Лобной пазухи. На 5-е сутки после операции глазная щель стала намного шире, птоз незначителен; диск зрительного нерва правого глаза имеет отчетливые границы, вены слегка расширены.

Заключительный диагноз: правосторонний острый гнойный гемисинуит, осложненный периоститом, реактивным отеком верхнего века справа. Больной выписан на 22-е сутки от момента поступления.

Приведенное наблюдение представляет интерес в связи с определенными трудностями, возникшими в процессе диагностики гнойных и негнойных орбитальных риносинусогенных осложнений, и особенностями тактики оказания неотложной помощи. Применение современных методов диагностики (КТ) позволяет более четко дифференцировать эти патологические процессы. При оказании экстренной помощи больным с риносинусогенными орбитальными осложнениями необходимо пользоваться щадящими эндоскопическими методами хирургического лечения.