Morphometrical observation on the left atrium in human adults

Full Text

Актуальность. Информация о референсных (нормативных, условно-нормальных) размерах камер сердца необходима для точной дифференциальной диагностики сердечной патологии. Известно, что увеличение размеров левого предсердия (ЛП) ассоциировано с пороками клапанов, фибрилляцией предсердий, кардиомиопатиями [1–3].

В последние годы увеличилось количество публикаций, в которых представлены референсные значения параметров ЛП, полученные методами ультразвуковой и лучевой диагностики, при этом основное внимание уделяют габаритным размерам и объёмным характеристикам этой камеры [1–5]. Как показал выполненный нами информационный поиск в e-library, PubMed, Scopus и Web of Science, среди анатомических структур ЛП наибольшее количество публикаций посвящено левому ушку сердца, в то время как изучению собственно ЛП (его тела) уделяют меньшее ­внимание.

В последнее десятилетие опубликован ряд обзорных статей по анатомии ЛП [5–9]. В частности, в статье D. Dudkiewicz и соавт. (2021) представлены сведения о длине линии, соединяющей устья верхних лёгочных вен (roof line) [9], но детальная информация о референсных морфометрических параметрах ЛП и вариантах его формы в литературе отсутствует.

Между тем, количественные данные о размерах ЛП важны в рентгенэндоваскулярной кардиохирургии, будут востребованы специалистами интервенционной кардиологии и аритмологии при планировании радиочастотной абляции. Определение количественных границ диапазона изменчивости этих параметров, их соотношений с габаритными размерами тела ЛП конкретизирует и дополнит представление об условной норме в кардиоморфологии.

Цель исследования — на модели конечно-диастолической фазы предсердий определить габаритные размеры ЛП, их соотношения и взаимосвязи, характеризующие варианты нормального анатомического строения этой камеры сердца у взрослого человека.

Материал и методы исследования. Тип исследования — описательное, нерандомизированное. Исследование выполнено на 54 анатомических препаратах сердца взрослого человека на кафедре анатомии человека Уральского государственного медицинского университета в период с января по апрель 2021 г. Препараты сердца принадлежали умершим, тела которых не были востребованы для захоронения; возможность получения информированного согласия отсутствовала. При работе с секционным материалом учитывали требования статьи 5 ФЗ №8 «О погребении и похоронном деле» от 12.01.1996 (с изм. и доп. от 01.01.2017).

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №8 от 20 ноября 2020 г.).

Критерии включения материала в исследование:
1) смерть от причин, не связанных с болезнями сердца;
2) типичное левостороннее положение сердца;
3) внешне обычно сформированное сердце;
4) конкордантное соотношение камер сердца и присердечных сосудов;
5) масса сердца 250–400 г.

Критерии невключения:
1) возраст умерших младше 18 и старше 90 лет;
2) макроскопические признаки осложнений ишемической болезни сердца, деформирующих заболеваний предсердно-желудочковых клапанов, перенесённые операции на сердце;
3) вскрытие левого ушка сердца при подозрении на тромбоэмболию из него при криптогенном инсульте;
4) повреждение или деформация ЛП.

Морфометрию выполняли на влажных препаратах, на которых за счёт заполнения полости ЛП силиконом моделировали фазу диастолы ЛП. Для этого препараты после эвисцерации тщательно отмывали от сгустков, хранили в 1% растворе формалина до 5 сут. Затем препараты полностью отмывали от формалина, после чего левый желудочек и правое предсердие тампонировали ватой, полость ЛП через устье правой верхней лёгочной вены (ЛВ) заполняли жидким силиконом Super Mold 10 с отвердителем в соотношении 100:2. На время отвердевания силикона препараты подвешивали так, чтобы нижняя стенка ЛП была приподнята над плоскостью стола на 10–15°, что максимально близко к естественному положению сердца у человека, находящегося в ортоградном положении. После отвердевания силикона со стенок ЛП препарированием удаляли остатки тканей средостения.

Морфометрию выполняли электронным штангенциркулем ШЦЦ-1-250 0,01 (Челябинск, ЧИЗ; точность 0,03 мм). Длину сердца измеряли от верхушки сердца до устья верхней полой вены, ширину и переднезадний размер сердца — на уровне венечной борозды во взаимно перпендикулярных направлениях. Длину и ширину ЛП измеряли на нижней (диафрагмальной) стенке ЛП перпендикулярно друг другу. Длину ЛП измеряли от середины линии перехода задней стенки ЛП (его «крыши») в нижнюю стенку до середины левой половины венечной борозды. Ширину ЛП измеряли от наиболее латеральной точки ЛП параллельно венечной борозде до проекции межпредсердной перегородки в задней межпредсердной борозде (борозде Уотерстоуна). Сагиттальный размер ЛП измеряли как расстояние между наиболее удалёнными друг от друга точками нижней (диафрагмальной) стенки ЛП и стенки, обращённой в поперечную пазуху перикарда (рис. 1).

Рис. 1. Ориентиры для морфометрии левого предсердия. Вид со стороны диафрагмальной поверхности (рис. 1, А) и со стороны задней стенки левого предсердия. Левое предсердие заполнено силиконом, на рис. 1, Б миокард отпрепарирован. Д — длина; Ш — ширина; СР — сагиттальный размер левого предсердия. Знаками * и # отмечены участки устьев лёгочных вен, между которыми измеряли соответственно внутренние и наружные размеры задней стенки левого предсердия

Также измеряли расстояния между точками устья каждой ЛВ, наиболее близкими к центру задней стенки («крыши») ЛП (внутренние расстояния) и наиболее удалёнными от этой стенки (наружные расстояния). Наружный и внутренний периметры задней стенки ЛП находили путём суммирования соответствующих расстояний.

В программе Statistica 10.0 (StatSoft Inc, USA) оценивали характер распределения признаков с использованием W-критерия Шапиро–Уилка. Если распределение отличалось от нормального, результаты представляли только в виде медианы (Ме), 25-го и 75-го процентилей (p₂₅, p₇₅) и крайних значений. Если распределение описывалось нормальным законом, помимо вышеуказанных параметров, результаты представляли в виде среднего значения и его стандартного отклонения (M±SD). Вычисляли коэффициент вариации. Для дисперсионного анализа использовали H-критерий Краскела–Уоллиса, далее для попарного сравнения в зависимости от характера распределения применяли двусторонний t-тест или U-критерий Манна–Уитни. Для определения количества вариантов формы ЛП использовали многомерный кластерный анализ (метод k-средних). Для корреляционного анализа применяли критерий Спирмена (Rs). Различия считали значимыми при α=0,05.

Тезаурус статьи.
– ЛП — камера сердца, в которую артериальная кровь поступает по ЛВ и из которой далее поступает в левый желудочек. Состоит из тела ЛП, левого ушка сердца и преддверия митрального клапана.
– «Крыша» ЛП — задняя стенка ЛП, ограниченная условными линиями, которые можно провести через наиболее удалённые друг от друга участки устьев ЛВ в местах впадения этих вен в ЛП. У живого человека в сердце in situ «крыша» обращена не вверх, а назад, поэтому термин взят в кавычки.
– Тело ЛП — бóльшая часть ЛП, которая включает всю его полость, за исключением левого ушка сердца и преддверия митрального клапана.
– Преддверие митрального клапана — ­самая дистальная (по кровотоку) часть полости ЛП, отделена от его тела условной плоскостью, проходящей по самой нижней точке устья левого ушка сердца параллельно плоскости левого предсердно-желудочкового (митрального) отверстия.
– Устье левого ушка сердца — отверстие на границе передней и латеральной стенок тела ЛП, через которое кровь поступает в это ушко из тела ЛП и возвращается обратно. Устье отсутствует у правого ушка сердца и является одним из анатомических маркёров именно ЛП.

Результаты. Длина сердца варьировала от 99 до 153 мм (Ме=125 мм), ширина — от 70 до 145 мм (Ме=102 мм), переднезадний размер — от 46 до 79 мм (Ме=65 мм). Длина, ширина и сагиттальный размер тела ЛП во всей выборочной совокупности значимо (H=2; p=0,0001) различались между собой (рис. 2).

Рис. 2. Габаритные размеры тела левого предсердия сердца (ЛП). Данные представлены в виде медиан (точки в прямоугольниках), 25-го и 75-го процентилей (соответственно нижняя и верхняя границы прямоугольников) и крайних значений (отрезки)

На основании размеров ЛП и их соотношений препараты при помощи кластерного анализа методом k-средних были разделены на три группы. В первую (n₁=23) и во вторую (n₂=10) группы вошли сердца, у которых форма ЛП определялась как кубическая. В пределах каждой из этих групп габаритные размеры ЛП были практически равны между собой, при этом вторая группа значимо отличалась от первой бóльшими размерами ЛП. В третью группу (n₃=21) вошли сердца, у которых наибольшим размером ЛП была ширина, за счёт этого форма ЛП была близка к параллелепипеду (табл. 1, рис. 3).

Таблица 1. Морфометрические характеристики анатомических вариантов тела левого предсердия

Примечание: M±SD — среднее значение и его стандартное отклонение; Ме (p₂₅; p₇₅) — медиана (25-й и 75-й процентили), Vx — коэффициент вариации.

Рис. 3. Варианты формы и размеров левого предсердия: А — малый кубический; Б — большой кубический; В — в форме параллелепипеда. Левое предсердие заполнено застывшим силиконом. Вид со стороны диафрагмальной поверхности сердца

У 91% (49 из 54) препаратов сердца присутствовали четыре устья ЛВ. На 5 оставшихся препаратах левые ЛВ впадали в ЛП общим устьем. Статистические параметры наружного и внутреннего расстояний между устьями ЛВ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Расстояния между устьями лёгочных вен

Примечание: M±SD — среднее значение и его стандартное отклонение; Ме (p₂₅; p₇₅) — медиана (25-й и 75-й процентили); Vx — коэффициент вариации.

Наружное расстояние между правыми ЛВ было больше, чем между левыми ЛВ (t=2,68; p=0,008). Наружное расстояние между верхними ЛВ было значительно больше, чем то же расстояние между нижними ЛВ (t=2,68; p=0,008). Внутреннее расстояние между верхними ЛВ превышало внутреннее расстояние между нижними ЛВ (U=879; p=0,046).

Минимальное расстояние от левой верхней до правой нижней ЛВ составило 38 мм и варьировало от 25 до 57,7 мм, аналогичное расстояние от правой верхней до левой нижней ЛВ составляло 40 мм, варьировало от 21,9 до 71,7 мм. Различия значений длин диагоналей задней стенки ЛП находились на грани статистической значимости (U=850; p=0,055). Величина наружного периметра этой стенки составила 172,4 мм (107,1–226,5 мм) и значимо (U=15; p=0,0001) превышала величину внутреннего периметра, равную 84,7 мм (57,8–146,4 мм). При сравнении внутреннего и наружного периметров задней стенки ЛП в пределах трёх кластерных групп было выявлено, что вторая группа отличалась от двух других наибольшими значениями данных параметров (H=2; p <0,005).

Показатель ширины ЛП формировал корреляционные пары как с наружными расстояниями между верхними (Rs=0,62) и нижними (Rs=0,6) ЛВ, так и с внутренними расстояниями между верхними (Rs=0,47) и нижними (Rs=0,41) ЛВ. Также расстояния между верхними ЛВ зависели от длины ЛП (Rs=0,5). Значения сагиттального размера ЛП коррелировали с наружным расстоянием между гомолатеральными ЛВ слева (Rs=0,64) и справа (Rs=0,57), в меньшей степени эти расстояния зависели от ширины сердца и в наименьшей степени — от его длины.

Наружное и внутреннее расстояния между верхними ЛВ слабо зависели от ширины сердца. Зависимость аналогичных расстояний между нижними ЛВ от ширины сердца не обнаружена. Выявлены корреляционные связи между наружными расстояниями, измеренными между левыми и между правыми ЛВ (Rs=0,63), между верхними и между нижними ЛВ (Rs=0,58). Величина наружного периметра задней стенки ЛП зависела от длины (Rs=0,5), ширины (Rs=0,6) и сагиттального размера (Rs=0,6) ЛП. Значения внутреннего периметра формировали с габаритными размерами тела ЛП менее сильные корреляционные пары.

Обсуждение. Стенки ЛП в пространственной системе координат. В отношении анатомической терминологии сердца долгое время господствовал подход, основанный на рассмотрении сердца, изъятого из тела, в так называемой «валентиновой» позиции [10]. При такой ориентации желудочки находились снизу, предсердия сверху, а места впадения ЛВ в ЛП занимали самое верхнее положение. По этой причине вполне обоснованным казалось, что эта стенка ЛП может быть названа верхней или, как синоним, «крышей» ЛП [6].

Другой, клинически ориентированный, подход основан на рассмотрении сердца в теле человека, который прямо стоит на ногах (в ортоградном положении). При таком подходе устья ЛВ занимают самое заднее положение, передняя стенка ЛП обращена в поперечный синус перикарда, верхняя стенка находится вблизи лёгочного ствола [5]. Изучение сердца именно в такой системе координат позволит корректно соотнести между собой данные анатомических исследований, полученные на трупном материале и в прижизненных исследованиях с использованием разных методов [11, 12]. Таким образом, рассматривая сердце in situ в ортоградном положении тела, в ЛП можно выделить следующие стенки: переднюю, заднюю, верхнюю (околоушковую), перегородочную (правую, медиальную) и левую (латеральную), как это и было сделано при выполнении данной работы.

Какие отделы выделяют в ЛП? В кардио­морфологии нет единой точки зрения на то, как следует делить ЛП на отделы. Оба предсердия имеют «венозную часть», ушко и преддверие предсердно-желудочковых клапанов [7, 12]. Е.В. Чаплыгина и соавт. (2015) разделили ЛП на три отдела: «синус ЛВ, собственно предсердие и левое ушко» [6]. Г.Э. Фальковский (2014) выделил в полости ЛП «два отдела: верхний (задний) — область впадения ЛВ и устья левого ушка и нижний (передний) — надклапанный» и отметил, что чётких границ перехода одного отдела в другой нет [13, с. 132].

Эти участки полости различаются и в клиническом аспекте: знание особенностей околоушковой зоны важно для правильного клипирования устья и установки окклюдеров, тогда как анатомия мест впадения ЛВ имеет большое значение для выполнения радиочастотной абляции при локализации эктопических водителей ритма в миокардиальных «рукавах» ЛВ. Следовательно, эти участки ЛП целесообразно различать.

Whiteman и соавт. (2019) в обзорной статье, посвящённой анатомии ЛП, обозначили всё ЛП, за исключением ушка, как тело ЛП и отметили, что тело ЛП находится «между преддверием [митрального клапана] и лёгочными венозными компонентами» [5]. Такой подход к разделению полости ЛП использован в настоящей работе. Полагаем, что он наиболее оправдан с клинических, функциональных и онтогенетических позиций.

Форма ЛП. Принято считать, что ЛП имеет кубическую [5] или цилиндрическую [14] форму. Настоящим исследованием установлено существование двух вариантов формы ЛП. За счёт преобладания ширины тело ЛП в 38,9% случаев по форме напоминало параллелепипед, в остальных случаях — куб. Предсердия кубической формы, в свою очередь, статистически значимо различались по размерам, что позволило разделить эту группу на две подгруппы (см. рис. 3).

Наши данные о форме и размерах ЛП во многом согласуются с данными В.А. Козлова и соавт. (1996), как и мы, изучавших предсердия на слепках. Эти авторы установили, что форма слепков полостей предсердий в различные возрастные периоды различалась незначительно, более изменчивы были линейные размеры и объём полостей. Форма слепка полости ЛП в большинстве случаев напоминала эллипсоид вращения, реже могла быть аппроксимирована цилиндром или усечённым конусом, вершиной направленным в сторону левого желудочка. Проекция слепков полости ЛП в сагиттальной и фронтальной плоскостях могла быть приближена к овалу [4].

Считаем, что эллипсоидная и цилиндрическая формы, описанные авторами, а также овальная форма проекции слепков соответствуют третьей группе препаратов в нашем исследовании, включавшей ЛП в форме, близкой к параллелепипеду. По данным В.А. Козлова и соавт. (1996), соотношения ширины и длины ЛП в сагиттальной и фронтальной плоскостях различались незначительно и находились в интервале от 1,1 до 1,7 [4]. Более широкий ­диапазон вариации этих соотношений (0,76–1,68), установленный в настоящем исследовании, является количественным выражением большей изменчивости формы тела ЛП.

Соотношения размеров ЛП. Насколько нам известно, в настоящем исследовании впервые при изучении анатомических препаратов предпринята попытка определить варианты формы тела ЛП не субъективно, а на основании различий размеров и их соотношений. Установлено, что задняя стенка ЛП, ограниченная устьями ЛВ, при типичном количестве и положении этих устьев имела форму неравнобочной трапеции. Бóльшая боковая сторона трапеции была обращена к межпредсердной перегородке, широкое основание — вперёд и вверх, к лёгочному стволу и поперечной пазухе перикарда. Реже, при равенстве наружных размеров между ЛВ, эта стенка ЛП напоминала прямоугольник, вытянутый сверху вниз.

Сравнительный анализ собственных данных проблематичен ввиду фрагментарности сведений такого рода в литературе. В обзорных статьях [5, 8] приведены данные о толщине стенок, размерах левого ушка сердца, но нет данных о размерах тела ЛП. Длина одной из сторон «крыши» ЛП (roof line), соответствующей расстоянию между устьями верхних ЛВ, была равна 33,3±5,3 мм [9], что близко к нашим данным о внутреннем расстоянии между этими устьями (36,6±8,6 мм). Однако информация о других размерах этой стенки ЛП в работе [9] отсутствует.

Gupta и соавт. (2019) выполнили морфометрию расстояний между устьями ЛВ на 30 препаратах сердца людей 23–95 лет и установили, что расстояния между верхними (32,1±8,3 мм) и между нижними (35,4±5,4 мм) ЛВ были существенно больше, чем расстояния между правыми (9,1±3,0 мм) и между левыми (7,3±2,9 мм) ЛВ [15].

Данные этого исследования согласуются с данными настоящей работы в том, что расстояние между верхними ЛВ — наибольший из четырёх размеров, а расстояния между левыми ЛВ — наименьший. Впадение ЛВ в ЛП часто имеет форму воронки, и поэтому граница между ЛВ и стенкой ЛП бывает нечёткой [7], следовательно, расхождения результатов отчасти можно объяснить неточностью ориентиров при морфометрии.

Следует заметить, что в работе T. Gupta и соавт. (2019) данные получены при морфометрии препаратов, зафиксированных без контроля над сохранением формы ЛП. Кроме того, в статье [15] нет оценки значимости различий данных, что снижает их достоверность.

При анализе публикаций, содержащих результаты измерений ЛП, обратило на себя внимание отсутствие работ, в которых была бы дана комплексная характеристика размеров тела ЛП. Для оценки формы тела ЛП на основании его размеров необходимы значения, по меньшей мере, трёх параметров, измеренных во взаимно перпендикулярных направлениях. В работах, содержащих такие данные [6, 14], к  сожалению, отсутствует описание объектов и методики измерений, что затрудняет интерпретацию результатов.

По данным В.А. Козлова и соавт. (1996), у взрослого человека в разные возрастные периоды средняя длина ЛП варьировала от 36 до 49 мм, средние значения переднезаднего размера находились в диапазоне от 32 до 42 мм. Кроме того, измеряли ширину ЛП в двух плоскостях: сагиттальной (34–44 мм) и фронтальной (33–42 мм) [4]. В тех исследованиях, где измерения выполняли в фазу диастолы, ширина ЛП обычно варьировала от 30 до 42 мм [1, 4, 16, 17], что согласуется с нашими результатами, полученными на препаратах первой и третьей групп (см. табл. 1).

Как установлено в исследовании Д.А. Старчика (2016), на препаратах сердца женщин гиперстенического типа телосложения ширина ЛП достигала 52 мм [16]. Меньшие значения размеров ЛП, приводимые другими авторами, могли быть результатом того, что морфометрию выполняли без учёта степени наполнения ЛП [6, 14].

По данным Y. Cho и соавт. (2012), габаритные размеры ЛП были больше в группе пациентов с фибрилляцией предсердий, чем у людей с синусовым ритмом. В частности, у пациентов с аритмией поперечный и верхненижний размеры ЛП составили 64,1±9,3 и 63,8±7,9 мм соответственно и превышали аналогичные размеры у людей с синусовым ритмом (р=0,002) [3].

Г.Е. Гендлин и соавт. (2019), изучившие прижизненную анатомию ЛП у пациентов со стенозом клапана аорты и без него, установили, что диаметр ЛП при стенозе клапана аорты был равен 45,7 мм (40,8–49,1 мм), а в группе контроля 35,7 мм (33,2–42 мм), показали отсутствие зависимости диаметра ЛП от пола и возраста [1].

Л.П. Мартиросян и И.А. Баландина (2020) при трансторакальной эхокардиоскопии выполнили морфометрию ЛП 128 здоровым людям мезоморфного телосложения, определили верхненижний размер ЛП и, используя этот размер, по формуле Симпсона рассчитали объём ЛП. Авторы заключили, что значения указанных параметров у мужчин и женщин в пределах зрелого возраста одинаковы [2].

Известно, что размеры сердца и, в частности, ЛП ассоциированы с соматотипом. Так, Д.А. Старчик (2016) установил, что поперечный размер ЛП у женщин нормостенического телосложения в 1,18 раза больше (р <0,05), чем при астеническом телосложении, и в 1,10 раза меньше (р <0,05), чем при гиперстеническом телосложении. Также автором обнаружены значимые, ассоциированные с типом телосложения различия верхненижнего размера ЛП и сделан вывод о том, что морфология ЛП, как и ряда других структур сердца, конституционально детерминирована [16].

В настоящем исследовании для определения особенностей и отыскания закономерностей локальной конституции тела ЛП был выполнен корреляционный анализ. Наиболее сильные корреляционные связи были характерны для сонаправленных размеров тела ЛП и его задней стенки. Это можно считать частным проявлением общебиологического принципа координированного роста и развития структурно и топографически соподчинённых морфологических образований и можно использовать при оценке гармоничности развития органа.

Выводы

1. Значения морфометрических показателей, характеризующих габаритные размеры тела левого предсердия в конечно-диастолическую фазу сердечного цикла, различны, а их соотношения представлены тремя кластерными группами, определяющими варианты формы и размеров этой камеры сердца.
2. Форма тела левого предсердия условно может быть аппроксимирована кубом либо параллелепипедом, наибольшим размером которого будет ширина.
3. Предсердия кубической формы на основании статистически значимых различий размеров можно разделить на большие и малые.
4. Задняя стенка левого предсердия при типичном количестве и положении устьев лёгочных вен имеет форму прямоугольника либо неравнобочной трапеции, бóльшая сторона которой обращена к межпредсердной перегородке, широкое основание — вперёд и вверх.
5. Наиболее сильные корреляционные связи характерны для сонаправленных размеров тела левого предсердия и его задней стенки.

Участие авторов. А.А.Г. — разработка концепции и дизайна исследования, изготовление препаратов, выполнение измерений, анализ данных, написание текста статьи; М.Е.Н. — изготовление препаратов, выполнение измерений, анализ данных; А.А.Я. — руководство работой, разработка концепции и дизайна исследования, анализ данных, написание текста статьи.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

A A Gaponov

Email: ayakimov07@mail.ru
Russian Federation, Ekaterinburg, Russia

M E Noskova

Email: ayakimov07@mail.ru
Russian Federation, Ekaterinburg, Russia

A A Iakimov

Author for correspondence.
Email: ayakimov07@mail.ru
Russian Federation, Ekaterinburg, Russia; Ekaterinburg, Russia;

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Рис. 1. Ориентиры для морфометрии левого предсердия. Вид со стороны диафрагмальной поверхности (рис. 1, А) и со стороны задней стенки левого предсердия. Левое предсердие заполнено силиконом, на рис. 1, Б миокард отпрепарирован. Д — длина; Ш — ширина; СР — сагиттальный размер левого предсердия. Знаками * и # отмечены участки устьев лёгочных вен, между которыми измеряли соответственно внутренние и наружные размеры задней стенки левого предсердия

Download (39KB)

Indexing metadata

3. Рис. 2. Габаритные размеры тела левого предсердия сердца (ЛП). Данные представлены в виде медиан (точки в прямоугольниках), 25-го и 75-го процентилей (соответственно нижняя и верхняя границы прямоугольников) и крайних значений (отрезки)

Download (21KB)

Indexing metadata

4. Рис. 3. Варианты формы и размеров левого предсердия: А — малый кубический; Б — большой кубический; В — в форме параллелепипеда. Левое предсердие заполнено застывшим силиконом. Вид со стороны диафрагмальной поверхности сердца

Download (61KB)

Indexing metadata