HIV-infection in the child

Full Text

ВИЧ/СПИД-инфекция у детей является проблемой общества и с каждым годом все более обостряется. Первый ребенок, больной СПИДом, был выявлен в 1982 г. В настоящее время частота случаев детского СПИДа в США составляет 1,5—2%, в различных регионах Африки — 1—23%, в Западной Европе — около 2% от всех случаев, в России — примерно треть (до 1996 г.). Африке СПИД как причина летальных исходов занимает в ряду других заболеваний первое место. По мнению специалистов ВОЗ, к 2000 г. ВИЧ-инфекцией будет заражено около 10 млн. детей [ 1].

С 1987 г. — времени регистрации первого случая СПИДа, завезенного советским гражданином [ 2, 3], — в нашей стране выделяют несколько периодов развития ВИЧ-инфекции. С 1988 по 1990 г. происходит внезапное увеличение числа новых, местных случаев ВИЧ-инфекции (пик в 1989 г. — 268 случаев) в связи с внутрибольничным заражением детей в стационарах Юга России (Элиста, Ростов-на-Дону, Шахты, Волгоград, Ставрополь).

Период с 1991 по 1995 г. характеризовался увеличением общего числа зарегистрированных с ВИЧ-инфекцией, преимущественно за счет взрослых. В среде гомосексуалистов к 1995 г. число случаев ВИЧ-инфекции достигло 1062, а к ноябрю 1996 г. — 2081. Такой подъем заболеваемости был обусловлен главным образом распространением в ряде городов страны инфекции среди наркоманов вследствие внутривенного введения наркотических средств.

В последние десятилетия наблюдалось развитие пандемии ВИЧ-инфекции с охватом густонаселенных стран Юго-Восточной Азии, наличием множества механизмов передачи [ 3]. Все большую роль в мире начинает играть гетеросексуальный механизм передачи инфекции. Так, в США в 1982 г. число мужчин и женщин, больных СПИДом, соотносилось как 15:1, в 1995 г. — уже как 4:1 [ 4], а к 2000 г. это соотношение, как считают специалисты ВОЗ, будет равно 1:1. В связи с этим особую тревогу вызывает влияние ВИЧ-инфекции на систему "мать—дитя". Не только за рубежом, но и в России рождаются ВИЧ-инфицированные дети. На 1 июля 1995 г. в России было зарегистрировано 18 случаев перинатального инфицирования детей при отсутствии среди них внутрибольничных заражений. По официальным данным, на апрель 1996 г. в России зарегистрировано 277 детей с ВИЧ-инфекцией.

Примерно половину от числа всех умерших от СПИДа составляют дети. Широко распространена ВИЧ-инфекция среди женщин-наркоманок. В США СПИД находится на четвертом месте среди причин смерти женщин в возрасте от 15 до 45 лет [ 4]. Риск заражения ребенка от ВИЧ-инфицированной или больной женщины варьирует от 15 до 30%. Однако желание женщины иметь ребенка совершенно естественно, ибо возможно рождение неинфицированных детей. ВИЧ-инфекция у детей раннего возраста может передаваться вертикальным, горизонтальным путями, через кровь и ее препараты.

Течение ВИЧ-инфекции у детей имеет ряд особенностей, обусловленных возрастом, механизмом заражения и исходным состоянием иммунной системы. У детей раннего возраста, рожденных ВИЧ-инфицированными или больными женщинами, сложна диагностика интранатального заражения, и связано это с тем, что они могут родиться с материнскими антителами к ВИЧ. Клинические признаки болезни при этом проявляются в течение 1—2 лет с рождения и характеризуются прогрессирующим течением без четких переходов стадий и фаз, множеством оппортунистических инфекций, наблюдаемых у ослабленных детей.

Согласно рекомендациям ВОЗ [ 5], к индикаторным заболеваниям СПИДа у детей младше 13 лет следует отнести не менее двух указанных ниже заболеваниям, наблюдаемых в течение 2 лет, — септицемию, пневмонию, менингит, вызванный стафилококком, сальмонеллами и другими микроорганизмами.

Приводим историю болезни ребенка, инфицированного вирусом иммунодефицита, в возрасте 10 месяцев, у которого СПИД проявился прежде всего в виде генерализованной стафилококковой инфекции.

О. родился 16.08.1987 г. от четвертой беременности, протекавшей с угрозой выкидыша и кровотечением на сроке 16 нед. Роды вторые, срочные, масса тела при рождении — 3700 г, длина — 54 см, оценен по шкале Апгар на 8 баллов. Период новорожденности протекал без особенностей. На первом году жизни ребенок 5 раз перенес респираторную вирусную инфекцию, причем дважды тяжело, что потребовало лечения в стационаре. Проведен полный курс вакцинации АКДС и против полиомиелита, с ноября 1988 г. ребенок прививок не получал из-за категорического от них отказа его матери.

В конце июня — начале июля 1995. в возрасте 11 месяцев мальчик перенос тяжелую форму острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), протекавшей с явлениями стенозирующего ларингита I—II ст. Находился на лечении в реанимационном отделении областной детской больницы г. Ростова-на- Дону. Основному заболеванию сопутствовала аллергическая реакция (видимо, на какой-то из лекарственных препаратов) в виде пятнисто-папулезной экзантемы. С терапевтической целью ребенку была назначена инфузионная терапия, сделаны различные внутримышечные и внутривенные инъекции. Гемотрансфузий не проводилось, препаратов крови не получал. Исход данного заболевания был благоприятным: купированы респираторные проявления, исчезла сыпь на коже.

До февраля 1989 г. ребенок ничем не болел, но с 26.02.1989 г. по 30.03.1989 г. дважды перенес ОРВИ, в последнем случае с развитием левосторонней очаговой пневмонии и вновь в сочетании с аллергической сыпью. В обоих случаях его лечили в инфекционной больнице г. Набережные Челны. После выписки из стационара у ребенка сохранялись субфебрилитет, увеличенная СОЭ. Повторные рентгенограммы грудной клетки показали расширение тени сердца в поперечнике. С подозрением на кардит больного госпитализировали в больницу № 4. Специальное лабораторное исследование методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) с антигеном ВИЧ выявило положительную реакцию (повторно 5 и 16.06.1989 г.), специфичность которой была подтверждена иммуноблотингом: обнаружены антитела к антигенам вируса с молекулярной массой 17, 24, 55, 66, 120 и 160 кДа. В результате последующего анализа эпидемической ситуации в тех стационарах, где лечили ребенка, было установлено, что инфицирование вирусом иммунодефицита человека произошло в г. Ростове-на-Дону.

Для уточнения диагноза и полного иммунологического обследования ребенка перевели в клиническую инфекционную больницу № 2 г. Москвы. При вступлении состояние было расценено как среднетяжелое: на бледном фоне кожи — мелкая везикуло-папулезная сыпь, повышенная потливость, множественное увеличение различных групп лимфоузлов (генерализованная лимфаденопатия) — затылочных, заднешейных, тонзиллярных, подмышечных, паховых размером от 0,3 до 2 см в диаметре, плотно-эластической консистенции, безболезненных. Определена гепатоспленомегалия.

Рентгеновское обследование: двусторонняя интерстициальная пневмония.

Специальным лабораторным обследованием подтверждено иммунодефицитное состояние: уменьшение содержания Т-лимфоцитов хелперов до 0,561 (норма — от 0,7 до 1,9), резкое подавление их функциональной активности (по реакции бласттрансформации), гипериммуноглобулинемия G. Соотношение Т4/Т8 — 1,76 (показатель не изменен). В течение стационарного наблюдения у мальчика периодически возникала немотивированная дисфункция кишечника.

Ребенку был назначен месячный курс специфической терапии азидотимидином (АЗТ) в суточной дозе 0,1 г. Дополнительно он получал десенсибилизирующую, седативную, витаминотерапию, местное лечение кожных изменений. В результате терапевтических мероприятий состояние больного улучшилось: разрешились изменения со стороны легких, купированы кожные проявления, наметилась прибавка в массе тела, уменьшились явления лимфаденопатии и гепатоспленомегалии.

Обследование иммунного статуса показало прирост числа Т-хелперов с нормализацией реакции бласттрансформации, уменьшение содержания иммуноглобулинов G. Комплекс клиниколабораторных исследований позволил установить диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (фаза IIIа согласно классификации В.В. Покровского [1]; СПИД-ассоциированный комплекс); двусторонняя интерстициальная пневмония; фолликулиты на атопически измененном фоне; диаррейный синдром.

После выписки из стационара ребенок был под наблюдением в г. Набережные Челны, где дополнительно получил месячный курс АЗТ в той же дозе. Отмечалась стойкая стабилизация показателей иммунного статуса, который существенно не нарушился даже после перенесенной в сентябре-октябре 1989 г. правосторонней бронхопневмонии (повторная госпитализация в г. Москве).

В последующем до марта 1990 г. ребенок чувствовал себя относительно неплохо, хорошо прибавлял в массе тела, практически ничем не болел. Значительное ухудшение состояния здоровья произошло 01.03.1990 г.: повысилась температура, возникли катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей. В последующие дни на фоне нарастающих проявлений общей интоксикации появились признаки угнетения сознания (сомноленция, сопор). Ребенок был срочно госпитализирован в клиническую инфекционную больницу № 2 г. Москвы.

По результатам комплексного обследования поставлен следующий диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (фаза IIIа, генерализации оппортунистических инфекций); СПИД; стафилококковый сепсис, септицемия, септический (инфекционнотоксический) шок I-II ст. (Staph. aureus выделен из крови, мочи, кала, ликвора); дисбактериоз кишечника субкомпенсированный (дефицит нормальной флоры с преобладанием ассоциаций стафилококка и грибков рода Candida); анемия, тяжелая форма смешанной этиологии; ВИЧ-энцефалопатия; диффузная алопеция; дистрофия по типу гипотрофии II ст.; хронический активный гепатит (HBsAg отрицательный); кандидоз слизистой полости рта.

Иммунный статус на момент поступления характеризовался снижением содержания Т4-лимфоцитов и ростом Т8-супрессоров (Т4/Т8—0,36), подавлением реакции бласттрансформации, увеличением концентрации циркулирующих иммунных комплексов до 330 опт. ед. (норма — 200 опт. ед.), гипериммуноглобулинемией G. По результатам иммуноблотинга — полная сероконверсия на антигены ВИЧ. Клиническая картина соответствовала описанному диагнозу. Регистрировалась генерализованная лимфаденопатия.

Комплекс лечения включал АЗТ в суточной дозе (0,3 г), повторные трансфузии плазмы, эритроцитарной массы, антистафилококковый иммуноглобулин, антибиотики, препараты железа, витамины, препараты симптомам- ческой терапии. По настойчивой просьбе матери ребенок был выписан на амбулаторное лечение, где ему продолжили курс терапии АЗТ. В последующие полгода, несмотря на некоторую стабилизацию процесса и наметившуюся прибавку в массе тела, явления энцефалопатии продолжали нарастать: правосторонний гемипарез, отставание в психическом развитии.

К моменту обследования в сентябре 1990 г. ребенок в общей сложности получил 6-месячный курс АЗТ. Подтверждено формирование СПИДа, рекомендованы общестимулирующая терапия (витамины, лечебная физкультура), курс лечения ноотропными препаратами, уменьшение (в 2 раза по сравнению с ранее используемой) дозы АЗТ. Результаты иммуноблотинга показали снижение интенсивности реакции с антигенами внутренних структур вируса (17, 24, 31 кДа) при сохранений ее с комплексом белков оболочки (4L 120, 160 кДа). В течение последних месяцев 1990 г. и начала 1991 г. больной несколько раз перенес острые респираторные заболевания, и при обследовании в апреле 1991 г. из мокроты ребенка и матери была выделена Pneumocystis carinii. В крови больного ребенка выявлен HBsAg.

На конец апреля 1991 г. диагноз был следующим: ВИЧ-инфекция (стадия вторичных заболеваний), фаза IIIb; СПИД; пневмоцистная пневмония; энцефалопатия; рецидивирующий кандидоз слизистой полости рта; хронический активный гепатит (HBsAg-положительный); дисбактериоз кишечника; аллергический дерматит.

Помимо комплекса специфической и патогенетической терапии, которую ребенок традиционно получал в стационаре, назначен противогрибковый препарат низорал. Иммунологические анализы показали выраженную Т4-лимфоцитопению со снижением показателя Т4/Т8 до 0,1, гипериммуноглобулинемию G до 22,6 мкг/мл (норма — до 15,4 мкг/мл). В ходе повторных наблюдений амбулаторно и в стационарах Ленинграда и Набережных Челнов установлены генерализованный кандидоз желудочно-кишечного тракта и микоз стоп. При обследовании 28.04.1992 г выявлена резко положительная реакции связывания комплемента с токсоплазменным диагностикумом в разведении 1:20, по поводу которой ребенку был проведен курс специфической терапий метакельфином.

В результате комплексного обследования с 11.08.1992 по 12.11.1992 г. в инфекционной больнице г. Набережные Челны был поставлен окончательный диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия III; СПИД; пневмоцистоз легких; генерализованный кандидоз желудочно-кишечного тракта; энцефалопатия, хронический активный гепатит В (HBsAg- положительный); волосатая лейкоплакия слизистых; латентная форма токсоплазменной инфекции; кахексия; дисбактериоз кишечника.

В течение времени пребывания в стационаре состояние больного расценивалось как тяжелое. Тяжесть была обусловлена явлениями нарастающей анемии, тяжелой легочно-сердечной недостаточностью, выраженной потерей массы тела. Проводился комплекс активной патогенетической терапии, направленной на купирование указанных проявлений, в результате которой был I получен временный положительный эффект. Однако к началу ноября состояние ребенка вновь ухудшилось и 12.11.1992 г. на фоне бурно нараставшей легочной и сердечной недостаточности наступила смерть. По просьбе родителей секционного исследования не проводилось.

На примере данного клинического наблюдения можно проследить ряд особенностей развития приобретенной формы ВИЧ-инфекции у детей: быстрота и динамичность прогрессирования основного процесса с общей продолжительностью заболевания менее 5 лет (с момента появления первых симптомов до летального исхода), относительно короткие инкубация и бессимптомная фаза болезни, стертость последовательности развития отдельных фаз болезни с клинической манифестацией СПИДа уже на втором году наблюдения, довольно яркий “бактериальный компонент” оппортунистических заболеваний, наличие большого числа СПИД-ассоциированных инфекций.

В данном случае имело место традиционное доминирование в общем симптомокомплексе легочного поражения (пневмоцистной природы) с изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта.

About the authors

V. A. Anokhin

Kazan State Medical University; Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education; Infectious Diseases Hospital No. 1; Center for AIDS Prevention and Control

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan; Naberezhnye Chelny; Naberezhnye Chelny

D. K. Bashirova

Kazan State Medical University; Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education; Infectious Diseases Hospital No. 1; Center for AIDS Prevention and Control

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan; Naberezhnye Chelny; Naberezhnye Chelny

K. J. Islamov

Kazan State Medical University; Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education; Infectious Diseases Hospital No. 1; Center for AIDS Prevention and Control

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan; Naberezhnye Chelny; Naberezhnye Chelny

R. A. Sabirova

Kazan State Medical University; Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education; Infectious Diseases Hospital No. 1; Center for AIDS Prevention and Control

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan; Naberezhnye Chelny; Naberezhnye Chelny

G. Z. Akhmetshina

Kazan State Medical University; Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education; Infectious Diseases Hospital No. 1; Center for AIDS Prevention and Control

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan; Naberezhnye Chelny; Naberezhnye Chelny

M. V. Makarova

Kazan State Medical University; Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education; Infectious Diseases Hospital No. 1; Center for AIDS Prevention and Control

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan; Naberezhnye Chelny; Naberezhnye Chelny

References

Supplementary files