О диагностике и лечении орбитальных осложнений синуитов
- Авторы: Фирсов П.Д.1, Догалюк А.Ю.1, Сабиров А.И.1
-
Учреждения:
- Казанский медицинский университет
- Выпуск: Том 76, № 1 (1995)
- Страницы: 31-33
- Тип: Статьи
- Статья получена: 06.10.2021
- Статья одобрена: 06.10.2021
- Статья опубликована: 15.01.1995
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/82710
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj82710
- ID: 82710
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Частота риногенных орбитальных осложнений варьирует от 0,5 до 6,2%. У взрослых осложнения такого рода возникают чаще всего при фронтоэтмоидитах, поли- и пансинуитах [4]. Соотношение структурных элементов околоносовых пазух и глазницы отличается большим разнообразием. Наличие в этой области костных образований сложной конфигурации делает обычные рентгено- и томограммы мало информативными. На современном этапе большую роль отводят компьютерной томографии (КТ), с помощью которой удается визуализировать медиальную стенку глазницы и околоносовые пазухи.
Ключевые слова
Полный текст
Частота риногенных орбитальных осложнений варьирует от 0,5 до 6,2%. У взрослых осложнения такого рода возникают чаще всего при фронтоэтмоидитах, поли- и пансинуитах [4]. Соотношение структурных элементов околоносовых пазух и глазницы отличается большим разнообразием. Наличие в этой области костных образований сложной конфигурации делает обычные рентгено- и томограммы мало информативными. На современном этапе большую роль отводят компьютерной томографии (КТ), с помощью которой удается визуализировать медиальную стенку глазницы и околоносовые пазухи [2, 3, 8].
С 1983 по 1993 г. в ЛОР-отделении на стационарном лечении находились 12 мужчин с различными синусогенными заболеваниями орбиты, что составило 0,6% к числу всех больных с воспалительными заболеваниями носа и его околоносовых пазух, леченных в стационаре за это время. 5 больных были моложе 18 лет, возраст 2 — от 18 до 50, 5 — старше 50. Догоспитальное лечение получили 6 больных, не обращались за медицинской помощью — 6. В течение 3 суток с момента заболевания в отделение поступили 5 больных, остальные — в более поздние сроки. 4 человека в качестве причины заболевания указали на простуду, а 3 — на травму, 2 — были ранее прооперированы на околоносовых пазухах.
Виды орбитальных осложнений при различных видах синуитов
Формы синусита | Орбитальные осложнения | Тактика лечения | ||||||
| Реактивный отек | периостит | Субпериостический абсцесс | Абсцесс века | Ретробульбарный абсцесс | флегмона орбиты | консервативная | хирургическая |
Острый | 2 | 1 | 2 |
| 1 | 1 | 3 | 4 |
Хронический гнойный | 1 |
|
| 1 |
|
|
| 2 |
Хронический гнойный гиперпластический |
|
|
| 1 |
|
|
| 1 |
Хронический полипозно-гнойный |
| 1 | 1 |
|
|
|
| 2 |
Всего | 3 | 2 | 3 | 2 | 1 | 1 | 3 | 9 |
Согласно данным риноскопии, у 6 больных был отек слизистой оболочки полости носа, у 3 — слизисто-гнойное и гнойное отделяемое в среднем носовом ходе; у одного больного носовые ходы были обтурированы полипами, у 2 — риноскопическая картина была без особенностей.
При рентгенографическом исследовании обнаружены односторонний пансинуит (у 5), односторонний фронтоэтмоидит (у 2), односторонний фронтоэтмоидит с затемнением основной пазухи (у 1), односторонний гайморо- этмоидит (у 1), тотальное затемнение всех околоносовых пазух (у 3). Лейкоцитоз и увеличенная СОЭ выявлены у 10 больных.
Изменения со стороны глаза и прилежащих тканей варьировали в зависимости от формы орбитального осложнения. Они были минимальными при реактивном отеке век и орбитальной клетчатки и остеопериостите. При этих формах орбитальных осложнений, выявленных у 7 больных, наблюдались гиперемия конъюнктивы, нередко хемоз и экзофтальм.
При более тяжелых формах -— субпериостальном абсцессе, флегмоне орбиты, ретробульбарном абсцессе — отмечено расширение вен сетчатки (у 3), застойные явления на глазном дне (у 2), ретробульбарный неврит с переходом в частичную атрофию зрительного нерва (у 1). В последнем случае имело место понижение зрения до 0,02 ед. без коррекции.
Анализ орбитальных осложнений с учетом операционных находок показал, что при острых синуитах наряду с контактным путем распространения инфекции имеет место, по-видимому, и сосудистый путь. При этом поражаются как передние, так и задние отделы орбиты. В таблице дан спектр всех возможных орбитальных осложнений острых синуитов. В то же время при хронических формах заболеваний патологические изменения локализуются преимущественно в передних отделах орбиты.
Больных с орбитальными осложнениями параназальных синуитов лечили совместно с окулистами. При гнойном воспалении в орбите и ухудшении зрения срочно одномоментно вскрывали все вовлеченные в патологический процесс околоносовые пазухи с ревизией орбиты с целью элиминации очага. Всем больным кроме массивного противовоспалительного дезинтоксикационного, дегидратационного лечения, а также витаминотерапии потребовались различного рода оперативные вмешательства. У 4 больных имело место обострение хронического гнойно-полипозного фронтита в сочетании с поражением передних решетчатых клеток. Всем им была проведена радикальная операция на лобной пазухе. Одному больному выполнена лобно-решетчатая трепанация по Муру, еще одному — двусторонняя фронтотомия (ревизия обеих лобных пазух) со вскрытием клеток решетчатого лабиринта. Одномоментную радикальную операцию лобной и верхнечелюстной пазух перенесли 2 человека с флегмоной орбиты и ретробульбарным абсцессом, при этом у одного вскрыты клетки решетчатого лабиринта, а у другого — основная пазуха. Операционные находки свидетельствуют о наличии костных дефектов стенок пазух — фистул (у 4). Во всех случаях имело место обострение хронического воспалительного процесса в околоносовых пазухах. 3 больным с реактивным отеком век и периоститом было проведено консервативное лечение.
В настоящее время в диагностике и лечении заболеваний околоносовых пазух широко используют эндоскопические методы. Теоретической посылкой функционального эндоскопического вмешательства околоносовых пазух, разработанной в 70-е годы В. Мессерклинге- ром, является признание риногенной природы большинства синуитов. Обычно исходной точкой для нарушения дренажа верхнечелюстных и лобных пазух служит узкая стенозированная область, находящаяся в передних отделах среднего носового хода, передней группе пазух решетчатой кости. Для планирования объема предстоящего эндоскопического вмешательства необходимо сочетание эндоскопических методов с КТ [6, 8]. В литературе имеются лишь отдельные публикации об эффективности эндоскопических вмешательств при орбитальных осложнениях синуита [5, 7].
В качестве примера приводим наблюдение из собственной практики.
X., 15 лет, поступил в ЛОР-отделение 15.08. 1994 г. по поводу головных болей в области лба, припухлости правого верхнего века, затрудненного носового дыхания. Из анамнеза установлено, что заболевание началось за 4 дня до поступления с подъема температуры до 39° С, сильной боли в области лба. Через сутки закрылся правый глаз.
При поступлении общее состояние средней тяжести, температура тела — 38°С. Асимметрия лица за счет припухлости правого верхнего века, болезненность при пальпации лобной пазухи справа. При риноскопическом исследовании слизистая носа гиперемировапная, отечная; в среднем носовом ходе справа в небольшом количестве слизисто-гнойный секрет. Остальные ЛОР-органы без патологии.
Анализ крови от 15.08.1994 г.: НЬ— 2,4 ммоль/л, эр.— 4,4 • 1012/л, л. — 11,2 • ІО9/л п. —3%, с. —62%, лимф.—27%,м.— 7%,эоз.— 1%; СОЭ — 27 мм/ч.
На рентгенограмме околоносовых пазух от 15.08.1994 г. отмечаются горизонтальный уровень жидкости в правой лобной пазухе, понижение пневматизации правой верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта. 15.08.1994 г. произведена пункция правой верхнечелюстной пазухи — содержимого не получено.
Осмотрен окулистом: правое глазное яблоко смещено книзу и кпереди, движение глаза сопровождается двоением. Конъюнктива глазного яблока гиперемирована. На глазном дне — легкая завуалированность границы диска зрительного нерва справа, вены умеренно расширены, извиты.
Клинический диагноз: правосторонний острый гемисинуит, осложненный реактивным отеком правой орбиты.
Назначена массивная противовоспалительная, антикоагулянтная терапия. 16.08.1994 г. произведена трепанопункция правой лобной пазухи, соустье частично блокировано, пазуху промывали под давлением, получен крошковатый гной. В послеоперационном периоде сохранялся птоз; температура тела достигала 38°С; отмечалась болезненность в области лобной пазухи справа, при ее промывании выделялось обильное гнойное содержимое.
18.08.1994 г. произведена КТ околоносовых пазух. В правой лобной и верхнечелюстной пазухах определялись уровень жидкости и затемнение передних решетчатых клеток. Задние решетчатые клетки пневматизированы, основная пазуха справа анатомически малых размеров, левая — обычных размеров, пневматизация не нарушена.
Осмотрен окулистом в динамике: сохраняются ограничение движения правого глаза, диплопия, завуалированность границы диска зрительного нерва, расширенность вен.
Заключение: реактивный отек тканей правой орбиты.
С учетом данных КТ, свидетельствующих о патологическом процессе в передних решетчатых клетках справа, затруднении оттока из правой лобной и верхнечелюстной пазух, явлений реактивного отека тканей правой орбиты, 18.08.1994 г. проведена эндоскопическая полисинусотомия справа. Под контролем эндоскопа вскрыты передние решетчатые клетки. Слизистая резко утолщена, отделяемое слизистогнойное. Идентифицировано лобно-носовое соустье, через которое поступает гной. Удалена патологически измененная слизистая из просвета лобно-носового канала. Естественное соустье правой верхнечелюстной пазухи при зондировании стенозировано. Произведено его расширение кпереди до 1,5 см.
В послеоперационном периоде продолжены массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, тщательная анемизация среднего носового хода, промывание верхнечелюстной и лобной пазух, УВЧ-терапия.
На 2-е сутки после операции птоз уменьшился, прекратились гнойные выделения из Лобной пазухи. На 5-е сутки после операции глазная щель стала намного шире, птоз незначителен; диск зрительного нерва правого глаза имеет отчетливые границы, вены слегка расширены.
Заключительный диагноз: правосторонний острый гнойный гемисинуит, осложненный периоститом, реактивным отеком верхнего века справа. Больной выписан на 22-е сутки от момента поступления.
Приведенное наблюдение представляет интерес в связи с определенными трудностями, возникшими в процессе диагностики гнойных и негнойных орбитальных риносинусогенных осложнений, и особенностями тактики оказания неотложной помощи. Применение современных методов диагностики (КТ) позволяет более четко дифференцировать эти патологические процессы. При оказании экстренной помощи больным с риносинусогенными орбитальными осложнениями необходимо пользоваться щадящими эндоскопическими методами хирургического лечения.
Об авторах
П. Д. Фирсов
Казанский медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Кафедра оториноларингологии, Республиканская клиническая больница М3 РТ
Россия, КазаньА. Ю. Догалюк
Казанский медицинский университет
Email: info@eco-vector.com
Кафедра оториноларингологии, Республиканская клиническая больница М3 РТ
Россия, КазаньА. И. Сабиров
Казанский медицинский университет
Email: info@eco-vector.com
Кафедра оториноларингологии, Республиканская клиническая больница М3 РТ
Россия, КазаньСписок литературы
- Козлов В. С.//Российская ринология.— 1993.— Прил. 1.— С. 42 — 43.
- Кузнецов С. В., Накатис Я. А., Конеченкова Н. Е.//Вестн. оториноларингол.— 1987.— № 3.—С. 8—12.
- Плужников М. С., Лавренева Г. В. Воспалительные и аллергические заболевания носа и околоносовых пазух.— Киев, 1990.
- Сальникова Э. А., Селин В. И. Неотложная оториноларингология.— М., 1984.
- Amedee R. G., Mann W. I., Gilsbach I. B.Hkrch. Otolaryngol.— 1990.— Vol. 155.— P. 1103—1106.
- Kopp W., Stammberger H.. Jotter R.// Europ. J. Radiol.— 1988.—Vol. 8.—P. 153— 156.
- Stammberger H., Posawetr 1F.//Europ. Arch. Oto-Rhino-Laryryngol.— 1990.— Vol. 247.—P. 63—67.
- Zinkeich S. J., Kennedy P. W., Rosenbaum A. E. et aZ.//Radiology.— 1987.— Vol. 163.—P. 769—775.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)