Осложнённый деструктивный аппендицит: поиск оптимального метода лечения

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель. Анализ существующей практики хирургического лечения острого деструктивного аппендицита, ­осложнённого тифлитом и периаппендикулярным абсцессом.

Методы. Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 84 пациентов в возрасте от 18 до 79 лет с острым деструктивным аппендицитом, находившихся на лечении в отделении хирургии №2 Городской клинической больницы №7 г. Казани с 2016 по 2021 г. По методу завершения хирургического вмешательства были выделены две группы больных, сходных по возрасту, длительности заболевания и морфологическим изменениям в червеобразном отростке (аппендиксе). У 54 пациентов группы сравнения оперативное вмешательство завершали марлево-перчаточным дренированием ложа червеобразного отростка. У 30 пациентов основной группы культю червеобразного отростка с прилегающей кишечной стенкой закрывали пластиной тахокомба. После этого подключали вак-систему с использованием аппарата Vivano и расходных материалов фирмы Hartman (Германия). Оценка статистической значимости различий между показателями выполнена с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты. Проведённый анализ используемых методик операции показал, что в основной группе раневые послеоперационные осложнения встречались в 3 раза реже, чем в группе сравнения, и составили 23,3% (р=0,03), образование инфильтратов брюшной полости в основной группе произошло у 6,7% пациентов, что в 2 раза меньше, чем в группе сравнения (р=0,02). Сроки госпитализации в основной группе были в 1,8 раза меньше по отношению к группе сравнения (р=0,02).

Вывод. Использование лигатурного метода аппендэктомии в сочетании с пластическим закрытием культи червеобразного отростка тахокомбом и технологии локальной вакуум-ассистированной лапаростомии у больных с деструктивным аппендицитом, осложнённым периаппендикулярным абсцессом, способствует уменьшению раневых послеоперационных осложнений в 3 раза и позволяет сократить сроки госпитализации у данной группы больных в 1,8 раза.

Полный текст

Актуальность. Среди хирургических заболеваний, требующих неотложного оперативного лечения, острый аппендицит, безусловно, занимает лидирующее место. В России количество аппендэктомий за последние 17 лет сократилось в 1,8 раза. Это привело к уменьшению количества летальных исходов в 2 раза, однако показатель летальности не изменился (0,13%) и в значительной степени не отличается от такового в других странах, как и уровень заболеваемости [1].

Последние десятилетия были ознаменованы использованием в клинической практике разнообразных методов хирургического лечения острого осложнённого аппендицита — от мини-инвазивных (лапароскопическая аппендэктомия, дренирование аппендикулярных абсцессов под лучевым контролем) до открытых и достаточно травматичных (лапаростомии, многократные ревизии и санации брюшной полости при распространённом гнойном перитоните) [2, 3].

Техника аппендэктомии, её этапы и детали достаточно подробно изложены в соответствующих руководствах [2, 4, 5]. Однако общепринятый лигатурно-инвагинационный способ обработки культи червеобразного отростка (аппендикса) может быть неприемлем в условиях инфильтративно-деструктивных изменений в стенке слепой кишки и основания аппендикса, так как кисетный шов, наложенный на ригидные ткани, прорезывается при затягивании [6, 7]. Предложенные альтернативные варианты перитонизации культи аппендикса при выраженном тифлите варьируют в широких пределах — от простых инвагинирующих узловых швов, укреплённых подшиванием большого сальника, до клиновидного иссечения стенки купола слепой кишки с основанием червеобразного отростка с последующим ушиванием дефекта [8]. С целью профилактики несостоятельности швов культи червеобразного отростка в условиях выраженной инфильтрации купола слепой кишки предложен клеевой способ обработки культи [9].

Учитывая сложности перитонизации культи червеобразного отростка, рекомендуют использовать лигатурный метод аппендэктомии, как менее травматичный при выраженных инфильтративных изменениях купола слепой кишки [5]. Лигатурная аппендэктомия находит место и в проекте национальных клинических рекомендаций «Острый аппендицит у взрослых» (2020) [10].

Таким образом, проделав большой путь в поисках рациональных способов аппендэктомии при осложнённых формах острого аппендицита, проблема не нашла своего окончательного решения и продолжает оставаться актуальной на сегодняшний день.

Дренирование брюшной полости при остром аппендиците, осложнённом периаппендикулярным абсцессом, считали аксиомой в хирургии. Однако в последнее десятилетие отношение хирургов к установлению дренажей стало меняться. Причина видится в недостатках, присущих всем дренажам, — низкая эффективность вследствие выпадения фибрина на их стенках и быстрого отграничения от свободной брюшной полости.

Популярный среди хирургов сигарный дренаж Пенроуза, пропитываясь гнойным экссудатом, на 3-и сутки теряет свои дренажные свойства и превращается в пробку, которая препятствует оттоку. Не решила проблему адекватного дренирования и методика активной аспирации с помощью современных многоканальных дренажей. Процесс выпадения фибрина, как реакция организма на инородное тело, также отграничивает активно функционирующий дренаж от окружающих тканей [11, 12].

Вакуумную терапию на современном этапе считают инновационным методом лечения ран различной этиологии, ускоряющим течение раневого процесса. Этот метод позволяет комбинировать преимущества открытого и закрытого способов ведения ран [11–16].

Цель нашего исследования — анализ существующей практики хирургического лечения острого деструктивного аппендицита, осложнённого тифлитом и периаппендикулярным абсцессом.

Материал и методы исследования. Проведён анализ историй болезней пациентов, прооперированных в Городской клинической больнице №7 (ГАУЗ ГКБ №7) г. Казани с 2016 по 2021 г. по поводу острого аппендицита, осложнённого тифлитом и периаппендикулярным абсцессом.

Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 84 пациентов в возрасте от 18 до 79 лет с острым деструктивным аппендицитом, находившихся на лечении в отделении хирургии №2 ГАУЗ ГКБ №7 г. Казани. Ввиду выраженной инфильтрации купола слепой кишки во всех случаях производили открытую лигатурную аппендэктомию. По методу завершения хирургического вмешательства были выделены две группы больных.

У 54 пациентов (вошедших в группу сравнения) оперативное вмешательство завершали марлево-перчаточным дренированием ложа червеобразного отростка, поскольку была высокая вероятность несостоятельности культи аппендикса и существовала необходимость отграничения гнойного процесса от свободной брюшной полости. Дренаж Пенроуза выводили через операционную рану. Дополнительно дренировали малый таз через контрапертуру трубчатым дренажем.

Средний возраст в группе сравнения составил 43,0±16,0 года. Мужчин было 37 (68,5%), женщин — 17 (31,5%). Средний срок заболевания до поступления в стационар 2,1±0,5 дня.

У 30 пациентов (вошедших в основную группу) культю червеобразного отростка с прилегающей кишечной стенкой закрывали тахокомбом. После этого подключали вакуумную систему с использованием аппарата Vivano и расходных материалов фирмы Hartman [Германия; положительное решение о выдаче патента на изобретение №2020136618/14(067475)]. Средний возраст в основной группе составил 39,8±14,4 года. Мужчин было 16 (53,3%), женщин — 14 (46,7%). Средний срок заболевания до поступления в стационар составил 2,2±0,3 дня.

Распределение пациентов по возрасту и длительности заболевания представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и ­длительности заболевания

Показатель

Группа сравнения,

n=54

Основная группа,

n=30

p

Средний возраст, годы

43,0±16,0

39,8±14,4

0,16

Длительность заболевания, дни

2,1±0,5

2,2±0,3

0,49

 

Достоверных различий между группами по возрасту и срокам заболевания выявлено не было (см. табл. 1).

Операционный материал подвергали гистологическому исследованию. По данным из историй болезни, гистологическое исследование удалённых отростков показало, что в группе сравнения у 41 (76%) пациента был гангренозный аппендицит, у 13 (24%) — гангренозно-перфоративный; в основной группе у 22 (73%) пациентов был гангренозный аппендицит, у 8 (27%) — гангренозно-перфоративный. Распределение больных по характеру морфологических изменений в червеобразном отростке представлено в табл. 2.

 

Таблица 2. Распределение больных по характеру ­морфологических изменений в червеобразном отростке

Группа

Гангренозный аппендицит

Гангренозно-­перфоративный аппендицит

Всего

Сравнения

41

13

54

Основная

22

8

30

Всего

63

21

84

 

Различия в группах по морфологическим изменениям в червеобразном отростке не имели статистической значимости.

В нашей клинике применяли технические параметры вак-терапии, предложенные Ю.В. Аверьяновой и соавт. (2016), с небольшими изменениями: максимальное давление 120 мм рт.ст. (в среднем 80 мм рт.ст.) создавали в циклическом режиме — 5 мин работы, 2 мин перерыва [16]. Перевязки выполняли 1 раз в 5 дней под внутривенным обезболиванием. Средняя продолжительность вакуумной терапии составляла 7,5±1,1 сут.

Продолжительность и интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде оценивали с использование визуально-аналоговой шкалы боли [17].

Оценка статистической значимости различий между показателями выполнена путём подсчёта средних арифметических величин (М), стандартной ошибки (m) и диапазона изменений (min–max). Для статистической обработки данных применён параметрический t-критерий Стьюдента как метод оценки различия показателей. Вычисление данного критерия выполнено при помощи пакета программ MS Statistica 10.0 и Microsoft Exсel 5.0, версия для Windows.

Результаты и обсуждение. Появление грануляций и сокращение размера раны мы отметили, как и другие авторы, уже в первые 7 дней применения вакуумной терапии [16]. В группе сравнения появление грануляций и сокращение раны происходило в среднем на 3,2±1,1 дня позже. Осложнения фиксировали, как правило, на 4–5-е сутки после операции.

Проведённое сравнительное исследование используемых методик операции показало, что в основной группе раневые послеоперационные осложнения встречались в 3 раза реже и составили 23,3%, образование инфильтратов брюшной полости происходило в 2 раза реже, сроки госпитализации сократились в 1,8 раза. Разница была статистически достоверной. Частота и характер послеоперационных осложнений представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Частота и характер послеоперационных осложнений в сравниваемых группах

Вид осложнения

Основная группа (n=30)

Группа сравнения (n=54)

р

Нагноение послеоперационной раны

Инфильтраты брюшной полости

Спаечная кишечная непроходимость

Кишечные свищи

Эвентрация

7 (23,3%)

2 (6,7%)

—

—

—

38 (70,4%)

7 (13%)

3 (5,5%)

4 (7,4%)

2(3,7%)

0,03

0,02

—

—

—

Итого

9 (30%)

54 (100%)

0,04

 

Лечение пациентов группы сравнения сопровождалось в 4 случаях образованием в послеоперационном периоде внутренних неполных каловых свищей, открывающихся в рану, потребовавших длительного лечения (от 14 сут до 2,5 мес). В основной группе данного осложнения не было. Также в ней не зарегистрированы ранняя спаечная кишечная непроходимость и эвентрация.

В табл. 4 дана сравнительная характеристика реабилитации больных в раннем послеоперационном периоде в зависимости от метода лечения.

 

Таблица 4. Оценка течения послеоперационного периода в сравниваемых группах

Основные критерии

Сроки после операции, сут

р

Основная группа

Группа сравнения

Продолжительность болевого синдрома

2,8±0,6

4,9±0,7

0,04

Восстановление двигательной активности кишечника

2,3±0,5

3,6±0,4

0,03

Самостоятельный подъём больного с постели

1,5±0,4

6,2±0,5

0,01

Сроки госпитализации

8,6±1,8

15,3±2,1

0,02

 

Как видно из табл. 4, разработанный метод качественно изменил проблему ранней после­операционной реабилитации пациентов, что подтверждается клиническим примером.

Больной Ф. доставлен 10.02.2021 машиной скорой помощи в приёмно-диагностическое отделение ГАУЗ ГКБ №7 г. Казани с клинической картиной острого аппендицита через 2 сут от начала заболевания. Оперирован через 1 ч с момента поступления под общей анестезией.

Первоначально планировали выполнить лапароскопическую аппендэктомию. При лапароскопии в правой подвздошной ямке обнаружено до 40 мл мутного серозного экссудата. Купол слепой кишки прикрыт большим сальником с налётом фибрина, находится в плотном инфильтрате, из которого выделение червеобразного отростка сочли нецелесообразным. В данном случае присутствовал периаппендикулярный абсцесс II степени.

Косым разрезом в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. При выделении произошло вскрытие периаппендикулярного абсцесса. Выделилось 50 мл жидкого гноя, который аспирирован. В полости абсцесса находился гангренозно изменённый червеобразный отросток, в стенке которого было перфоративное отверстие диаметром 3 мм.

Сосуды брыжеечки лигированы и пересечены. На основание аппендикса наложена нерассасывающаяся лигатура. Произведена аппендэктомия. Выполнена аппликация пластиной тахокомба культи аппендикса с захватом прилегающей стенкой слепой кишки на 2 см. Контроль гемостаза. Через операционную рану установлена локальная вакуум-ассистированная лапаростома.

В первые 4 сут после операции по вакуумной системе аспирировалось от 30 до 40 мл серозно-гнойного экссудата. Пациент самостоятельно встал через 1 сут после операции и стал себя обслуживать. На фоне антибактериальной терапии температура тела нормализовалась на 3-и сутки, лабораторные анализы — на 4-е сутки. На этих сроках отпала необходимость введения обезболивающих препаратов. На 7-е сутки произведён контроль газового состава брюшной полости. Концентрация метана находилась в пределах допустимых значений.

Под премедикацией произведено удаление вакуумной системы, наложены вторичные швы через все слои операционной раны до подкожной жировой клетчатки. Кожа ушита редкими швами. На 8-е сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение хирурга.

Выводы

  1. Использование лигатурного метода аппендэктомии в сочетании с пластическим закрытием культи червеобразного отростка тахокомбом и технологии локальной вакуум-ассистированной лапаростомии у пациентов с деструктивным аппендицитом, осложнённым периаппендикулярным абсцессом, по сравнению с классическим марлево-перчаточным дренированием ложа червеобразного отростка позволяет в 3 раза уменьшить раневые послеоперационные осложнения (р=0,04).
  2. Использование технологии локальной вакуум-ассистированной лапаростомии позволяет сократить сроки госпитализации у пациентов с острым аппендицитом, осложнённым тифлитом и периаппендикулярным абсцессом, по сравнению с классическим марлево-перчаточным дренированием ложа червеобразного отростка в 1,8 раза (р=0,02).
  3. Лечебная эффективность метода вакуумной терапии у пациентов с острым аппендицитом, осложнённым тифлитом и периаппендикулярным абсцессом, позволяет рекомендовать её при осложнённых формах острого аппендицита.

 

Участие авторов. И.С.М. — руководитель работы; Т.А.М. и М.И.Ш. проводили исследования; Т.А.М. и В.А.Ф. отвечали за сбор и анализ результатов.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

×

Об авторах

Игорь Сергеевич Малков

Казанская государственная медицинская академия — филиал Российской медицинской академии последипломного образования

Email: vyacheslav_f@mail.ru
Россия, г. Казань, Россия

Турал Асад оглы Мамедов

Казанская государственная медицинская академия — филиал Российской медицинской академии последипломного образования

Email: vyacheslav_f@mail.ru
Россия, г. Казань, Россия

Мансур Исхакович Шакиров

Городская клиническая больница №7

Email: vyacheslav_f@mail.ru
Россия, г. Казань, Россия

Вячеслав Анатольевич Филиппов

Казанская государственная медицинская академия — филиал Российской медицинской академии последипломного образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: vyacheslav_f@mail.ru
Россия, г. Казань, Россия

Список литературы

  1. Ревишвили А.Ш., Фёдоров А.В., Сажин В.П., Оловянный В.Е. Состояние экстренной хирургической помощи в Российской Федерации. Хирургия. Ж. им. Н.И. Пирогова. 2019; (3): 88–97. doi: 10.17116/hirurgia201903188.
  2. Кригер А.Г., Фёдоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. М.: Медпрактика-М. 2002; 244 с.
  3. Ярцев П.А., Ермолов А.С., Пахомова Г.В., Гуляев А.А., Левитский В.Д. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита. Хирургия. Ж. им. Н.И. Пирогова. 2010; (4): 21–25.
  4. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л.: Медгиз. 1959; 290 с.
  5. Руководство по неотложной хирургии. Под ред. В.С. Савельева. М.: Триада-Х. 2005; 640 с.
  6. Коморовский Ю.Т. Перитонизация или экстраперитонизация «трудной» культи червеобразного отростка? Клин. хир. 1982; (4): 54–57.
  7. Саидханов А.С., Каримов Г.З. Аппендэктомия при распространении воспалительной инфильтрации тканей на купол слепой кишки. Хирургия. Ж. им. Н.И. Пирогова. 1989; (10): 117–120.
  8. Татти Я.Я., Ванюкова О.В. Перитонизация культи червеобразного отростка при воспалительной инфильтрации купола слепой кишки. Вестн. хир. 2001; 160 (3): 79–80.
  9. Гатауллин Н.Г., Плечев В.В., Нартайлаков М.А., Корнилаев П.Г. Шовно-клеевой способ обработки культи червеобразного отростка. Клин. хир. 1988; (4): 75–79.
  10. Острый аппендицит у взрослых. Клинические рекомендации. 2020; 42 с. http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/-ostryi-apendicit-u-vzroslyh-2020.html (дата обращения: 02.03.2021).
  11. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Хирургические аспекты лечения распространённого перитонита. Хирургия. Ж. им. Н.И. Пирогова. 2007; (2): 24–28.
  12. Оболенский В.Н., Ермолов А.А., Аронов Л.С., Родоман Г.В., Серов Р.А. Применение метода локального отрицательного давления в комплексном лечении острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей. Хирургия. Ж. им. Н.И. Пирогова. 2012; (12): 50–55.
  13. D’Hondt M., D’Haeninck A., Dedrye L., Penninckx F., Aerts R. Can vacuum-assisted closure and instillation therapy (VAC-Instill therapy) play a role in the treatment of the infected open abdomen? Techniques in coloproctol. 2011; 15 (1): 75–77. doi: 10.1007/s10151-010-0662-4.
  14. Barker D.E., Green J.M., Maxwell R.A., Smith P.W., Mejia V.A., Dart B.W., Burns R.P. Experience with vacuum-pack temporary abdominal wound closure in 258 trauma and general and vascular surgical patients. J. Am. Coll. Surg. 2007; 204 (5): 784–792. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2006.12.039.
  15. Vargo D. Negative pressure wound therapy in the prevention of wound infection in high risk abdominal wound closures. Am. J. Surg. 2012; 204 (6): 1021–1024. doi: 10.1016/j.amjsurg.2012.10.004.
  16. Аверьянова Ю.В., Макаров С.П., Степанов А.Э., Разумовский А.Ю., Васильев К.Г. Возможности вакуум-терапии при лечении осложнённых ран передней брюшной стенки и кишечных свищей у детей. Хирургия. Ж. им. Н.И. Пирогова. 2016; (2): 39–44. . doi: 10.17116/hirurgia2016239-44.
  17. Морозов А.М., Сергеев А.Н., Жуков С.В., Аскеров Э.М., Беляк М.А., Пахомов М.А., Морозова А.Д., Шишкин Н.В. О возможности использования шкал боли в условиях стационара. Соврем. пробл. науки и образования. 2020; (4): 147. doi: 10.17513/spno.29862.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор, 2021


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ЭЛ № ФС 77 - 75008 от 01.02.2019.